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1、尿路感染的中医治疗 概述 尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎症 是常见的感染疾病 发病率约占人口的2 易发生在年轻女性 已婚女性发病率为5 与性生活有关 孕妇细菌尿发生率达7 小于50岁的男性少见 常分为上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染包括输尿管炎和急 慢性肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎 本病的发病率随增龄而增高 女性多于男性 尿路感染属中医 淋证 癃闭 腰痛 的范畴 临床表现 急性膀胱炎较多见 占尿路感染总数的50 70 主要症状为排尿时尿路烧灼感或疼痛 常伴有尿频 尿急 尿失禁 夜尿和膀胱区不适 无全身症状 偶可有腰痛 低热 神志模糊 体检常有耻骨弓上压痛 尿可有
2、臭味且发混浊 约30 的患者可发生肉眼血尿 临床表现 急性肾盂肾炎突然发生一侧或两侧腰痛 可放射到髂窝或耻骨弓上部位 约30 的患者合并膀胱炎 可有排尿困难等膀胱刺激征 全身症状明显 寒战 高热 恶心 呕吐常可见到 可伴随败血症低血压 通常在脊柱肋缘角有触痛 尿可发混 尿蛋白微量或 尿沉渣镜检有脓 白 细胞 红细胞 上皮细胞和微生物 可见白细胞管型 可有暂时性尿浓缩功能减退 罕有伴随发生急性肾乳头坏死者 患者尿中可排出脱落的肾乳头 可导致急性肾衰竭 这种情况特别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者 临床表现 慢性肾盂肾炎半数病人以前可有类似急性肾盂肾炎样表现 起病时症状较轻微 不易发现 多数人有反
3、复发作的尿频 尿急 尿痛 症状 亦有部分病人既无全身症状又无明显的尿路刺激症状 仅有面色萎黄 疲倦乏力 食欲不振 低热 腰痛 体重减轻 临床表现复杂多样 症状繁多 临床表现 无症状型尿路感染尿路感染可无临床症状 仅表现为无症状性菌尿 这在有原发病 尤其是糖尿病和脑血管病 泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿的病人特别多见 西医诊断标准 尿路感染的诊断 参照第二届全国肾脏病学术会议通过的标准 正规清洁中段尿 要求尿停留在膀胱中4 6小时以上 细菌定量培养 菌落数 105 ml 2天内应重复培养1次 参考清洁离心中段尿沉渣检查 白细胞 10 HP 或有尿路感染症状者 具备上述 可以确诊 如无 则应再
4、作尿菌计数检查 如仍 105 ml 且两次细菌相同者 可以确诊 西医诊断标准 或作膀胱穿刺尿培养 如细菌阳性 无论菌数多少 亦可确诊 作尿菌培养有困难者 可用治疗前清晨中段尿 尿停留于膀胱4 6小时以上 正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌 如细菌 1 油镜视野 结合临床尿路感染症状 亦可确诊 尿细菌数在104 105 ml之间者 应复查 如仍为104 105 ml 需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊 上 下尿路感染的诊断 符合上述尿路感染标准兼有下列情况者 尿抗体包裹细菌检查阳性者 多为肾盂肾炎 阴性者多为膀胱炎 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎 阴性者为膀胱炎 参考
5、临床症状 有发热 38 或腰痛 肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者 多为肾盂肾炎 经治疗后症状已经消失 但又复发者多为肾盂肾炎 多在停药后6周内 用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎 经治疗后仍留有肾功能不全表现 能排除其他原因所致者 或X线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎 急 慢性肾盂肾炎的诊断 尿路感染病史在1年以上 经抗菌治疗效果不佳 多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者 多为慢性肾盂肾炎 经治疗症状消失后 仍有肾小管功能 尿浓缩功能 减退 能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎 X线造影证实有肾盂 肾盏变形 肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎 鉴别诊断 全身感染性疾病有些尿路感染的局部症状
