《精编》人身意外伤害保险的保险责任与赔偿

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1、人身保险 第5章人身意外伤害保险 5 1人身意外伤害保险概述5 2人身意外伤害保险的保险责任5 3意外伤害保险的保险金给付 5 1人身意外伤害保险概述 5 1 1人身意外伤害保险的定义 p148 意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡 残疾为给付保险金条件的人身保险业务 意外伤害保险的保障项目主要有 死亡给付残疾给付派生责任 医疗给付 误工给付 丧葬费给付和遗属生活费给付等 5 1人身意外伤害保险概述 5 1 2意外伤害的含义1 意外伤害2 伤害3 意外 1 意外伤害 人身意外伤害保险中所称意外伤害 是指在被保险人没有预见或者与意愿相违背的情况下 突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显

2、地 剧烈地造成伤害的客观事实 2 伤害 伤害是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失 损伤 使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实 四要素 致害物外来的 即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质 侵害对象被保险人的身体对被保险人精神上或权利上的伤害 诸如姓名权 肖像权 名誉权等 均不能构成保险所指的伤害侵害发生侵害之前的因果关系 返回 伤害的分类 p148 按起因划分职业上的伤害日常生活上的伤害交通上的伤害运动中的伤害军事上的伤害按致害物划分器械伤害自然伤害化学伤害生物伤害侵害方式 15种 p149 3 意外 意外是就被保险人的主观状态而言 指伤害的发生是被保险人事先

3、没有预见到的或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 被保险人事先没有预见到的伤害伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见的 伤害的发生是被保险人事先能够预见到的 但由于被保险人的疏忽而没有预见到 伤害的发生违背被保险人的主观意愿被保险人预见到伤害即将发生时 在技术上已不能采取措施避免 被保险人已预见到伤害即将发生 在技术上也可以采取措施避免 但由于法律或职责上的规定 不能躲避 返回 5 1 3人身意外伤害保险的可保危险 1 一般承保意外伤害2 特约承保意外伤害3 不承保意外伤害 不承保意外伤害 一般指那些因违反法律规定或者违法社会公共利益的行为引发的意外伤害 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤

4、害被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害 被保险人在醉酒 吸食 或注射 毒品 如海洛因 大麻 吗啡等 后发生的意外伤害 由于被保险人的自杀行为造成的伤害 对于不可保意外伤害 在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任 特约承保意外伤害 战争使被保险人遭受的意外伤害被保险人在从事登山 跳伞 滑雪 江河漂流 赛车 拳击 摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害核辐射造成的意外伤害医疗事故造成的意外伤害 5 1 4人身意外伤害保险的特征 p154 期限费率厘定根据过去各种意外伤害事故发生概率的经验统计计算 注重职业风险 一般将不同风险的职业划分为五个等级 每一等级采取不同的费率 年末责任准备金的计提当年保费

5、收入的百分比赔款补偿性质给付补偿承保条件一般较宽高龄者可以投保 对被保险人也不必进行体检 不负责因疾病所致的死亡和残疾 5 1 5人身意外伤害保险的分类 1 按照所保危险的不同分类普通意外伤害保险特定意外伤害保险特定原因 特定时间 特定地点2 按照保险责任分类意外伤害死亡残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险意外伤害误工保险 5 1 5人身意外伤害保险的分类 3 按投保方式不同分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险4 按投保动因分类自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险5 按照保险期限分类一年期极短期多年期 5 2人身意外伤害保险的保险责任 5 2 1保险责任的内容及特征1 保险责任的内容死亡给

6、付残疾给付医疗费给付误工保险给付2 保险责任的特征图5 1 p162 5 2人身意外伤害保险的保险责任 5 2 2人身意外伤害保险保险责任的判定三个必要条件1 被保险人遭受了意外伤害2 被保险人死亡或残疾或支付医疗费用3 意外伤害必须是死亡 残疾或医疗费用支出的直接原因或近因 5 2 2人身意外伤害保险保险责任的判定 1 被保险人遭受了意外伤害是客观发生的事实 而不是臆想的或推测的 客观事实必须发生在保险期限内 如果被保险人在保险期限开始之前曾遭受意外伤害 而在保险期限内死亡或残疾 是否构成保险责任 5 2 2人身意外伤害保险保险责任的判定 2 被保险人死亡或残疾或支付医疗费用被保险人死亡或残

