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1、骨质疏松症的防治 骨质疏松症的危害 二十一世纪是全球人口老化的世纪 全球骨质疏松人数2亿多 在常见多发病中居第6位骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命骨质疏松造成的巨大经济负担也构成了一个严重的社会问题 1MeltonLJJBoneMinRes7 1005 10 19922TheEuropeanProspectiveOsteoporosisStudy EPOS Group JBoneMinRes17 716 724 20023America sBoneHealth TheStateofOsteoporosisandLowBoneMassinOurNation Washington DC Nati
2、onalOsteoporosisFoundation1 12 2002 骨质疏松在妇女中的高发病率 世界范围内 一位妇女一生中患一次骨质疏松性骨折的风险是30 40 150岁及以上欧洲妇女每年椎体骨折的发生率为11 1000仅仅在美国 约有八百万妇女患有骨质疏松症 约有两千二百万妇女为低骨量 有患骨质疏松症的风险3 岁 LiNHetal ChinMedJ2002 115 5 773 5 中国骨质疏松症发病率极高 骨质骨质疏松发病率 骨质疏松诊断标准 腰椎骨密度 2 5 中国骨质疏松调查研究显示 中老年骨质疏松症发病率极高 女性发病率尤为显著 骨质疏松诊断标准 腰椎骨密度 2 5SD 中国骨质疏
3、松髋骨骨折发病率 LiNHetal ChinMedJ2002 115 5 773 5 AdaptedfromCauleyJAetal OsteoporosInt11 556 61 2000 对6459名55 81岁的绝经后妇女进行平均3 8年的跟踪试验 骨折后死亡危险增加骨折干预试验 FIT WHO 1993 NIH 2001 正常 重 骨量低下骨组织微结构破坏骨脆性增加易致骨折 骨强度下降骨折风险度增加骨强度骨密度和骨质量的完整性骨质量微结构 微损伤有机质 骨矿化 骨质疏松症的定义 骨的结构 有机基质 矿化及强度 骨结构和有机基质很重要 有机基质减少30 可以导致骨强度下降50 BMD反映的
4、是骨的矿化 并非骨强度 正常的蜂窝状小梁骨 骨质疏松的小梁骨 影响骨质疏松的因素 峰值骨量 骨丢失率 骨量 骨的结构 有机基质 骨的矿化 微小损伤 骨折危险 骨质量 骨强度 骨质量的重要性 改变结构显著提高骨强度 但材料量变化甚微 破骨细胞激活前后 成骨细胞 吸收深度 平均厚度 骨质疏松的发病机制 骨吸收增强导致大量骨陷窝形成 甚至骨小梁断裂 骨强度下降过度的骨重建破坏结构 影响胶原合成和基质矿化 影响骨的质和量 削弱骨强度 骨重建过程 骨重建的作用是保持骨的强度 破骨与成骨处于动态平衡中 骨质疏松的危险因素 一 遗传因素 80 种族 体形 维生素D受体基因缺陷 内分泌激素性激素缺乏活性维生素
5、D缺乏及抵抗生活方式 少活动 少见日光 低钙 低蛋白饮食 嗜烟 咖啡 饮酒 骨质疏松的危险因素 二 年龄和性别 20 39岁骨峰值最高 女性骨峰值比男性骨峰值低10 20 女性40岁 男性50岁以后开始骨丢失 女性终生丢失骨峰值量的30 50 男性20 30 用药情况 皮质激素 甲状腺素 抗癫痫药 制酸剂 利尿剂 骨质疏松的分类 原发性骨质疏松1型骨质疏松 绝经后骨质疏松 高转换率型2型骨质疏松 退化型骨质疏松 低转换率型继发性骨质疏松由于某些疾病或药物所引起 如 卵巢切除 甲亢 甲旁亢 糖尿病 慢性肝 肾疾病 类风湿 糖皮质激素过量 长期卧床 骨质疏松的病理过程 绝经后老年性雌激素缺乏肠系统
