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1、猝心痛 广东省中医院急症教研室丁邦晗 病例1 赵某某 男 62岁主诉 反复胸闷痛5年 再发3小时 既往史 有陈旧性心梗 高血压病史 症见 胸闷 胸痛再发 行走快时气促 时有头晕 精神倦怠 疲乏无力 舌淡暗隐青 苔腻 脉弦滑 查体 血压175 95mmHg 心界不大 心率88次 分 律齐 各瓣膜听诊区无明显杂音 病例2 李某 女性 70岁主诉 反复胸闷痛3年 加重1小时现病史 3年前开始反复心前区闷痛 每次发作持续约3min 自服救心丹后可缓解 1小时前饱餐后胸骨后疼痛 压榨样 憋闷感 汗出 气短 既往史 15年前体检发现高血压 最高210 110mmHg舌脉 舌淡暗 舌边瘀斑 苔白腻 脉细 查
2、体 体检 T 37 P 82bpm R 22bpm BP 160 100mmHg 烦躁 心浊音界向左下扩大 心率82次 分 心尖区可闻及2 6级收缩期杂音 急诊心电图 ST段在V1 V5导联抬高0 3 0 5mV aVF导联ST段下移0 2mV 请大家思考以上两则病例 中医诊断是什么 西医诊断是什么 如何急救处理 你遇到这种病人 该如何处理呢 工欲善其事 必先利其器 定义 发作突然 以胸骨后或左胸前区发作性憋闷 压迫性钝痛 向左肩背或左前臂内侧放射为特点的心系急症 疼痛可剧烈 伴汗出 焦虑 猝心痛是由于正气亏虚 痰 瘀 寒等邪乘虚致病 可单因为病 亦可多因综合致病 或寒凝气滞 或气滞血瘀 或痰
3、瘀交阻导致心脉痹阻 心失煦濡 病因病机 寒邪内侵 饮食劳倦 情志失调 年迈体虚 阻遏阳气血行瘀滞 损伤脾胃痰湿内生 七情过激脏腑失调 精血渐衰阴阳失调 心脉痹阻 气滞 寒凝 血瘀 痰浊 心失煦濡 心阴阳气 猝心痛 猝心痛病机病位 病机 阳微阴弦 即本虚标实 虚实夹杂本虚 心之气血阴阳的亏虚标实 气滞 寒凝 痰浊 血瘀病位 心 关乎五脏 猝心痛分类 1 厥心痛 厥心痛的诊断要点 1 厥心痛 证候诊断要点 1 厥心痛 1 实证阴寒 胸痛遇寒加重 面白 肢冷 苔白 脉沉紧血瘀 胸痛夜甚 舌紫暗 瘀点 脉弦有力 或结代痰浊 胸闷窒痛 肢体沉重 肥胖多痰 苔浊腻 脉滑 证候诊断要点 1 厥心痛 2 虚证
4、气阴两虚 心悸气短 倦怠懒言 舌红苔白 脉细无力阳气虚衰 心悸汗出 畏寒肢冷 舌淡紫暗 脉微欲绝心肾阴虚 心烦不寐 心悸盗汗 舌红少苔 脉细偏涩 鉴别诊断 1 厥心痛 相关检查 心电图出现心肌缺血性改变 如ST段下移 T波低平或倒置 血清标志物正常或虽有增高但在正常高限的2倍以下 超声心动图了解心室壁活动情况及心功能 冠状动脉造影显示出不同的血管病变情况 1 厥心痛 心电图诊断冠心病的价值 375例心电图118例正常 257例异常 经冠状动脉造影 278例确诊为冠心病 97例除外冠心病 心电图的不同改变对于冠心病的诊断意义不同 P 0 001 心电图异常的278例有200例诊断冠心病 心电图正
5、常的118例68例诊断冠心病 异常Q波的93 7 ST段抬高的90 0 ST段下移的82 3 诊断冠心病 T波低平组及T波倒置组与正常心电图组比较均无统计学差异 P 0 05 ST段下移组 ST段抬高组及异常Q波组与正常心电图组比较有统计学差异 P 0 05 心电图不同改变在不同导联诊断冠心病的意义不同 拟诊为冠心病患者进行普通体表心电图的价值有限 其不同导联的不同改变诊断冠心病的意义不同 丁邦晗 邹旭 李松 等 以冠状动脉造影结果重新评价心电图对冠心病的诊断价值 广州中医药大学学报 2005 22 4 282 284 EKG与UCG与胸痹心痛证候的关系 冠脉正常且无室壁运动异常时 血瘀证和痰
6、浊证的比例均较低 而冠脉狭窄且室壁运动异常的病例血瘀证 痰浊证较高 冠脉狭窄且舒张功能异常组的血瘀证和痰浊证均显著高于无冠脉狭窄组 左室收缩功能的正常组与异常组的证型分布无显著性差异 气滞证候组的EF值低于非气滞证候组 痰浊证候组的EF值低于非痰浊组 阳虚证候组的FS值低于非阳虚证候组 痰浊证候组的FS值低于非痰浊证候组 T波倒置和ST段下移组的气滞证显著高于异常Q波组 异常Q波组的阳虚证显著高于正常组 其他各组间的各证型比较均无显著性差别 278例冠心病患者中 异常Q波组的阳虚证显著高于正常心电图组 其他各组间的各证型比较均无显著性差别 心电图的不同改变其中医证候特点有所不同 丁邦晗 等 胸