6、不明显 而全身性感染症状较突出 易于误诊为流行性感冒 疟疾 败血症 伤寒等发热性疾病 如能详细询问病史 注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛 并作尿沉渣细菌学检查 不难鉴别 鉴别诊断 急腹症有些病者可无尿路的局部症状 而表现似急腹症 如发热 血白细胞增高 腹部局限性疼痛等 易误诊为急性阑尾炎 女性附件炎等 通过详细询问病史及作尿沉渣和细菌学检查 则可鉴别 鉴别诊断 肾结核有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为肾结核 但肾结核膀胱刺激征更突出 晨尿培养结核杆菌阳性 尿沉渣可找到抗酸杆菌 而尿普通细菌培养为隐性 IVP可发现肾结核病灶X线征 部分病者可有肺 附睾等肾外结核 可资鉴别 但要注意肾结核常
7、可与普通尿路感染并存 普通尿路感染经抗生素治疗后 仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者 应高度注意肾结核的可能性 鉴别诊断 1其他非细菌尿路感染患者有尿频 尿急 尿痛及尿检异常 但多次尿培养无有意义的细菌尿 应怀疑为衣原体或支原体的感染 患者常有不洁性交史 尿路感染抗生素选用的基本原则 选用对致病菌敏感的药物一般来说 根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素 无培养结果之前 应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素 选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生素 联合使用抗菌药严重感染时一般选用两种或两种以上的抗菌药 疗效判定标准 中华人民共和国卫生部制定颁发 中药新药临床研究指导原则 第一辑 19931 痊愈临床症
8、状体征消失 尿常规检查2次恢复正常 尿菌阴性 并于第2 6周复查尿菌1次 均为阴性 为近期治愈 追踪6个月无复发者为完全治愈 2 显效临床症状体征减轻或基本消失 尿常规正常或接近正常 尿菌阴性 3 有效临床症状 体征减轻 尿常规显著改善 尿培养偶有阳性 4 无效症状及尿检改善不明显 尿菌定量检查仍阳性 或于第1 6周复查时尿菌为阳性 且为同一菌种 尿路感染的中医辨证论治 病因病机中医症候诊断标准辨证论治名医经验中医治疗进展固定成方治疗中成药治疗单方验方外治法 病因病机 病因感受湿热感受湿热疫毒之气是本病的主要原因 外阴不洁 秽浊之邪乘虚而入 湿热毒邪客于膀胱 湿热熏蒸而发病 饮食不节过食辛辣肥
9、甘之品 或嗜酒太过 脾胃运化功能失常 湿浊内生 蕴久化热 湿热下注 肝郁化火情志不畅 肝失疏泄 气郁化火 火郁下焦 膀胱气化失司 水道不利 肾气亏虚老年人肾气亏乏 无力推动膀胱 湿热滞留膀胱 或膀胱湿热邪气上犯于肾 又使肾气受损 二者互为影响 互为因果 病因病机 病机膀胱湿热膀胱系州都之官 气化则能出 湿热毒邪 客于膀胱 热邪下注 膀胱气化不利 气化失司 水道不利 遂发为淋 湿热中阻饮食不节 辛热伤胃 胃伤及脾 脾气不足 水湿运化失司 湿热之邪滞于中焦 湿热下注膀胱 诸症由此而生 肝胆湿热肝气失于疏泄 气郁化火 气火郁于下焦 肝脉绕阴器 过少腹 肝胆湿热下注 壅遏膀胱 气化失司 气机不畅 亦可
10、促发本病 肾虚老年肾虚体弱 或病程较久 反复发作 加重肾虚 进一步耗伤肾阴 阴虚火旺 湿热久滞 水道通利不畅湿热下迫膀胱发为本病 中医症候诊断标准 1 2 1膀胱湿热证小便频数 点滴而下 尿色黄赤 灼热刺痛 急迫不爽 痛引脐中 腰痛拒按 或伴恶寒发热 苔黄腻 脉滑数 1 2 2肝胆郁热证寒热往来 口苦咽干 心烦欲呕 不思饮食 小腹痛 尿急 尿频 尿痛 苔薄黄 脉弦数 1 2 3中焦湿热寒战高热 午后热盛 大便秘结或溏 脘腹痞满 胸闷不饥 不欲饮 腰痛 小便混赤 尿时涩痛 苔黄腻 脉滑数 1 2 4肾阴不足湿热留恋证头晕耳鸣 腰酸痛 低热 手足心热 咽干唇燥 小便黄赤混浊或刺痛 舌质红 无苔 脉
