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1、血液系统疾病 白细胞疾病 WFF2014 10 白细胞疾病 血液肿瘤 白血病 骨髓增生异常综合征 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 骨髓增殖性肿瘤 髓系的发育 成熟 逐渐成熟 白血病 概述 白血病 概述 M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞 30 M1 急粒未分化型 原粒占骨髓NEC 90 M2 急粒部分分化型 原粒占骨髓NEC30 89 M3 急性早幼粒细胞白血病APL 早幼粒占NEC 30 M4 急粒 单 原始占NEC 30 各阶段粒30 80 单核 20 M5 急单 骨髓NEC中原幼及成熟单核 80 M6 急性红白血病 幼红 50 NEC中原始 30 M7 急性巨核细胞白血病 原巨核 30 白血
2、病 概述 不包括 浆 淋巴 组织嗜碱 巨噬 所有红系 AML 2 ALL L1型 原幼淋以小细胞为主 直径 12 m L2型 原幼淋以大细胞为主 直径 12 m L3型 细胞大小均匀 胞内有明显空泡 白血病 概述 3 CL 如CML CLL 以晚幼及成熟阶段细胞为主 MICM分型 MICM分型 FAB分型难以完全准确分型 故提出 病例1患者 男 40岁 因 右侧牙痛四天 加重伴发热一天 入院查体 贫血貌 右侧牙龈红肿 胸骨压痛 急性白血病 1 正常造血受抑表现 贫血 半数就诊时已有重度贫血 常为首发表现 进行性加重 发热 半数以发热为早期表现 可出现在病程的任何时期 热型不规则 高热多为继发感
3、染 感染可发生在各个部位 出血 以此为早期表现者近40 可发生在任何部位 皮肤 黏膜 月经出血最常见 颅内出血最严重 M3型易致DIC引起广泛严重出血 临床表现 2 白血病细胞增殖 浸润的表现 肝脾淋巴结肿大 所有类型白血病均可导致 不同类型导致肿大的程度不同 骨关节疼痛 如胸骨压痛 骨关节疼痛以儿童多见 骨髓坏死时剧痛 ANLL可导致绿色瘤 口腔及皮肤 M4或M5时可致牙龈增生肿胀 呈海绵状 有出血及明显牙痛 亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡 CNS白血病 因为化疗药物难以透过血脑屏障 可发生于各期 缓解期多见 以ALL最常见 儿童尤甚 可有头痛 呕吐 颈抗 抽搐及昏迷 脑脊液检查可确诊 睾丸
4、 仅仅次于CNSL的髓外复发根源 可出现无痛性肿大 多为一侧 男性小儿急淋多见 急性白血病 血象改变 WBC可高可低RBC减少PLT减少外周血涂片 原始 幼稚细胞有时可见有核红细胞根据典型症状 体征和外周血象 多数患者能确定AL诊断意向 MICM 骨髓形态 M 原始细胞79 可见Auer小体 POX呈阳性反应 考虑急性白血病M2细胞表型分析 I CD33 85 1 CD13 71 1 cmpo 36 0 CD38 61 3 CD34 62 8 CD7 62 3 考虑CD7 髓系表达染色体 C 未见明显异常白血病融合基因 M E2A PBX1 SIL TAL1 TEL AML1 MLL AF4
5、CBF MYH11 BCR ABL AML1 ETO PML RARa均阴性 POX 仅见于AML WHO将BM中原始C 20 定为AL 鉴别淋和髓ALL 鉴别淋和髓ALL AML 非APL 治疗 一 一般治疗 1 高白细胞紧急处理 血细胞分离 WBC 100 109 L时 即应白细胞单采 M 不首选 防止白细胞淤滞 羟基脲 1 5 2 5g 6h 总量6 10g d 若是ALL 则用地米10mg m2水化 碱化 防止高尿酸血症 使每小时尿量 150ml m2 别嘌醇0 1tid2 抗感染 高效 广谱3 成分输血支持4 营养支持 二 抗白血病治疗 1 诱导缓解 3 7方案 如DA HA AA
