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1、慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 临汾市二院 讲授提纲 基本概念病因 发病机制病理改变 并发症治疗原则预防 临床表现实验室检查诊断与严重程度分级 一 基本概念 定义 是一种气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 包括 慢性支气管炎 肺气肿 晚期支气管哮喘 当三者出现不可逆的气流受限时 则诊断COPD 如只有慢性支气管炎或 和 肺气肿而没有气流受限时 则视为COPD的高危期 注意 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限 故不属于COPD 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎 有气流受限 但不属于COPDC
2、OPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病 1992年我国北部和中部地区调查 COPD患病率占15岁以上人数3 WHO资料显示 COPD死亡率居所有死因的第4位 患病率和病死率均高 严重危害人民的身体健康 COPD是可以预防和治疗的疾病 慢性支气管炎 慢支 指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或更长 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁及细支气管的破坏而无明显的纤维化 十五 期间对我国7个地区40岁以上的人群抽样调查 2 0245例 北京 天津 上海 广东 辽宁 重庆 陕西 患病率存在性别 年龄 城乡
3、和地区差异 COPD总患病率为8 2 北京9 11 男性高于女性 12 4 和5 1 农村患病率高于城市 8 8 和7 8 吸烟者的患病率高于不吸烟者 13 2 和5 2 二 病因和发病机制 1 吸烟 为重要的发病因素 1 损害气道上皮纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低 2 支气管腺体肥大粘液分泌增多 气道净化能力下降 3 支气管粘膜充血水肿粘液聚积 容易继发感染 4 副交感神经功能亢进引起支气管平滑肌收缩 气流受限 5 氧自由基产生增多破坏肺弹力纤维 引起肺气肿 2 职业性粉尘和化学物质 烟雾 过敏原 工业废气及室内空气污染等 3 空气污染 二氧化硫 二氧化氮 氯气 4 感染 是COPD发生
4、发展的重要因素之一 是急性加重期的重要病因 1 病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 2 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌多见 3 支原体 5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤及破坏作用 其中 1 抗胰蛋白酶 1 AT 活性最强 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足 可导致组织结构破坏 产生肺气肿 6 其他 如机体内在因素自主神经功能失调 营养 气温变化参与COPD发生 发展 三 病理改变 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变慢支炎 支气管粘膜上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 部分脱落 基底膜变厚 坏死 炎症细胞浸润 以浆细胞和淋
5、巴细胞为主 急性发作期可见大量中性粒细胞 肺气肿 肺过度膨胀 弹性减退 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大泡 四 临床表现 1 症状 起病缓慢 病程较长 1 慢性咳嗽 晨起时明显 可终身不愈 2 咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰 清晨排痰较多 急性发作期时 痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现 进行性加重 甚至在日常活动或休息时也感到气短 是COPD标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因 4 喘息和胸闷 部分患者特别是重症或急性加重时可出现喘息 不是COPD的特异性症状 胸部紧闷感通常于劳力后发生 与呼吸费力 肋间肌等容性收缩有关 5 其他 晚期患者 体重下降 食欲减
6、退 病史特征 COPD患病过程应有以下特征 1 吸烟史 多有长期较大量吸烟史 2 职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘 烟雾 有害颗粒或有害气体接触史 3 家族史 COPD有家族聚集倾向 4 发病年龄及好发季节 多于中年以后发病 症状好发于秋冬寒冷季节 常有反复呼吸道感染及急性加重史 随病情进展 急性加重愈渐频繁 5 慢性肺原性心脏病史 COPD后期出现低氧血症和 或 高碳酸血症 可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭 2 体征 早期可无异常体征 逐渐发展出现肺气肿体征1 视诊及触诊 桶状胸 呼吸动度变浅 频率增快 触觉语颤减弱 2 叩诊 双肺过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移 3 听诊
7、 呼吸音减弱 呼气延长 部分可闻及干性罗音和 或 湿性罗音 COPD病程分期 急性加重期 咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 伴发热等症状稳定期 咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 并发症 呼吸衰竭 常在急性加重时发生 其症状明显加重 发生低氧血症和 或 高碳酸血症 可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 自发性气胸 突然加重的呼吸困难 并伴有明显的紫钳 患侧肺部叩诊为鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 X线检查可以确诊 慢性肺源性心脏病 由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛 血管重塑 导致肺动脉高压 右心室肥厚扩大 最终发生右心功能不全 1 血常规有感染时 白细胞增高 核左移2
