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1、第四讲医学伦理学规范体系 第一节医学伦理学的基本原则第二节医学伦理学的基本规范第三节医学伦理学的基本范畴 第一节医学伦理学的基本原则 一 基本原则伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则 这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由 指导进行涉及人类行为研究的一组基本伦理规范或伦理价值 伦理原则是制订有关法律 条例或准则的根据 伦理原则为研究者和审查委员会提供制订和批准研究计划的有用工具 这些原则蕴含在国际国内的规定和准则之中 比如纽伦堡法典 赫尔辛基宣言 医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则 是构建医学道德规范的最根本 最一般的道德根据 贯穿在医学道德体系的始终 社会主义医学伦
2、理学的基本原则是 防病治病 救死扶伤 实行社会主义人道主义 全心全意为人民身心健康服务 一 行善原则 1 行善原则的含义行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则 它要求人们在医学活动中 恪守这样一个道德信条 努力行善 扬善抑恶 做好事 不做坏事 制止坏事 做一个善良的人 道德的人 二 医学伦理学的具体原则 医学的善 体现了医疗卫生保健活动的道德价值 为患者 受试者提供最大利益 公平 公正 医生的善 医务人员的德性 克己 利人 同情 正直 爱人如己等 2 行善原则的主要要求行善原则的基本精神是做好事 不做坏事 制止坏事 这一精神实质要求从业人员善待生命 善待病人 善待社会 二 尊重原则 1
3、尊重原则的含义尊重原则又可称尊重自主原则 内容包括尊重病人的人格和尊严 尊重病人的生命和生命价值 尊重病人的权利等 尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则 宽容原则也源于尊重自主原则 2 尊重原则的基本要求 尊重人的自主性 即就自己的事情做出自我决定的能力尊重自主性 就要尊重人的知情同意权利 贯彻知情同意原则尊重人的隐私 履行保密义务尊重人就要将人看作目的本身 不能将人仅仅当做手段 尊重人就保护脆弱人群 三 医疗公平原则 1 关于医疗公平的理解所谓医疗公平 medicaljustice 就是根据生命权的要求 按合理的或大家都能接受的道德原则 给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原
4、则又可称公正原则 公益原则是其延伸 只是突出对公共利益的强调 如何公正分配 如何公正地分配受益和负担呢 两个病人都要器官 而可供移植的器官只有一个 怎么办 把谁从救生筏上扔到海里去 1 按每个人 人头 平均分配 2 按个人的需要分配 3 按个人的努力分配 4 按个人对社会的贡献分配 5 按个人的经济能力分配 6 还是 先来先治 或 抓阄 2 公正的基本要求 1 底线保障 2 机会平等 3 贡献分配 4 调剂分配 3 医疗公平的具体应用 在医学实践中 应用医疗公平原则 应注意以下几个问题 1 内容的整体性 2 内容之间的优先次序 3 内容与其实际兑现之间的差距 四 不伤害 有利原则 1 不伤害原
5、则的含义不伤害原则 也可称有利无伤原则 所谓不伤害 是指医务人员的医疗行为 其动机与结果均应该避免对病人的伤害 医疗技术本身存在两重性 在目前的医疗实践活动中 任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的 伤害类型 身体伤害心理伤害社会和经济损害 身体伤害疼痛 不适 损伤或功能丧失操作的直接结果或副作用永久的或短期的心理伤害 思维过程或情绪状态的改变情绪低落心理创伤隐私受到侵犯 社会伤害 社会伤害的主要原因是违反保密原则处境尴尬社会地位的丧失 羞辱 歧视 失业受保能力的丧失 医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念 恪守不伤害的道德原则 一切考虑是否对病人有利 把医疗的伤害性降