11、细数 辨证治疗 膀胱湿热证 治法 清热利湿 通淋泻火 方剂 八正散加减药用 瞿麦20g 萹蓄20g 通草15g 车前子15g滑石15g 栀子10g 大黄7g 公英30g 白花蛇舌草30g 甘草15g 加减 腹胀便秘甚者加用枳实 并加重大黄用量以通腑 腹满便溏者 去大黄以减泻下之力 小腹坠胀者 加川楝子 乌药以疏肝气 伴有肉眼血尿或镜下血尿者 加白茅根 小蓟 生地以凉血止血 伴有腰痛者 加熟地 枸杞 薏米 杜仲以补肾利湿 辨证论治 肝胆郁热证 治法 清利肝胆湿热方剂 龙胆泻肝汤加减药用 龙胆草15g 黄芩15g 栀子10g 泽泻15g 通草15g 车前子15g 当归15g 柴胡15g 生地20g
12、 甘草15g 加减 大便干结 加生大黄后下入煎以通便 小便疼痛较剧 灼热 舌质红者 酌加黄柏 竹叶 滑石等以清火利湿 辨证论治 中焦湿热证 治法 化湿清热 方剂 三仁汤加减 药用 杏仁15g 薏米15g 白叩15g 厚朴15g 半夏10g 通草30g 滑石15g 竹叶15g 黄芩10g 地丁30g 金银花30g 车前草15g 加减 呕恶重者 加竹茹10g清中焦热而利湿 大便溏者 加茯苓 泽泻以分利水湿 大便秘者 加大黄后下以清热通下而燥湿 辨证论治 肾阴不足 湿热留恋 治法 滋阴补肾 清热利湿 方剂 知柏地黄汤加减药用 知母10g 黄柏10g 丹皮15g 茯苓20g 泽泻15g 生地15g 石
13、韦20g 车前草20g 加减 骨蒸潮热者 加青蒿 鳖甲入里达表 引邪外出 以除骨蒸 目花干涩者 加枸杞 菊花以滋养肝肾 清热明目 咳嗽喘逆者 加麦冬 五味子以敛肺滋肾降逆 名医经验 1李浚川提出治淋大法在通利根据临床见证治疗急性湿热淋证 大体分为肝火夹湿型和下焦湿热型 前者多伴口苦咽干 目赤易怒 苔黄腻脉弦等 后者多伴发热 少腹拘急 苔黄腻 脉数等 二者见证虽异 但从病机来说 都以湿热阻滞为主 故治疗大法 总宜通利 具体来说 以清热化湿 通淋利尿为主 适当照顾兼证 而以龙胆泻肝汤加减治疗肝火夹湿型 以石韦散加减治疗下焦湿热型 万文谟提出清利当慎苦寒 认为淋证急性阶段多见湿热蕴结下焦症候 故清热
14、利湿为治疗大法 常在清利以后症状明显缓解 但值得注意的是 若停用清利过早 病情反复较大 吴鞠通所云 治外感如将 有去邪务尽之意 用于本病以彻底清除病灶 防止复发 似有一定的指导意义 据146例以脓尿菌尿为观察湿热的指标 治以清利为主 半年内复发率为2 63 32例在症状缓解后脓尿菌尿未净而停用清利之品 半年内复发率为3 75 说明清利法治疗淋证的作用是不能忽视的 另一方面选择高效药物避免大剂苦寒 习用鱼腥草 白花蛇舌草 石韦 滑石 土茯苓 忍冬藤等药 这些药物有较好的清热解毒 利尿通淋之功 有的还有止痛 止血 排石消肿 抗菌 抗病毒等作用 其中滑石是较好的渗利之品 每遇尿窍不爽的患者 屡用屡效
15、 邹燕勤对急性肾盂肾炎的辩治 认为急性肾盂肾炎以湿热实证多见 治当清利湿热为主 但素体虚弱及急性肾盂肾炎恢复期阶段往往有虚实夹杂症候不可忽视 恢复期乃湿热余邪未尽 而体质已虚 湿热证以热为主者往往伤及阴分 出现阴虚湿热证 湿热证以湿为主者往往伤气致气虚夹湿证 对恢复期的治疗应予重视 否则迁延反复或转为慢性疾患 后患无穷 中医治疗进展 辨证分型论治按病程分期辨证论治急性期 包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性发作 1 膀胱湿热 常用方有八正散加减 八正散合导赤散 小蓟饮子 五苓散 银翘散合八正散 或八正散加柴胡 黄连温胆汤 2 肝胆郁热 清利肝胆 解毒通淋 用龙胆泻肝汤加减 柴苓汤加减 龙胆泻肝汤
16、和小柴胡汤 小柴胡汤合八正散加减 3 湿困三焦 宣利三焦 清化湿热 用三仁汤加减或蒿芩清胆汤及大柴胡汤 4 下焦热盛 清热凉血 解毒通淋 常用方有萆薢分清饮 小蓟饮子和导赤散 中医治疗进展 亚急性期在急性期过后 湿热仍盛 肾阴已伤 宜清利湿热 兼顾肾阴 方用加味二妙丸为主 其组成 黄柏 苍术 牛膝 萆薢 当归 防己 龟板 中医治疗进展 慢性期 1 脾肾气虚 余热未清 治宜健脾益肾清利 常用方有补中益气汤 导赤散加减 参苓白术散合二仙汤 右归丸 人参健脾丸 肾气丸 加减保真汤 其组成 党参 黄芪 白术 甘草 生熟地 知母 黄柏 续断 茯苓 车前子 当归 枳壳 2 肾阴亏虚 湿热留恋 治宜滋阴降火清利 方用知柏地黄汤加减 滋肾丸 3 肾阳不足 湿热滞留 治宜温补肾阳 利湿解毒 方用肾气丸加公英 败酱草 连翘 瞿麦等 4 气阴两虚 余邪未尽 治宜益气养阴 方用保真汤加减 5 阴阳两虚挟热 用调补清肾汤 其组成 肉桂 附子 生熟地 枸杞子 地榆 石韦 土茯苓 黄柏 中医治疗进展 按诸淋分治热淋邪毒热盛者 宜表里双解 清热通淋法 常用方有银翘散合八正散 或黄连解毒汤加柴胡 或解毒清肾汤 组成 小
