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1、第九章瘿 第一节概述 广义 泛指颈部的肿块狭义 指颈前部的肿块现代涵义 指甲状腺肿大或肿块类疾病 古籍记载 三国志 魏书 贾逵发愤生瘿 后所病稍大 自启愿欲令医割之 曹操劝曰 吴闻十人割瘿九人死 EmilTheodorKocher 1841 1917 瑞士伯尔尼大学外科教授 开展甲状腺外科发展的先驱 获得1909年诺贝尔医学生理学奖 甲状腺的解剖与生理 甲状腺位置甲状软骨下方 气管两旁上极平甲状软骨下极平第五 六气管软骨正常甲状腺重量约30g 解剖 甲状腺的被膜甲状腺固有被膜 甲状腺外科被膜 两层被膜之间具有疏松的结缔组织 其内有血管 神经 淋巴 甲状旁腺 手术应在此间隙内进行 解剖 甲状旁腺
2、紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧 上下两对 共四个 外观呈黄 红或棕红色 腺体扁平 卵圆形 质软 分泌甲状旁腺素 PTH 调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐 解剖 甲状腺的血管 甲状腺的血供 甲状腺上动脉 发自颈外动脉甲状腺下动脉 发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管 食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉 甲状腺上 中静脉 汇入颈内静脉甲状腺下静脉 汇入无名静脉 解剖 甲状腺的血供 甲状腺上动脉 发自颈外动脉甲状腺下动脉 发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管 食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉 甲状腺上 中静脉 汇入颈内静脉甲状腺下静脉 汇入无名静脉甲状腺的淋巴 沿颈内静脉排列的颈深
3、淋巴结 解剖 喉上神经喉上神经来自迷走神经 分内支 外支内支 感觉支 分布在喉粘膜上 手术损伤会出现饮水呛咳 外支 运动支 与甲状腺上动脉贴近 同行 支配环甲肌 使声带紧张 损伤后引起声带松弛 音调降低 解剖 喉返神经喉返神经来自迷走神经 左侧钩绕主动脉弓 右侧钩绕锁骨下动脉 上行于甲状腺背面的气管与食管沟内 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌 一侧损伤引起声音嘶哑 双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难 解剖 生理功能 甲状腺功能合成 贮存和分泌甲状腺素 T3 T4 甲状腺素主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质 碳水
4、化合物和脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化 脏腑 肝 肾经络 任脉 督脉 足厥阴肝经 足少阴肾经 与脏腑经络的关系 气瘿肉瘿石瘿瘿痈 瘿病的分类 患者端坐 头部略低 双手放于两膝 医者坐在对面 先望后触 先健侧后患侧 望诊 是否对称 有无隆起 血管怒张等触诊 肿块的位置 数目 大小 硬度 光滑度 活动度 有否压痛 边界 气管有无移位 颈部淋巴结情况 检查方法 基础代谢率血液T3 T4 TSHB超X线同位素扫描针吸 特殊检查 测定基础代谢率 BMR 基础代谢率 脉率 脉压 111 10 为正常 20 30 为轻度甲亢 30 60 为中度甲亢 60 以上为重度甲亢 术前必须把BMR控制在 20
5、 以下 甲状腺肿大可分三度 度 不能看出肿大但能触及者 度 能看到肿大又能触及 但在胸锁乳突肌以内者 度 超过胸锁乳突肌外缘者 第二节气瘿 气瘿是颈部漫肿 肿块柔软无痛 可随喜怒而消长的甲状腺肿大性疾病发病情况 常见于缺碘的山区女性发病率高于男性西医 单纯性甲状腺肿部分地方性甲状腺肿 第二节气瘿 病因病机 隋 巢元方 诸病源侯论 气瘿之状 颈下皮宽 内结突起 膇膇然亦渐大 气结所致也 瘿者 由忧恚气结所生 亦曰饮沙水 沙随气入于脉 搏颈下而成之 诸山水黑土中出泉流者 不可久居 常食令人作瘿病 动气增患 饮食偏嗜 情志失调 冲任失调 高原山区水源及食物中缺碘 情志郁结 肝郁气滞 脾失健运 痰湿凝