6、低到最小限度 做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益 2 不伤害原则的道德要求 对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则 不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到 不做无关的辅助检查 不做弊大于利的辅助检查 不滥用药物在药物治疗中 要杜绝滥用药物给病人造成伤害 不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线 掌握手术治疗的适应症 防止滥施手术给病人带来不必要的伤害 三 医学伦理学的应用原则 医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则 包括知情同意 医疗最优化 医疗保密和生命价值原则等 一 知情同意原则 1 知情同意的含义 是指患者有权知晓自己的病情 并对医务人员采取的
7、防治措施有决定取舍的自主权 就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长医院规章制度中与其利益有关的内容医疗机构及其医务人员的诊断手段 诊断措施所采用的治疗仪器和药品等的疗效 副作用等手术的成功率 目的 方法 预期效果 手术过程可能出现的并发症以及其他医疗风险告知患者的病情患者所患疾病的治疗措施告知患者需要支付的费用出现医疗纠纷的解决程序 2 知情同意的告知要素 医方告知内容 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益提供让病人作出决定的足够信息向病人作充分必要的说明和解释 应满足的伦理条件 3 知情同意的能力要素 伦理条件 能力与自愿 病人有充分的理解能力病人有自由选择的权利病人有同意与否的合法权利
8、 知情同意的主体 4 知情同意的同意要素 同意权的实施 病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上 并有能力作出自主 自愿的判断后 必须作出同意或不同意的决定 5 知情同意运用的具体问题 1 知情同意与特殊干预权医疗干预权 又称医生干涉权 是在医学伦理原则指导下 医生为病人利益或他人和社会利益 对病人自主权进行干预和限制 并由医生作出决定的一种医疗伦理行为 它主要适用于以下几种情况 病人缺乏理智的决定 心理承受能力差的病人 面对丧失或缺乏自主能力的急危病人 又无法定代理人 为了他人 社会利益免受伤害 2 知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力 在涉及医疗判断
9、 医疗方案的选择或决定时 在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处 危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后 由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定 代理人同意的适用范围如下 代理婴幼儿同意 代理智能障碍者同意 代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意 3 手术 特殊检查 特殊治疗的知情同意问题 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或者病情危急 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 医疗机构施行手术 特殊检查或者特殊治疗时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或者关系人同意并签字 无法取
10、得患者意见时 应当取得家属或者关系人同意并签字 二 医疗最优化原则 1 医疗最优化的含义 它是指在临床实践中 诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策 也叫最佳方案原则 医疗最优化原则是行善原则 不伤害原则在临床工作中的具体应用 就临床医疗而言 最优化原则是最普通 也是最基本的诊疗原则 2 医疗最优化原则的主要内容 三 医疗保密原则 1 医疗保密的概念 医疗保密 medicalconfidentiality 通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私 此概念的三层含义 一是 病人疾病的隐私 二是 医疗不良后果 三是 不向他人泄露 2 医疗保密的内容
