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1、琅琊区医药卫生体制综合改革运行情况调研报告去年11月下旬，我区被列入全省基层医药卫生体制综合改革32个试点县（市、区）之一，按照规定的时间节点，完成或提前完成了各项试点工作任务。今年7月1日区划调整后，原南谯区城郊社区卫生服务中心（现更名为西涧社区卫生服务中心）划归我区。按照安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见（皖政201066号文件）要求，我们认真组织实施了西涧社区卫生服务中心（以下简称中心）的医改工作，目前，已提前完成中心主任选聘、岗位设置和人员竞聘上岗工作。为深入了解实施基层医改后各中心按新机制运行情况，区卫生局有关科室和二级机构的相关人员组成调研组深入各中心，通过座谈、
2、走访等形式对各中心的运行情况进行了调查，现将调查情况汇报如下：一、琅琊区基层医药卫生事业基本情况我区的卫生工作覆盖范围为城区所辖的8个街道办事处、14个行政村和5个社区居委会，常住人口约19.55万人，同时还覆盖滁州市经济技术开发区的城北办事处7个行政村约1.3万人。截止目前，市区两级共设置审批了41个社区卫生服务机构，其中，政府举办的社区卫生服务中心6个，分别是东门、南门、琅琊、清流、扬子、西涧中心，公立的社区卫生服务站（以下简称站）5个，社会力量举办的站30个。各中心直接服务人口为96846人（常住人口），公立站服务人口为46121人（常住人口）。一体化管理的村卫生室（包括分室）共13个。
3、中心人员编制数依照省医改政策规定按服务人口的0.75核定，核定我区人员编制数为196人。由于西门和北门两个中心待建，为缓解医改时人员分流的压力，其编制暂用于其他中心。考虑各中心的服务人口和服务范围，核定各中心人员编制数分别为：扬子43人；清流61人；琅琊25人；东门16人；南门35人；西涧20人。医改后，我区各中心的人员结构得到优化，实力也不断增强，人员总体水平大幅度提高。各中心现有在职人员192人，离退休人员102人。192个通过竞聘上岗的人员中，有学历有资质的170人，有学历无资质的22人（主要是大中专毕业生暂未取得执业资质人员和工勤人员）。有学历有资质人员上岗率100%，在编人员上岗率9
4、8.37%。在职人员中具有本科学历的25人，专科学历109人，具有初级职称的107人，中级职称28人， 高级职称1人。专业技术人员岗位占总岗位的88.5%，比省医改方案要求的“专业技术人员编制不得低于编制总数的80%”高出8.5个百分点。今年1-9月份区属6个中心门诊人次为69616，住院人次为507，收入：业务收入817.99万元，其中医疗收入231.75万元，支出：业务支出401.76万元，人员工资455.12万元，其他支出1.01万元 。二、新机制运行过程中存在的主要问题（一）医疗收入与09年同期相比下降明显医改后1-9月份区属6个中心门诊人次与去年同期相比下降26.25；住院人次与去年
5、同期相比下降70.26，医疗业务收入与去年同期下降41.61。分析原因，有以下6点：1、改变了原有的“以药养医”旧的医疗机构运行机制。医改前，各中心的业务收入的近一半来自于药品收入。今年1月1日起，各中心按照规定均实施了所有药品的零差率（就是不加价）销售，药品药品的价格总体降幅为45%。人民群众的“看病贵”的问题得到缓解的同时也造成了我们中心的业务收入大幅下降。2、药品品种的限制。中心临床用药严格按照国家基本药物目录和社区补充药品目录并统一实行网上采购，而国家基本药物及社区补充药品的品种仅479种1793品规（品种和规格），不能满足临床诊疗常规的需要，儿科、眼科、妇科、心血管疾病和急救用药等一
6、些常规用药基本药物目录均没有收录，导致社区卫生服务中心对有些病人不敢收治，造成了业务收入的下降。根据1-5月份的统计数据，业务收入的下降最为明显。目前我们已根据省医改领导小组第七次会议纪要精神，把药品目录品种扩大到新农合药品目录，药品缺少和收入继续下降的问题得到了一定程度上的化解。3、中心收治病人受新农合及医保相关规定的制约。药品实行零差率后，中心的业务收入主要靠收治住院病人的收入，但中心收治住院病人要受到新农合及医保的种种制约。如新农合报销实行分段补偿，使在中心住院报销比例大大减少，与上级医院之间无任何优势，很多患者选择到上级医院住院； 医保中心对住院病人实行超支分摊，定人定额结算的办法（见
7、市医保201004号文件规定），规定了各中心的医保住院人次和金额，费用超出部分由中心负担，09年度南门、扬子中心分别被扣超支分摊费用19万余和4万余元。使各中心无法收治病人，更因害怕扣钱而不敢收治住院病人。4、医务人员的激励机制还未健全。医改前，各中心为了生存发展采取各种方式积极创收，如收入提成、发放奖金、值班补贴等，以鼓励医务人员积极收治病人。医改后，实行了收支两条线，中心无财务自主权，无法实施以上的激励措施，导致病人的流失和业务收入的下降。绩效考核每半年才一次，基本工资和奖励性工资比例为73，考核周期太长和绩效工资差距不大导致了绩效考核不能有效地激励医务人员的积极性。5、人员编制的相对不足