6、聚 妊娠及产后肾气亏虚 冲任失养 外邪乘虚侵袭 病因病机 甲状腺激素原料减少 碘饮食 水源缺碘甲状腺激素需要量增加 相对不足青春期 妊娠期 哺乳期甲状腺素生物合成和分泌障碍食物 药物 酶 疾病遗传 精神因素 现代病因 肿物形态 初期 逐渐肿大 弥漫性 对称性 表面平坦 质软无痛 皮色不变日久可在一侧或两侧触到大小不等 软硬不均的结节或囊肿吞咽时 肿块随喉和气管上下移动一般症状 初起时 无任何不适较大时 可自觉沉重感 压迫感特别症状 随喜怒而消长 气瘿的诊断 压迫症状 三管一经 气管 一侧 气管向对侧移位或出现弯曲 两侧 气管变扁平 内腔变窄 严重时致呼吸困难食管 吞咽有不适感 但不致食道梗阻颈
7、深部大静脉 颈部血液回流受阻 出现面部青紫浮肿 颈部和胸前表浅静脉曲张喉返神经 引起声带麻痹 声音嘶哑 气瘿的诊断 气瘿的诊断 甲状腺功能改变 一般甲状腺功能正常 但结节性甲状腺肿可继发甲亢 也可发生恶变 恶变率4 辅助检查 超声 显示均匀对称性甲状腺肿大X线 发现不规则的甲状腺肿及钙化结节 是否气管受压 移位或狭窄 T3 T4 TSH 辨证论治 肝郁脾虚证候 颈部弥漫性肿大 伴四肢困乏 善太息 气短 纳呆体瘦 面色晄白 苔薄 脉弱无力 治法 舒肝解郁 健脾益气方药 四海舒郁丸加减孕期及哺乳期 菟丝子 补骨脂 首乌 四海舒郁丸组方 海蛤粉 海带海藻 海螵蛸 昆布 青木香 陈皮简记 藻 找 昆布
8、 蛸 削 木皮 蛤 割 海带 辨证论治 肝郁肾虚证候 颈部肿块皮宽质软 伴有神情呆滞 倦怠畏寒 行动迟缓 肢冷 性欲下降 舌淡 脉沉细 治法 舒肝补肾调摄冲任方药 四海舒郁丸合右归饮加减 黄药子性味 苦 平功能 凉血降火 解毒消瘿主治 治吐血 衄血 喉痹 瘿气 疮痈瘰疬用法 15g 水煎 每日2次 单方 因气管 食管或喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者 外治 手术 气瘿 气瘿 青春期和妊娠期的生理性甲状腺肿 无需治疗 食用含碘丰富的食物 弥漫性单纯性甲状腺肿 可给予小剂量甲状腺素 以抑制内源性TSH的
9、分泌 补充内生甲状腺素的不足 从而达到缓解甲状腺增大的目的 3 6个月为一个疗程 西医治疗 第二节肉瘿 肉瘿是甲状腺的良性肿瘤 约占甲状腺疾病的60 相当于西医的甲状腺腺瘤 囊肿 特点 颈前喉结一侧或两侧结块 柔韧而圆 如肉之团 能随吞咽动作上下移动 发展缓慢 好发于中青年女性 第二节肉瘿 第二节肉瘿 第二节肉瘿 病因病机 中医 忧思郁怒 气滞 痰浊 淤血凝结而成 西医 病因目前暂不清楚 有学者认为 甲状腺腺瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成 与促甲状腺素的刺激及缺碘 摄入致甲状腺肿物质等因素有关 甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成 现代医学 多发于中青年女性 20 40岁 肿块 一侧或两侧
10、 柔韧而圆 表面光滑 能随吞咽动作上下移动 生长缓慢 初期无明显症状有时可因囊内出血 肿瘤在短期内迅速增大 局部出现胀痛压迫症状 甲状腺功能改变 可伴有甲亢症状 20 有恶变可能10 同位素扫描呈温结节 诊断 正常甲状腺静态显像 甲状腺摄锝功能增强 甲状腺摄锝功能低下 内治外治手术疗法 辨证论治 内治 气滞痰凝证候 颈部肿块不红 不热 不痛 随吞咽动作上下移动 可有呼吸不畅 或吞咽不利 一般无明显全身症状 苔薄腻 脉弦滑 治法 理气解郁化痰软坚方药 逍遥散合海藻玉壶汤加减 内治 气阴两虚证候 颈部肿块柔韧 常伴有性情急燥 易怒 怕热 易汗 口苦 心悸 失眠 多梦 手颤 善食 消瘦 月经不调 舌
11、红 苔薄 脉弦 治法 益气养阴软坚散结方药 生脉散合海藻玉壶汤加减 海藻昆布海带 化痰软坚青皮陈皮 疏肝理气当归川芎独活 活血通络半夏贝母连翘 散结消肿甘草 调和诸药共同起到化痰软坚 行气活血的作用 海藻玉壶汤 其中海藻与甘草本是反药 但现代医学研究证明 海藻为钙性药物 不溶于水 甘草含有皂素 能使不溶于水的钙性物质溶于水 故二者合用能增加疗效 常用于肉瘿肿块 3cm 病程在一年以内者 海藻玉壶汤 加减法囊内出血迅速增大 赤芍胸闷不舒急燥声哑 香附川楝子郁金桔梗手足及眼球震颤 白芍石决明钩藤桑椹多食易饥 知母生石膏黄芩消瘦乏力 党参黄芪白术山药丹参月经不调 熟地首乌菟丝子肉苁蓉益母草 海藻玉壶