7、痹心痛患者的心电图改变与中医证型的关系 中国中西医结合急救医学杂志 2008 15 1 丁邦晗 等 305例胸痹心痛患者超声心动图改变及其与中医证型的关系 中国中医药信息杂志 2007 15 1 急救处理 一 常规处理尽早到医院救治 卧床 吸氧 避免情绪激动 饮食应少量多餐 以易消化 低盐 低脂为宜 静脉通路 1 厥心痛 1 厥心痛 二 辨证论治1 实证 症状 胸骨后或左胸前区憋闷 压迫性剧烈疼痛 阴寒 胸痛遇寒加重 面白 肢冷 苔白 脉沉紧血瘀 胸痛夜甚 舌紫暗 瘀点 脉弦有力 或结代痰浊 胸闷窒痛 肢体沉重 肥胖多痰 苔浊腻 脉滑 证机概要 治法 散寒祛痰 化瘀通脉 寒凝阳遏 痰瘀交结 心
8、脉痹阻 心失煦濡 1 厥心痛 二 辨证论治 方药 栝楼薤白白酒汤合丹参饮加减 寒凝 加桂枝 细辛瘀血 加桃仁 三七痰浊 加半夏 中成药 冠心苏合丸复方丹参滴丸速效救心丸麝香保心丸复方丹参注射液等 针刺 膻中 内关 用泻法 也可穴位按压至阳穴 第7胸椎棘突下凹陷中 1 厥心痛 二 辨证论治2 虚证 症状 胸骨后或左胸前区憋闷 压迫性剧烈疼痛 气阴两虚 心悸气短 倦怠懒言 舌红苔白 脉细无力阳气虚衰 心悸汗出 畏寒肢冷 舌淡紫暗 脉微欲绝心肾阴虚 心烦不寐 心悸盗汗 舌红少苔 脉细偏涩 证机概要 阳气虚衰 心失温煦 气阴两虚或心肾阴虚 心失濡养 1 厥心痛 二 辨证论治 治法 气阴两虚 益气养阴
9、活血通络阳气虚衰 益气温阳 活血通络心肾阴虚 滋阴益肾 养心安神 方药 阴虚 生脉散加减阳虚 参附汤加味 中成药 麝香保心丸滋心阴口服液生脉散冲剂生脉注射液参附注射液 针刺 针刺内关透外关 心俞 足三里或艾灸5 15分钟 让我们再回顾一下前面的病例 1 厥心痛 病例1 赵某某 男 62岁主诉 反复胸闷痛5年 再发3小时 既往史 有OMI HT病史 症见 胸闷 胸痛再发 行走快时气促 时有头晕 精神倦怠 疲乏无力 舌淡暗隐青 苔腻 脉弦滑 查体 血压175 95mmHg 心界不大 心率88次 分 律齐 各瓣膜听诊区无明显杂音 1 厥心痛 舌淡暗隐青 苔腻 请大家思考该病例 中医诊断是什么 西医诊
10、断是什么 病机为何 西医诊断 中医诊断 病机分析 痰瘀同源 此患者当属气虚痰瘀之候 拟用益气化痰活血法治之 方药 补中益气汤合温胆汤合丹参饮加减黄芪30党参15茯苓15白术15炒竹茹15陈皮10赤芍15当归10胆星15法夏15苍术10柴胡5川芎10甘草10砂仁5木香10 2006年10月18日初诊 1 厥心痛 UAP OMI 高血压病2级 很高危组 厥心痛 气虚痰瘀 2006年11月15日复诊 服药后体力有所增加 无胸闷胸痛 仍时有头晕 舌淡暗 苔薄腻 脉弦滑 前方去山药 茯苓 赤芍 白芍 炒竹茹 法夏 加地龙干12 全蝎6 蜈蚣2条通络搜风 石菖蒲15 当归9养心活血 1 厥心痛 2006年
11、12月15日三诊 服药后精神渐佳 偶感疲倦 无力 无胸闷胸痛 头晕减轻 舌暗红 苔薄白 脉弦滑 于前方中去地龙干 全蝎 蜈蚣 加麦冬15 生地15养阴生津 蔓荆子6以利清窍 三诊后 患者症状大为减轻 胸闷胸痛没有再次发作 1 厥心痛 2 真心痛 真心痛的诊断要点 2 真心痛 真心痛证候诊断要点 2 真心痛 相关检查 心电图 可出现损伤性T波 缺血性ST段改变 坏死性Q波 并呈现动态变化趋势 2 真心痛 aVF 心肌酶名称分布的主要器官和组织 CK骨骼肌 心肌 脑 消化道 肺 肾 肝 脾CK MB CK MM CK BB AST心肌 肝 骨骼肌 肾 胰 脾 肺 红细胞LDH肾 心肌 骨骼肌 胰
12、脾 肝 肺 红细胞 脑LDH1LDH5LDH5LDH4LDH1 AMI的心肌坏死标志物 CK MB增高的非AMI病症 CK MB升高不是AMI所特有从骨骼肌中释放 外伤 手术 大面积烧伤 各种原因引起的肌炎或肌病 剧烈运动 慢性肾功能衰竭 中毒等 怀孕期间从子宫中释放 妊娠妇女 肿瘤组织产生 甲状腺癌 前列腺癌 血清清除率下降 甲状腺功能减低 传统的心肌酶活性变化规律 酶的名称开始升高时间活性达高峰时间恢复正常时间 CK3 8h10 36h72 96hCK MB3 8h9 10h48 72hAST4 10h20 30h3 10dLDH8 18h24 72h6 10dHDBH8 18h24 72