7、疾死亡生理死亡宣告死亡 残疾人体组织的永久性残缺 如肢体断离等 人体器官正常机能的永久丧失 保险期限内的意外伤害所致死亡或残疾或支付医疗费用应发生在责任期限内责任期限 被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间里 如90天 180天 1年等 如果发生了死亡 残疾等保险事故 保险人仍承担保险责任 案列介绍 湖北省洪湖市螺山镇中心小学一年级学生赵某在放学回家途中 被一位素不相识的青年男子拐走 家长在其走失后 多方组织寻找 并请求当地地方政府 公安机关协助查找 两年后 仍杳无音讯 无奈之下 家长向人民法院申请其子宣告死亡 法院核查真相后 依法宣告赵某死亡 并出具了宣告死亡书 赵某在案发前已随校集体

8、投保了平安保险 保险金额5万元 事故发生在保险合同有效期内 家长遂委托学校向保险公司申请给付 保险公司是否应赔付 5 2 2人身意外伤害保险保险责任的判定 3 意外伤害必须是死亡 残疾或医疗费用支出的直接原因或近因意外伤害是直接原因意外伤害是近因意外伤害是诱因铁钉扎伤死亡血液病患者因轻微外伤血流不止死亡 案列介绍 2002年4月1日 夏某为丈夫汪某投保意外伤害险 保险金为30万元 保险费为300元 保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日 受益人为夏某 2002年12月12日 汪某在散步时突然跌到 送医院抢救无效死亡 医院诊断为 脑溢血死亡 事后 夏某向保险公司提出给付30万元保险

9、金的请求 理由是汪某意外跌到 导致脑溢血死亡 保险公司认为 汪某一直患严重的高血压 被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡 不属于保险范围 保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任 保险责任的确认 意外 伤害 是否有伤害事实 是否故意行为 案例一 某公司采购员刘某于1999年11月25日至江西一旅馆住宿 室内标有 请勿吸烟 明显标志 但刘某仍躺着床上抽烟 疲劳至极的刘某很快睡熟 手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾 浓烟滚滚中刘某难以辨清方向 皮肤大面积灼伤 花去医药费2000余元 事后刘某持3个月前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔 保险公司是否应该赔付 为什么 案例

10、分析 本案中刘某虽不顾规定擅自抽烟 但他并没有故意造成火灾将自己烧伤的主观愿望 而且火灾是在其睡熟后发生的 当时他处于无意识状态 客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生 退一步讲 即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果 其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的 如果抽烟必会带来火灾 刘某是肯定不会抽烟的 至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的 最多也只能是 疏忽 但由于疏忽而没预见到仍属意外范畴 保险公司应予赔付 案例二 2003年1月5日下午3时 被保险人刘某在与情人约会时 情人的丈夫突然回家 刘某慌不择路 从情人出租屋 三楼 窗口跳下摔死 丈夫摔死后 刘某的妻子在清理遗物时发现了两

11、张意外保险单 保险金额共15万元 一张是A保险公司的保单 另一张是B保险公司的保单 两份保险都是刘某单位购买的 刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司 经过调查 两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求 两家保险公司认为 刘某是与情人偷情 怕被人发现而跳楼的 从三楼跳下主观上是故意的 因而不应当赔付 刘某的妻子向法院起诉两家保险公司 法院该如何判决 案例分析 刘某跳楼的原因是故意的 为了避免其情人的丈夫发现 只好铤而走险 对于被保险人刘某来讲 应当预见可能发生的结果 即摔伤甚至被摔死 但是 刘某还是从三楼跳下 导致摔成重伤后治疗无效导致死亡 所以 刘某跳楼行为在主观上是故意的 导致了死亡