6、IA MA 或三药联合如HAD HAM HAA HAE 注意心脏保护 右丙亚胺 2 缓解后治疗 根据危险度分层选择治疗方案 未进行危险度分组者 参考预后中等细胞遗传学或分子异常组治疗 若WBC 100 109 L 则按预后不良组治疗 该患者治疗 四次白细胞单采口服羟基脲 水化 碱化治疗后WBC67 2 109 LIA方案化疗 IDA20mgd1 3 阿糖胞苷170mgd1 6 注意CNSL的预防 至少腰穿 鞘注一次 ALL 一般6次以上 病例2患者 女 50岁 因 发热 牙龈出血一周 入住急诊科查体 贫血貌 左前臂可见大片瘀斑 牙龈渗血 肝脾无肿大 骨髓涂片 增生活跃 异常早幼粒细胞69 此类
7、细胞大小不一 胞浆嗜碱性 见紫红色颗粒 核不规则 核仁可见 POX强阳性 POX 免疫分型 髓系异常表达染色体 t 15 17 q22 q12 FISH PML RAR 阳性 APL治疗 该患者治疗 维A酸 去甲氧柔红霉素 15mgqod 3次 输血小板 血浆 红细胞 抗感染等 分化综合征 DS ATRA1 2周后WBC升高时发生发生率6 31 表现 发热 呼吸困难 肺间质浸润 心包 胸膜渗出 水潴留 肾损害 心功能衰竭治疗 及时 足量的糖皮质激素 地米10mgIVq12h 连续3天或直到症状消失 诱导二周后 患者咯血 气喘 视物模糊 SaO250 查体 贫血貌 全身皮肤散在瘀斑 双肺闻及湿罗
8、音 血气分析 pH7 38 pCO238mmHg pO275mmHg 血常规示WBC3 6 109 L N2 87 109 L Hb53g L PLT4 109 L 6月5日 6月21日 6月26日 DAH DS的严重表现治疗 高流量面罩吸氧 甲强龙80mg d抗感染 病例3患者 女 57岁 因 咳嗽 低热一月余 发现白细胞下降一周 入院查体 无明显阳性体征 门诊辅检 血常规 2014 02 13 WBC3 1 109 L N38 0 L57 9 Hb103g L生化 2014 02 13 LDH961U L 尿酸482umol L 腺苷脱氨酶47U L外周血涂片 2014 02 13 白细胞
9、总数稍偏低 淋巴细胞69 原始幼稚样淋巴细胞占8 骨髓涂片 见白血病细胞72 此类细胞大小不一 胞浆嗜碱性 见穿透性空泡 核圆形 核仁清晰 提示 ALL L3 细胞分型 CD10 CD20 HLA DR CD38 CD34 CD11b cCD22 cCD79a 本院辅检 血常规 HB65g L WBC247 2 109 L 淋巴细胞61 8 109 L PLT21 109 L 异常细胞65 血涂片 白细胞总数偏高 原始 幼稚细胞72 有核红细胞1 骨髓涂片 淋骨髓增生活跃 淋巴细胞增生 约占89 其中原始幼稚细胞占59 考虑淋巴细胞白血病 免疫分型 B淋系异常表达 CD19 CD22 HLA
10、DR CD38 CD34阳性 染色体 46 XX del 19 q13 基因 BCR ABL基因 治疗 白细胞单采 VP方案预处理 IVLP方案化疗 伊达比星10mg一周一次 3次 VDS4mgd1 8 15 22 培门冬酶3750Ud15 28 地塞米松10mgd1 13 7mgd14 25 5mgd26 31 病例4患者 女 12岁 因 面色苍白 头昏一周 入院查体 贫血貌 颈 腋 腹股沟可及多枚肿大淋巴结 最大约蚕豆大小 质软 无压痛 活动度可 胸骨下段压痛 肝肋下四指 脾脐下四指 病例5患者 女 19岁 因 腹胀一年 入院查体 贫血貌 脾脐下八指 质硬 骨髓形态 增生极度活跃 粒系84
11、 分类以中晚幼以下阶段为主 嗜酸 嗜碱细胞增多 考虑CML 细胞表型 髓系异常表达染色体 t 9 22 BCR BAL融合基因 阳性 诊断 CML CML临床表现 起病慢 一些患者无症状 体检时发现血液异常最早出现的自觉症状是 乏力 头晕 腹部不适也可出现 全身不适 耐力减低 恶心 高代谢表现 怕热 盗汗 多汗 体重减轻 低热 心悸 精神紧张等 随着疾病进展 可出现 因脾大引起腹胀 左上腹沉重感 左上腹疼痛 食后饱胀感 CML CML诊断与分期 治疗 该患者治疗 白细胞单采羟基脲银杏达莫及水化碱化格列卫400mg d 病例6患者 男 57岁 因 发现白细胞升高一年 入院查体 无明显阳性体征 辅