8、。目前，我区编制总数210，已上岗人数201，缺岗9人（全集中在专业技术岗位），各中心均存在着临床科室人员（数量和质量）严重不足的现象，如南门中心妇产科仅有2人，无法开展妇产科手术，外科人员也大量减少，部分外科手术受限不能开展，护士仅8人（含兼职副主任一人），无法排中班和夜班。东门中心高年资专业技术人员十分缺乏，没有精通业务的副主任，中心只有内科、外科、妇产科医生各一名，均刚从学校毕业，没有经过上级医院进修学习，临床经验缺乏。清流中心检验、B超、放射、药剂、收费等科室只有两人，其中药剂科和收费室还涉及到24小时值班，人员无法调配。（二）政府财政保障未适时到位医疗机构旧的“以药养医”运行机制已经
9、改变，但新的财政保障体制并未适时到位。各中心收入下降明显，但财政补助经费增加有限。表现在5个方面：1、2010年中心部门预算编制过高。财政部门核定5家社区卫生服务中心2010年收入794万元，其中医疗服务收入365万元。（见滁琅政办201038号文件）， 医疗收入标准定的过高，并且在资金使用上把医疗收入当纯利润进行分配使用，与实际严重不符，医疗收入包括：手术费、 护理费、 治疗费及辅助检测费用等，医疗收入有耗材成本，化验费成本不低于25%， 放射成本不低于50%。2、把公共卫生服务收入纳入财政补助，既不合理又对今后公共卫生工作产全生负面影响，受到了市卫生局的通报。如扬子中心今年8月份兑现的09
10、年公共卫生经费11万元，纳入到2010年财政补助经费使用。3、各中心人员工资发放困难。医改后对各中心的财政补偿方式是：按中心前三年医疗收入平均数下浮20%，减去人员工资、办公支出，不足部分，财政补齐。这一补偿方式存在两个问题：一是计算出的前三年医疗收入为毛收入；二是各中心目前的收入下降41.61，如按20%下浮不能反映中心实际收入。因此，财政部门实行的补助标准不能弥补各中心工资发放资金缺口，从而造成了中心的工资发放困难。4、中心历史遗留债务问题无法解决。因历史原因，目前各中心债务累欠317万元，其中：欠职工集资款（主要用于购置医疗用房、添置医疗设备等）205万元，基本建设欠款112万元。尤其是
11、职工集资款，部分职工因子女上学、购买住房等情况急需用款，但迟迟得不到解决，加之工资的发放困难和拖欠，多人次到局里上访，虽然做了大量的解释工作进行疏导，但职工意见极大，情绪激动，增加了不稳定因素。另09年度双拥及文明奖和绩效工资的奖励性部分至今尚未兑现，使中心职工的工作积极性受到一定的影响。5、人员培训断档，后继无人现象严重。目前中心人员培训经费难以得到保障，人才引进、培训、培养长效机制尚未建立，考虑到培训后人员的流失，使得医疗机 构在人员培训问题上处于尴尬地位，人员接续无法保障。三、确保我区基层医药卫生机构平稳运行的措施及建议（一）加强财政保障。各中心为发工资而愁是过去从未有过的现象，各中心目
12、前只有采取拖欠药款（共欠天成公司药款 万元）的办法发放工资，产生恶性循环，所以增加财政供给是解决问题的关键所在。 财政部门制订切合实际的供给比例，比例以外的部分可由中心通过医疗创收、公卫服务收入等自己解决，中心既有一定自主权，又能发挥潜力。希望：1、退休人员经费应由财政直接供给。2、财政负责绩效工资中70%部分，其余30%部分奖励性工资等由中心通过医疗、公卫、药品补助等自行解决。同时，给中心相应的自主权。让各中心根据业务工作开展的需要，建立必要的奖励、激励机制，充分调动医务人员的积极性，把社区卫生服务工作不断完善，使老百姓在新医改中真正得到实惠。这样对缓解以至解决上述问题会起到根本性的作用，3
13、、每年提供专项经费，为中心的长远发展提供资金支持。（二）成立卫生局会计核算中心。各中心人员工资、用款计划的申报等经常性业务审批手续繁琐，希望能按照江市长在市医改启动会上要求的，在区卫生局设会计核算中心，对基层的基层的相关业务办理，以够简化手续提高工作效率，卫生行政部门能及时的对本部门所属机构的收入和上级财政拨款等情况了解掌握。（三）强化绩效考核和建立有效激励机制。绩效考核本意是调动医务人员积极性，提高待遇。半年一次的考核，且不能及时兑现绩效工资，在一定程度上挫伤基层和职工的积极性。希望绩效考核每季度亦或每月进行一次，绩效工资及时发放，真正起到积极的促进作用。也希望对社区卫生服务机构的公共卫生考
14、核也可以及时进行，及时兑现。（四）加强专业技术人才队伍。中心要发展，人才是第一要素。积极培养人才，统筹考虑安排中心相关医务人员进修学习。中心可以聘用二、三级医院退休专家到中心坐诊，以提升、带动中心的技术水平及社会影响力，提高社区卫生服务机构的服务能力，真正缓解居民看病难、看病贵的问题。对于临床科室缺岗人员，希望能引进中级以上专业技术人员，缓解人才压力。（五）加强学习与沟通，改进工作方法。基层医改是一项惠及全民的重大民生工程，做好医改工作关键要吃透相关政策，领悟文件精神，把握工作重点，抓住核心问题，从思想上高度重视，切实提高政策水平。沟通协调至关重要。医改工作任务重大，涉及面广，要加强与各部门之间的协调交流，形成工作的强大合力。同时要积极主动地与上级沟通联系，一方面让上级动态地了解我区医运行情况，另一方面认真学习贯彻上级下达的新政策或推广的成功经验。改进工作方法，当好区委、区政府实施基层医改的参谋，以实际行动践行科学发展观。