12、的后果 而不属于意外 刘某是具有完全民事行为能力的成年人 从三楼跳下是其主观行为 应该预见可能造成的伤害 该伤害不是外来和突发的客观事件 不属于保险公司对意外的定义 因此 刘某的死亡属于除外责任 不属于保险公司赔偿的范围 经过审理 法院最后判决保险公司胜诉 5 3意外伤害保险的保险金给付 5 3 1死亡保险金的给付1 死亡保险责任的构成2 死亡保险金的给付方式定额给付 5 3意外伤害保险的保险金给付 p166 5 3 2残疾保险金的给付1 残疾及残疾程度的评定标准 人身保险残疾程度与保险金给付比例表 2 残疾程度的评定残疾程度的评定时机残疾程度的分项评定原则残疾程度的类推高等残疾覆盖低等残疾

13、5 3意外伤害保险的保险金给付 p166 3 残疾保险金的给付残疾保险金 保险金额 残疾程度对应的给付比例一次事故 多处残疾身体不同部位致残多处伤残属于同一器官部位保险期限内发生多次伤害先残后死特别约定残疾给付 案列 某被保险人投保意外伤害保险 保险金额10万元 在一次爆炸事故中 造成一目完全永久失明 残疾程度对应的给付比例为30 两手拇指缺失 残疾程度对应的给付比例为20 保险人应该赔付多少 如果这一爆炸事故造成被保险人双目永久完全失明 残疾程度对应的给付比例为100 两手拇指缺失 残疾程度对应的给付比例为20 保险人应赔付多少 某一被保险人投保保险金额为10万元的人身意外伤害保险 他在保险

14、期限内发生第一次意外伤害造成一目永久失明 保险人应赔付多少 如果在保险期限内发生第二次意外伤害使被保险人失去双腿 他又该得到多少赔付 某一被保险人投保保险金额10万元的人身意外伤害保险 他在保险期限内发生第一次意外伤害造成丧失四指 如果在保险期限内发生第二次意外伤害造成被保险人死亡 这两次意外事故中分别应该赔付多少保险金 5 3意外伤害保险的保险金给付 p166 5 3 3医疗保险金的给付实际医疗费用住院费用 案例 1999年8月 齐丽华女士报名参加沙市国旅组织的13天香港旅游活动 由于齐丽华本人的身份证不慎丢失 在征得沙市国旅的同意后于1999年8月30日用其妹妹齐丽萍的身份证向沙市国旅交纳

15、了2800元费用 办理的登记手续 向保险公司投保了出境旅游人员人身意外伤害保险 保险金额30万元 未指定受益人 所办往来港澳通行证等相关证件均贴以齐丽华本人的照片 但填写的是齐丽萍的名字 9月13日随团去香港旅游 9月18日齐丽华不慎从香港一人行天桥上摔落死亡 其夫余先生向保险公司索赔时 保险公司以被保险人齐丽萍并未发生保险事故为由拒赔 余先生遂诉诸于法律 法院该如何判决 国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险国寿长久呵护残疾意外伤害保险国寿附加长久呵护意外伤害保险国寿神州紧急救援系列产品人身意外伤害保险个人旅游意外伤害保险交通工具意外伤害保险手术安全意外伤害

16、保险 关于停止以撕票方式经营短期意外伤害保险的通知保监发 2009 7号 各保险公司 各保监局 为整顿规范短期意外伤害保险市场秩序 维护被保险人合法权益 现就停止以撕票方式经营短期意外伤害保险的有关事项通知如下 一 自2009年3月1日起 各保险公司一律停止以撕票方式经营短期意外伤害保险 以撕票方式经营短期意外伤害保险是指保险金额 保险费 保险责任等内容固定 且印制在撕票式保险凭证上 无投保人及被保险人姓名和证件号码 销售时未电脑联网出单 保单原始信息未能实时进入公司核心业务系统的经营方式 二 自本通知下发之日起 各保险公司必须限期清收和销毁已发放的以撕票方式经营的短期意外伤害保险单证 及时与保险中介机构结清保险费 手续费等 防止因清收不力 回销不及时出现空白保单流失而引发的风险 三 中国保监会鼓励各保险公司开发符合监管规定的短期意外伤害保险产品 创新销售方式 为消费者提供更全面的保险保障 满足社会公众多样化的保险需求 四 各保监局要切实加强对短期意外伤害保险市场的监督检查 对违反本通知规定 继续以撕票方式经营短期意外伤害保险的机构和个人要依照有关法律法规进行查处 中国保险监督管理委员