11、 为病人保密对病人保密保守医务人员秘密 3 医疗保密的伦理条件 对病人隐私权的保护并不是无限制的 绝对的 恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件 以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提 不伤害无辜者的利益 满足不损害社会利益的伦理条件 不能与现行法律相冲突 四 生命价值原则 1 生命价值原则的含义 生命价值原则包括三个方面 人的生命是生物学生命和社会学生命的统一尊重人的生物学生命和尊重人的社会学生命相统一尊重生命的内在价值与外在价值相统一人的生命是有价的 2 生命价值原则的应用 生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一 病人生命价值的非定性公式 生命质量 治愈率 预期寿命 医疗需要 社会需要生命
12、的价值 代价对那些生命质量极低 社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务 行善义务强度的公式是 成功几率 生命质量 生命长度行善义务强度 代价 医学伦理学原则应用应注意的问题 基本原则比应用原则更普遍 更基本 它是应用原则的基础 在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则 道德的基本原则与应用原则存在着内在的一致性 原则的交叉冲突问题双重效应问题 医学道德原则的主次序列 处理办法 首先是行善原则 生命价值原则 其次是尊重自主原则 知情同意 公平公益原则 有利与不伤害原则 医疗最优化原则 医疗保密原则等 第二节医学伦理学的基本规范 1992年10月14日卫生部颁发了 中华人民共和国医
13、务人员医德规范及实施办法 第三条医德规范如下 一 救死扶伤 实行社会主义人道主义 时刻为病人着想 千方百计为病人解除病痛 二 尊重病人的人格与权利 对待病人 不分民族 性别 职业 地位 财产状况 都应一视同仁 三 文明礼貌服务 举止端庄 语言文明 态度和蔼 同情 关心和体贴病人 四 廉洁奉公 自觉遵纪守法 不以医谋私 五 为病人保守医密 实行保护性医疗 不泄露病人隐私与秘密 六 互学互尊 团结协作 正确处理同行 同事间的关系 七 严谨求实 奋发进取 钻研医术 精益求精 不断更新知识 提高技术水平 第三节医学伦理学的基本范畴 权利与义务良心与荣誉审慎与胆识情感与理智 感动中国2005年度人物颁奖
14、辞对李春燕的评语是 她是大山里最后的赤脚医生 提着篮子在田边里行医 一间四壁透风的竹楼 成了天下最温暖的医院 一副瘦弱的肩膀 担负起十里八乡的健康 她不是迁徙的候鸟 她是照亮苗乡的月亮 案例1 一位30多岁的女性患者发现左侧乳房有一肿块到医院就诊 医生经过检查诊断后明确为患乳腺癌而收住入院手术治疗 手术医师告诉病人的丈夫 病人需作左侧乳房切除 丈夫表示同意 并在术前通知书上签了字 手术经过顺利 术后病人清醒后 发现自己左侧乳房已被切除 情绪低落 痛哭流涕 将医院及医生告上了法庭 医生说 做手术前我们告诉了你的丈夫 而且你的丈夫也签了同意书 病人说 问题是你医生手术前为什么不告诉我手术方案 我作
15、为一个年轻的女性不能没有乳房 丈夫签字不能代表我的意见 案例2 案情 小丽的妈妈患有老慢支 每年都会发作几次 每次听到母亲的咳嗽和喘息声 小丽都非常心疼 这几年家里经济情况好了 母亲的病一发作小丽都会带她去医院住院治疗 并要求主治医生用最好的药 抗生素点名要 元以上一支的 为了防患于未然 她每次都要求医生为母亲做一个全身检查 什么 磁共振一样都不能少 然而 时间一长 小丽妈妈发作时的感染却越来越难以控制 有时一连换好几种药都不奏效 最后 老太太发展到右心衰竭 生活不能自理 度日如年 小丽不理解 难道好药 贵药反而用错了吗 案例点评 贵药 好药 好疗效 这是人们认识的误区 其实 药价的高低 不是
16、根据药物对某一疾病的疗效而定 而是根据其原料成本 工艺过程 销售环节等因素决定的 能够最有效控制疾病的发展 副作用最小 不导致药源性疾病 价格适中的药才是好药 案例3 某医科大学附属肿瘤医院收治一肝癌晚期病人 男性 42岁 在某工厂技术室工作 某日 主管医师肖某 在职博士研究生 陪同导师查房 用日语向导师汇报了病人病情及治疗措施 次日 护士发现病人失踪 后得知病人自杀于家中 案例4 一个男病人在杀害一位妇女前 曾经事前透露给精神科医生 精神科医生也将病人看管起来了 但是基于医患之间的保密原则 他没有将病人的企图通知那位妇女 以致对病人的管束失败后 该妇女被精神病人杀害 问题 医生有保护第三者的义务吗 如果该医生设法告诉该女子 是否违背为病人保密的义务 但坚持为病人保密 就会致该妇女于死地 医生该怎么办 为病人保密 告知妇女 报告警察 四名早产儿吸氧的悲剧 病毒实验 黑人男子的梅毒没有得到治疗 Macon县 阿拉巴马州 Alabama 1932 1972 儿童实验 此人使用注射等方法 残害儿童 在战后纽伦堡军事法庭受到了审判