12、检 彩超 左侧颈部淋巴结可见 9 5mm 双侧腋窝淋巴结可见 右侧较大的15 12mm 左侧较大的14 7mm 双侧腹股沟淋巴结可见 右侧较大的16 7mm 左侧较大的16 7mm 胸腹CT 两下肺少许炎性变 间质性可能 两肺多发小结节 肺气肿 肺大疱 肝脏小囊肿及点状钙化灶 右肾囊肿 左肾钙化灶 精囊腺较大伴结节状稍高密度影 骨髓形态 淋巴细胞比例偏高 占38 以小淋巴细胞为主 建议排除淋巴细胞增殖性疾病 细胞表型 CD5 87 5 CD19 80 4 CD20 76 5 HLA DR 85 4 CD23 74 9 考虑B淋系异常表达 染色体 核型正常FISH D13S25基因缺失 RB1基
13、因缺失 P53 ATM 12号染色体正常 诊断 CLL 临床表现 老年多见 随着年龄增加发病率呈上升趋势约1 2患者诊断时无临床表现 常为体检发现突出的表现 血淋巴细胞增多 无痛性淋巴结肿大其他表现 乏力 体重减轻 盗汗 发热 肝脾肿大 该患者诊断为 慢性淋巴细胞性白血病 Rai 期 如何诊断 如何分期 CLL治疗指征 CLL治疗方案选择 白细胞疾病 血液肿瘤 白血病 骨髓增生异常综合征 MDS 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 骨髓增殖性肿瘤 MDS 克隆性造血干细胞疾病特征 血细胞减少髓系细胞一系或多系发育异常无效造血演变为AML的风险增高临床表现 各类细胞减少的反映 诊断标准 参照维也纳诊断标准 需
14、要满足2个必要条件和1个确定标准 1 必要条件 持续 6个月 一系或多系血细胞减少 红细胞 HGB 110g L 中性粒细胞 1 5 l09 L 血小板 PLT 100 l09 L 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患 2 确定标准 骨髓涂片中红细胞系 中性粒细胞系 巨核细胞系中任一系至少10 有发育异常 环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例 15 原始细胞 骨髓涂片中达5 19 染色体异常 如 8 7 20q Y 5q 等 符合必要标准 未达确定标准 而且表现其他方面的典型临床特征的患者 需进行辅助检测 若辅助检测未能进行 或结果呈阴性 则对患者进行随访 或暂时归为意义未明
15、的特发性血细胞减少症 idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance ICUS 定期检查以明确诊断 基于WHO分类的预后评分系统 WPSS 分组如下 极低危组 0分 低危组 1分 中危组 2分 高危组 3 4分 极高危组 5 6分 WPSS作为一个时间连续性的评价系统 可用于患者生命中任何阶段对预后进行评估 治疗 MDS治疗主要解决两大问题 骨髓衰竭及并发症 AML转化 就患者群体而言 MDS患者自然病程和预后的差异很大 治疗宜个体化 根据MDS患者的预后积分 同时结合患者年龄 体能状况 依从性等进行综合评定 选择治疗方案 MDS治疗 根据危险度分层
16、 MDS治疗 1 免疫抑制治疗 IST ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效 无克隆性证据 60岁的低危或中危 l患者 或者骨髓增生低下 HLA DR15或伴有小的PNH克隆 不推荐原始细胞 5 伴染色体 7或者复杂核型者使用IST 采用抑制T细胞功能的治疗需慎重 2 免疫调节治疗 常用的免疫调节药物 沙利度胺 治疗患者后血液学改善以红系为主 疗效持久 长期应用耐受性差 来那度胺 对染色体5q 异常者效果很好 但是标准剂量 来那度胺10mg d 共21d 骨髓抑制比例较高 对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者 使用来那度胺会导致疾病进展 3 表观遗传学修饰治疗 高危MDS患者是应用去甲基化药物的适宜对象 低危并发严重血细胞减少和 或 输血依赖患者也是去甲基化药物治疗的适宜对象 5 阿扎胞苷 Azacitidine AZA 5 阿扎 2 脱氧胞苷 Decitabine 地西他滨 推荐方案为20mg m 2 d 1静脉输注 共5d 4周为1个疗程 通常足量应用地西他滨3 4个疗程无效再考虑终止治疗 4 细胞毒性化疗 如预激方案5 造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 al