6、对1 25 OH 2D3肾1 羟化酶活性 的障碍 骨吸收 1 25 OH 2D3生成 血钙 肠道钙吸收 PTH 骨丢失血钙 肾1 25 OH 2D3生成 骨质疏松 肠道钙吸收 继发性甲状旁 腺机能亢进骨折 症状 体征 家族史 骨质疏松的诊断 1 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短骨折 生活质量下降 经济负担上升 髋部骨折一年内的死亡率在25 以上 在幸存者中50 以上的人功能受限 骨密度测定x线法单光子吸收法 双能X线吸收法 DXA 定量超声QCT法 骨质疏松的诊断 2 代谢的生化指标 反映骨形成的指标 BALP BGP 前胶原I型多肽 反映骨吸收的指标 TRACPHOP尿Ca 反映骨矿物质情况的指
7、标 25 羟维生素D3 1 25 双羟维生素D3甲状旁腺素 降钙素 总钙磷 尿钙 磷 骨质疏松的诊断 3 骨质疏松的诊断标准 1994年WHO 骨质疏松的分期骨矿密度正常在 1 0SD以内骨量减少介于 1 0 2 0SD骨质疏松症少于 2 5SD重度骨质疏松 2 5SD伴骨折 骨质疏松的预防 预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 遗传 生活习惯 合理膳食 摄取足够的钙和维生素D适量户外运动 增加维生素D的合成 促进钙吸收 增加肌力 增加骨骼负重 维持骨量 骨质疏松药物防治战略及目的 抗骨质吸收药物 维持骨量 促骨形成药物 减少骨折 增加骨量 增加骨强度 缓解疼痛 改善生活质量 根据1998年
8、美国骨质疏松基金会的推荐 骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性 指征包括 椎体骨折髋部骨折椎体外骨折妇女且BMDT评分 1 5SD 非外伤性或轻度外伤后 BMDT评分 2 0SD不存在危险因素者BMDT评分 1 5SD 1个危险因素者 骨质疏松药物治疗指征 近期有学者提出 65岁的妇女 BMDT评分 1 0SD也主张应用药物治疗 骨质疏松的治疗药物 抗骨吸收药物 雌激素SERMS降钙素二膦酸盐促骨形成药物 氟化物 生长激素 PTH片段等基础治疗药物 钙剂 维生素D及其衍生物 骨代谢及钙平衡的调节 人体内钙平衡主要受VitD 甲状旁腺素 PTH 及降钙素和雌激素的影响 维生素D 骨 重塑 塑
9、型 Ca2 代谢 摄取 骨吸收 骨形成 骨丢失 PTH氟化物制剂 Ca2 剂 食物 降钙素雌激素SERMS双膦酸盐 防治骨质疏松药物作用机制 基础治疗药物 钙剂维生素D及其衍生物 WHO 钙是预防骨质疏松的基本措施 不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 NIH 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素NIHconsensusConferenceMarch27 29 2000JAMA2001 285 6 785 795FDA 作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用OsteoporosisInt 1998 8 Suppl 431加拿大 适当的钙和维生
10、素D摄入和补充是预防骨质疏松的基本措施 治疗辅助用药 不能作为单独治疗的药物2002Clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisoncanada 钙剂作为骨松预防的基本措施治疗辅助用药 钙剂 钙是人体含量最多的元素之一 是骨基质的主要成分 终身足够的钙摄入对预防原发性OP有一定作用 大量研究资料表明 中国人普遍存在钙摄入不足 低钙是OP的重要原因之一 在OP治疗中补钙的目的是补充骨钙量 抑制甲旁亢 改善骨吸收和骨形成的平衡 钙对骨质疏松的治疗作用 研究表明补充钙剂是治疗原发性骨质疏松症的不可缺少的基础治
11、疗 采用雌激素治疗骨质疏松 若补充足够的钙 雌激素用量可减半 采用降钙素 二磷酸盐 氟制剂等治疗 均要补充元素钙 方可得事半功倍之效 钙剂加上适量的运动 及一定剂量的活性VitD能有效的防治骨质疏松 钙吸收 钙在酸性环境下较易溶解 钙吸收主要在小肠上部 12指肠钙吸收率最高 空肠部位的总吸收量最多 肠钙吸收有主动转运和被动扩散二种方式 主动转运是调节钙吸收的主要方式 在一般饮食 肠钙浓度较低时 此方式占主导 若饮食中钙含量高 如摄入钙补充剂 肠钙浓度较高 主动转运饱和 此时以被动扩散方式为主 影响钙吸收的主要因素 生理状态生长 妊娠 哺乳 钙缺乏等增加钙吸收 老年 绝经等减少钙吸收 适量Vit
