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1、肾血管疾病的ct诊断 2019 1 肾动脉的解剖肾动脉走形renalartery 多平L1 2椎间盘高度 起自腹主动脉侧面 于肾静脉的后上方横行向外 经肾门入肾 由于腹主动脉位置偏左 故右肾动脉较左侧的长 并经下腔静脉的后面右行入肾 肾动脉起始部的外径平均为0 77cm 肾动脉的支数多为1支 85 8 和2支 12 75 3一5支者 1 63 少见 肾血管解剖 2019 2 肾动脉分支 肾动脉 一级支 入肾门之前 多分为前 后两干 二级支 由前 后干再分出段动脉 三级支 在肾窦内 前干走行在肾盂的前方 发出上段动脉 上前段动脉 下前段动脉和下段动脉 后干走行在肾孟的后方 入肾后延续为后段动脉
2、肾动脉分段供血 每条段动脉均有独立供血区域 上段动脉供给肾上端 上前段动脉供给肾前面中 上部及肾后面外缘 下前段动脉供给肾前面中 下部及肾后面外缘 下段动脉供给肾下端 后段动脉供给肾后面的中间部分 每一段动脉供给的肾实质区域 称为肾段renalsegment 因此 肾段共有5个 即上段 上前段 下前段 下段和后段 肾各段动脉之间无吻合 如某一段动脉阻塞 血流受阻时 相应供血区域的肾实质即可发生坏死 肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础 2019 3 2019 4 2019 5 2019 6 肾动脉的小分支 自肾段动脉分出叶间动脉 interlobarartery
3、叶间动脉在肾柱内向皮质走行 至皮髓质交界处再发出弓形动脉 arcuateartery 弓形动脉与肾脏表面平行 小叶间动脉自弓形动脉发出 呈垂直前行至肾皮质表面 并不断分出入球小动脉 afferentarteriole 肾动脉的小分支 2019 7 2019 8 2019 9 肾动脉除分为肾段动脉进入肾实质外 还发出许多小分支 如肾上腺下动脉 输尿管动脉 肾包膜动脉及分布在附近体壁上的数支小支动脉 有时还发出性腺动脉及膈下动脉 肾动脉发出的这些小分支相互吻合 是肾动脉建立侧枝循环的潜在通道 肾动脉的侧枝 2019 10 2019 11 肾副动脉 副肾动脉 不经肾门入肾的额外动脉 成为副肾动脉 此
4、概念引自 临床血管解剖学 一书 肾副动脉分为 副肾门动脉与副上下极动脉 现在全身ct诊断学分类 是最常见的肾血管变异 出现率较高 约56 9 以一支最多 2支次之 3支较少 也可以1干起始 然后分数支入肾 肾副动脉多起源于肾动脉主干及其分支 次为腹主动脉 少数起自肾上腺下动脉 膈下动脉 精索内动脉 肾上腺中动脉 左右髂总动脉分歧部 肠系膜上下动脉 腰动脉 及肾包膜动脉 肾副动脉在肾内分支与正常肾段动脉相同 和肾动脉分支之间在肾内无吻合 肾副动脉是肾移植前需要了解的主要肾动脉变异 术前副肾动脉的检出具有相当重要的临床价值 肾动脉变异 2019 12 2019 13 2019 14 2019 15
5、 肾门前动脉分支 意义 肾门前动脉分支也是供体肾切除前必须要确认的另一个常见肾动脉变异 定义 是指肾动脉的第一分支位于其开口1 5cm 2 0cm HanninenEL DeneckeT StelterL 以内 亚型 有学者把两种变异分为三个亚型 A 一支或多支进入肾门 B一支或多支进入肾上下极 C一支或多支进入肾门及上下极 A B混合型 区别 两种肾动脉变异的区别在于 肾副动脉可以使代替正常段动脉也可以重复供血 肾门前动脉分支起始于开口1 5cm以内 且为正常分支动脉 肾动脉变异 2019 16 2019 17 血流从小叶间静脉汇入弓形静脉 再汇入叶间静脉 最后汇入肾盂周围静脉丛 由此再汇合
6、成成对的肾静脉分别汇入下腔静脉 肾静脉不分段 有丰富吻合支 肾静脉位于肾动脉腹侧 左肾静脉在汇入下腔静脉前先接受来自上方的左肾上腺静脉 下方的左性腺静脉和后方的腰静脉 右肾静脉直接汇入下腔静脉 肾静脉 2019 18 2019 19 多支肾静脉 是最常见静脉异常 15 30 的人可以见到 多位于右肾 左肾最常见 是左肾静脉分成腹侧和背侧支 环绕腹主动脉汇入下腔静脉 性腺静脉汇入背侧支 肾上腺静脉汇入腹侧支 发生率为17 肾静脉的变异 2019 20 2019 21 首先进行平扫 可以发现动脉壁的钙化斑等 评价不同 扫描范围不同 活体肾移植前评价 应该包括肾脏并向下包括髂总动脉分叉 以免遗漏源于