13、h6 10d 既往的心酶指标与临床和AMI的实际差别较大 因其特异性和敏感性差 AMI的心肌坏死标志物 我们必须寻找早期 特异诊断AMI的新生化指标 研究发现 血清肌红蛋白在AMI发生后0 5 2h就开始增加 5 12h可以达高峰 而血清肌钙蛋白在AMI发生后不仅明显增高 而且特异性较高 认识肌红蛋白Mb Mb来源于肌肉组织的损伤 主要是骨骼肌损伤 当然也包括心肌损伤 由于肌红蛋白分子量小 在AMI发生后0 5 2h左右就开始升高 5 12h达高峰 此时几乎所有的病例血清Mb水平都达到了AMI的诊断水平 因此十分有助于AMI的早期诊断 肌钙蛋白T 心肌中主要表达cTnT 骨骼肌中仍有cTnT的
14、存在 当骨骼肌损伤时 血清中cTnT也会增高 这就降低了血清cTnT做为诊断AMI的特异性 cTnT还有亚类 心肌中cTnT亚类和骨骼肌中亚类不同 如采用cTnT亚类植被单克隆抗体进行检测 仍具有高度特异性 cTnI 心肌肌钙蛋白I cTnI 在个体发育中 不在骨骼肌中表达 因此对于AMI诊断有较高特异性 有作者报告 马拉松运动员 急慢性骨骼肌损伤和疾病以及肾功能衰竭患者 除非有心肌损伤 否则血清cTnI不会增高 AMI时心肌坏死标志物的动态变化 标志物名称出现 h 100 敏感期 h 峰值 h 恢复 d CPK MB2 48 1210 242 4Mb24 84 80 5 1cTnT2 48
15、1210 245 14cTnI2 48 1210 245 10 三种心肌标记物MI后变化曲线 AMI心肌坏死标志物的观点 cTnT或cTnI是用以诊断MI和心肌细胞损伤的新的标志物 可以代替CK MB 在心脏疾病的诊断中不再应用LDH及其同工酶或 羟丁酸脱氢酶的测定 血象变化 发病24 48小时后白细胞总数可增加 中性粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或消失 血沉增快 可持续l 3周 超声心动图 通过观察心室壁的动作 心室的射血分数等来判断心肌缺血情况 冠状动脉造影 是显示冠状动脉粥状硬化性病变 相关检查 2 真心痛 最有价值的方法 MI全球定义 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国
16、心脏学会 AHA 和世界心脏联盟 WHF 于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死定义 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应被称为 心肌梗死 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死 其一 心脏生化标志物 cTnI最佳 水平升高和 或 降低超过参考值上限 URL 99百分位值 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 缺血症状 ECG提示新发缺血性改变 新发ST T改变或新发左束支传导阻滞 LBBB ECG提示病理性Q波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 其二 突发心源性死亡 包括心脏停搏 通常伴有心肌缺血的症状 伴随新发ST段抬高或新发LBBB 和 或 经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 其三 基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗 PCI 后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围手术期心肌坏死 心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死 其四 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术 CABG 后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围