12、汤 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散乌梅与甘遂2 1 共研细末 醋调外用 外治 多发结节的肉瘿伴有甲状腺功能亢进者内服药物治疗三个月无改善者近期增长较快 有恶变可能者 手术疗法 名医经验 疏肝理气 化痰活血法处方以柴胡 当归 赤芍药 山慈姑 桃仁 丹参 象贝母 三棱 莪术 制半夏 海藻等 名医经验 艾儒棣 男 1944年生 重庆市人 成都中医药大学附属医院教授 主任医师 博士生导师 名医经验 根据 无痰不成块 百病皆由痰作祟 理论 从痰入手治疗本病 但艾教授认为痰之生 由于液不化 而液之结 由于气不化 故必查其所因之气 而后可治其所因之痰 因于火则当治火 因于气则当调理气机 是为治痰之本 治则 疏肝
13、行气 化痰散结 方用四逆散合二陈汤加减 药用 柴胡10g 白芍20g 陈皮15g 香附15g 郁金15g 法半夏8g 茯苓15g 夏枯草20g 白芥子15g 淡昆布15g 淡海藻15g 山慈姑6g 合欢皮20g 益母草15g 甘草3g 第四节瘿痈 瘿痈是颈靥部炎症性疾患相当于西医的急性甲状腺炎特点 结喉两侧结块 肿胀 灼热 疼痛 急性发病 风温风火客于肺胃 肝郁胃热积热上壅 气血痰热凝滞结喉 瘿痈 病因病机 多发生于中年女性 起病前多有上感史急性发病 颈部结节 红肿热痛 甚则波及耳后及枕部 化脓后有波动感大者可有压迫症状伴有恶寒 高热 口渴 咽干等症状实验室白细胞总数及中性粒细胞增高 诊断 内
14、治外治 辨证论治 内治 风热痰凝 急性 证候 局部结块疼痛明显 伴恶寒 发热 口渴 咽干 头痛 苔薄黄 脉浮数或滑数 治法 疏风清热化痰方药 牛蒡解肌汤加减 内治 气滞痰凝 亚急性 证候 肿块坚实 轻度作胀 重按才感疼痛 其痛常反射到后枕部 或有喉间梗塞感 痰多 一般无全身症状 苔黄腻 脉弦滑 治法 疏肝理气化痰散结方药 柴胡清肝汤加丹参莪术赤芍等 初期 箍围消肿金黄散四黄散双柏散成脓期 循经切开引流 八二丹药线引流 金黄膏外敷 脓尽 生肌散红油膏 外治 甲状腺炎分类 急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎 急性甲状腺炎 化脓菌感染 金葡菌 链球菌等 起病急 突发高热
15、寒战 头痛 颈部疼痛并向耳枕部放射 局部红肿热痛 化脓后有波动感 血白细胞及中性粒细胞比例升高 一般甲状腺功能正常 早期适当应用抗生素治疗 亚急性甲状腺炎 原因尚不明 与病毒感染有关 也有人认为与遗传因素有关 多夏季发病多见于中年女性 起病前1 2周有上呼吸道感染史甲状腺肿胀 质硬 疼痛向颌下 耳后或颈部放射 吞咽困难 伴发热 恶寒 乏力 纳呆等状 早期甲状腺功能亢进 中期减退病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高 但甲状腺摄碘率显著降低 实验室检查 血沉增快 血常规正常治疗用糖皮质激素 强的松10mg 次 3次 日 连用1周后每周递减5mg d 疗程为1 2个月 抗生素治疗无效 禁忌手
16、术 亚急性甲状腺炎 慢性甲状腺炎 桥本氏病 30 50岁女性多见甲状腺弥漫性 对称性 无痛性肿大 质较硬 表面光滑 多伴功能减退基础代谢率降低 吸碘功能下降抗甲状腺抗体多阳性诊断困难时 可行细针穿刺活检确诊 慢性纤维性甲状腺炎 原因不明 可能与纤维化疾病有关 少见男女比例1 3 以30 60岁多见 起病缓慢 部分有疼痛 甲状腺大小正常或轻 中度肿大 单侧或双侧肿块 坚硬如石 常被误诊为甲状腺癌 但局部淋巴结无肿大 引起周围器官的压迫症状 偶有甲减 扫描病灶部位多为冷结节 治疗 可用肾上腺皮质激素 但疗效不肯定 有压迫症状需手术切除 第五节石瘿 石瘿是指颈靥部结块坚硬如石 不可移动的恶性肿瘤相当于西医的甲状腺癌特点甲状腺单侧或双侧肿块 坚硬如石 高低不平 不能随吞咽动作上下移动 病因病机 情志内伤 肝脾气逆 痰湿内生 气滞则血瘀 瘀血与痰湿互结 上逆于颈部 也可由肉瘿日久而成 多见于40岁以上 女 男 或有肉瘿病史肿块 生长迅速 坚硬如石 高低不平 活动度差 界限不清 压迫症状 声音嘶哑等转移症状 骨和肺辅助检查 甲状腺同位素扫描 多显示凉结节或冷结节 穿刺细胞学检查 诊断 诊断 病理分