8、 血气分析判断低氧 高碳酸血症 酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型3 痰检痰培养可检出致病菌 常见的病原菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌 五 辅助检查 早期可无异常 肺纹理增粗 紊乱 肺气肿征象 主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病 胸部CT 主要用于鉴别诊断 不为COPD常规检查 4 胸部X线检查 5 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 对COPD诊断 严重程度评价 疾病的进展 预后及治疗反应等有重要意义 1 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 FEV1 预计值 是评估COPD严
9、重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定为不能完全可逆的气流受限 2 肺总量 TLC 增高 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 减低 残气量 肺总量比值 RV TLC 增高 3 一氧化碳弥散量 DLCO 及DLCO与肺泡通气量 VA 比值降低 可供诊断参考 六 诊断及鉴别诊断 一 诊断1 吸烟等高危因素2 临床症状 咳 痰 喘 气短 体征3 肺功能检查 不完全可逆性的气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准 吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定不完全可逆的气流受限 少
10、数患者无临床症状 但FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 在除外其他疾病时 也可诊断COPD I级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 II级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 二 COPD严重程度分级 III级 重度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 IV级 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值 伴有呼衰 二 COPD严重程度分级 三 鉴别诊断 1 支气管哮喘 1 多在儿童或青少年期发病 2 以发作性
11、喘息为特征 发作时两肺满布哮鸣音 缓解后消失 3 常有家庭史或个人过敏史 4 肺功能检查 气流受限为可逆性 支气管舒张试验阳性 2 支气管扩张 反复发作咳嗽 咳大量脓痰 常有咯血 肺部固定罗音 高分辨CT可见支气管扩张改变 3 肺癌 1 有咳嗽咳痰 痰中带血症状 2 胸部X线或CT可发现占位性病变 3 细胞学检查及纤支镜有助诊断 七 治疗 一 稳定期治疗1 去除危险因素 戒烟 脱离污染环境等 2 支气管舒张药 2 肾上腺受体激动剂 如沙丁胺醇气雾剂 抗胆碱药 茶碱 缓释片 等 3 家庭氧疗 LTOT 指征 a PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 b PaO255 60m
12、mHg 或SaO290 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的原因是细菌或病毒感染 2 根据病情决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张剂 2肾上腺素受体激动剂 a 沙丁胺醇气雾剂 100 200ug 次 雾化吸入 疗效持续4 5h 哮喘严重 可加大雾化吸入 b 特布他林气雾剂 茶碱类 抗胆碱药 异丙托溴铵气雾剂 40 80ug 次 持续6 8h 每天3 4次 二 急性加重期治疗 4 控制性吸氧 鼻导管或面罩给氧氧浓度为28 30 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 5 抗生素的使用 当呼吸困难加重 咳嗽伴痰量增加 有脓性痰时 根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用 内酰胺类 内酰胺酶
13、抑制剂 头孢菌素 大环内酯类或喹诺酮类轻症 阿莫西林 克拉维酸 头孢唑肟 头孢呋辛 或喹诺酮类较重 头孢曲松根据病情和预计病原菌给予抗生素 6 吸入糖皮质激素COPD加重期患者宜在应用支气管舒张剂基础上加用糖皮质激素加快病情缓解和肺功能恢复泼尼松龙30 40mg d或静脉用甲泼尼龙 连续5 7天对稳定期患者不能阻止FEV1的下降用于有症状且治疗后肺功能有改善者FEV1 50 预计值的患者及反复加重进行6周 3个月的吸入治疗 根据疗效确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服激素治疗 7 祛痰药盐酸氨溴索 30mg 每日3次 或羧甲司坦0 5g 每日3次 预防主要是避免高危因素 急性加重的诱发因素 增强免疫力戒烟是预防COPD的重要措施控制环境污染 减少有害气体或有害颗粒的吸入 可减轻气道和肺的异常炎症反应积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染 可能有助于减少以后COPD的发生流感疫苗 肺炎链球菌疫苗可防止COPD患者反复感染加强体育锻炼 增强体质 提高机体免疫力 帮助改善机体状况有高危因素的人群 进行肺功能监测 尽可能早期发现COPD并及时予以干预