12、D 乳糖酶 某些氨基酸增加钙吸收 VitD缺乏 植物草酸 纤维 脂肪 酒精 高碱性等减少钙吸收 钙的排泄 粪 70 80 的食物钙未被吸收并由粪中排出 尿 正常善食钙从尿中排出约为摄入量的20 汗 每天从汗中排出约15mg钙 高温作业 汗中排钙可达1g 日 妊娠妇女约30g钙由母体转给胎儿 哺乳时 250g 日由乳汁排出 钙日推荐量 RDA RecommendedDietaryAllowance 钙的日推荐供结量 mg 中国1988美国1989美国1994年龄 岁 Ca mg Ca mg Ca mg 11 12100012001200 150013 15120012001200 150016
13、17100012001200 150018 2480012001200 150025 44800800100045 608008001000 150060以上8008001500 我国居民每日膳食中钙摄入量与推荐量的比较 婴儿 1 6月 婴儿 6 12月 儿童 1 10岁 青少年 13 18岁 成人 25 50岁 更年期 50岁 怀孕与哺乳妇女 钙 毫克 根据中国营养学会调查 322 78 400 322 278 600 800 1200 800 1000 1200 322 478 518 682 300 400 400 500 300 400 600 700 628 699 501 572
14、钙剂的选择方法 元素钙量体内溶解度酸碱度载体或促进剂安全价格 常用钙剂钙元素含量分类名称元素钙含量无碳酸钙40 机氯化物27 钙磷酸氢钙23 有拘橼酸钙21 机乳酸钙13 钙葡萄糖酸钙9 补钙剂量 饮食摄入低于600mg 日考虑补钙 一般以500mg 日元素钙对中国成人较适宜 更年期 绝经前 1000mg 天绝经后 服雌激素者 1000mg 天不服雌激素者 1500mg 天 对中重度骨质疏松患者补钙量应接近中国营养学会日推荐量1000mg 1500mg 日 我国居民每日膳食中钙摄入量与推荐量的比较 婴儿 1 6月 婴儿 6 12月 儿童 1 10岁 青少年 13 18岁 成人 25 50岁 更
15、年期 50岁 怀孕与哺乳妇女 钙 毫克 根据中国营养学会调查 322 78 400 322 278 600 800 1200 800 1000 1200 322 478 518 682 300 400 400 500 300 400 600 700 628 699 501 572 钙盐的吸收率研究 钙以各种形式的钙盐存在 碳酸钙是最易被吸收的形式 27 39 32 30 31 AdaptedfromSheikh 钙在日常食物中的含量 每1000克 每1000毫升 mg 常用钙剂简介 碳酸钙 作为制酸剂收载于美英等国药典 1989年收载于中国药典 近年研究发现水溶性很小的碳酸钙在体内仍有一定吸收
16、率 故将补钙作为第一适应症载入中国药典1995年版 含钙量高 副作用小 价廉 吸收与牛奶及其他乳制品相当 在美国作为补钙剂得到广泛应用 钙尔奇D乐力迪巧纳米钙劲得钙凯思力 活性钙 将生物钙用高温煅烧 电解而生成的钙混合物 氧化钙 氢氧化钙 和少量碳酸钙 其饱和水溶液均为强碱性 对胃肠刺激大 必须与食物同服 并且生物源性产品未检测砷 铅等毒性物质 难以保证质量 活性钙活力钙钙天力益钙灵 乳酸钙 葡萄糖酸钙 氯化钙 为我国传统的补钙剂 其优点是水溶性好 但含钙量低 乳酸钙吸收率32 钙含量13 葡萄糖酸钙吸收率27 钙含量9 因其含钙量低 一般用量大 磷酸氢钙 日本常用补钙品种 含钙量中等 由于制剂含磷 甲状旁腺功能减退患者和慢性肾衰病人不能服用 血鳞增高会加重症状 枸橼酸钙 美国药典收载 水溶性好 生物利用度较碳酸钙高 吸收不依赖胃酸 元素钙含量是否足够高部份市售钙剂的元素钙含量 碳酸钙 补钙方式及注意事项 一 分次服吸收率高 最好睡前加服一次 胃酸分泌正常者 有机钙和无机钙的吸收相同 宜在两餐之间服用 胃酸缺乏者和70岁以上老人 对无机钙不吸收 宜用有机钙 不宜空腹 应与食物同服 碱性