7、髂总动脉的副肾动脉 然后强化扫描 120kV 100mA 300mA 采用非离子型造影剂 浓度为300 350mgI ml 也有370的 流速3 4ml s 80 100ml 延迟时间 是肾血管显影良好的重要影响因素 肾血管疾病CT检查技术 2019 22 小剂量预实验法 团注自动跟踪法 经验延迟法小剂量预实验法 要求以3 5ml s流率注射10 15ml对比剂 在设定延迟时间后 于靶血管的某一层面以2s间隔连续动态扫描 计算机把感兴趣区的密度变化绘成时间密度曲线 曲线最高点 对比剂达到高峰 对应的时间 被认为是最佳延迟时间 团注自动跟踪法是将感兴趣区置于靶血管内 腹主动脉肾节段水平 注射对比
8、剂后当感兴趣区内的密度值达到预设的阈值 100Hu 120Hu 180Hu 时启动CTA扫描程序 经验延迟法一般选择25 30s 扬青等认为肾动脉最佳延迟扫描时间为11s 21s 流率3ml s 多数成年人增强高峰期期集中于14s 16s 小儿多为11s 13s 60岁以上常为19s 21s 延迟时间的选择 2019 23 延迟时间 最好还是小剂量预实验法 一般都用团注自动跟踪法 旋转时间 时间越短质量越好 最高浓度维持3 7s 0 4 0 6s 对比剂 单位剂量越大 注射速度越快 获得的肾动脉图像质量越好 屏气 屏气好的患者获得的肾动脉图像质量好 反之则质量差 动脉钙化 动脉无钙化者肾动脉图
9、像质量最高 随着动脉钙化程度的增加 图像质量降低 此外 CT扫描仪的性能 扫描参数设置 对比剂浓度 血管后处理软件和手段 患者性别 血压 外界对患者的干扰 患者体位等都有可能影响肾动脉CTA的质量 影响CTA成像效果的因素分析 2019 24 血管重组技术包括多平面重组 multiplanareconstruction MPR 最大密度投影 maximumintensityprojection M1P 和容积再现 volumerendering VR 血管仿真内镜技术 computedtomographyvirtualendoscopy CTVE 曲面重建CPR CT原始轴面像和MPR是诊断肾
10、动脉狭窄的基本技术 原始轴面图像是所有后处理图像的基础 它所显示的血管信息最为可靠 但是不能很好显示上下层面血管的连续关系是其最大不足 MPR可以在冠状和矢状的一定层面上显示血管上下的走行关系以及上下侧的狭窄 但由于血管的弯曲走行常使它得不到完整的血管图像 MIP可以比较真实地反映肾动脉的走行分支以及血管内支架的形态部位 无人为因素造成的假象 不足之处在于细小血管内对比剂密度不够高或受肾静脉重叠的影响显示不清 肾段动脉因受增强的肾皮质的干扰成像不良 VR可以立体直观地显示肾动脉与周围组织器官的空间关系 通过旋转不同角度观察肾动脉狭窄及支架的情况 显示血管壁钙化及寻找狭窄的原因 但VR对血管腔内
11、的情况显示欠佳 血管仿真内镜技术 computedtomographyvirtualendoscopy CTVE 可以在接观察血管管腔内情况 对于显示狭窄的原因 管壁的钙化以及支架的位置 有其独到的优势 MIP及VR技术在诊断ARAS中是最有价值的后处理成像方法 结合原始轴面图像 MPR 常常可以获得准确的诊断 血管重组技术 2019 25 肾动脉狭窄 renalarterysternosis RAS 常引起高血压 主要是由肾血流减少导致肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活引起 约占所有高血压的1 4 肾血管性高血压的机理 一定程度RAS 球旁器释放肾素 肝脏血管紧张素原合成增加 血管紧张素 血管
12、紧张素 收缩外周血管 醛固酮分泌 水钠潴留 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 原因 常见原因 动脉粥样硬化 大动脉炎 纤维肌性发育不良 少见原因 神经纤维瘤病 先天性狭窄 动脉瘤 动脉夹层 血栓形成 创伤等 根据解放军总医院心内科的统计 2000年以前大多数的肾动脉狭窄是多半是大动脉炎 到了2000年以后大动脉炎已经不是主要的肾动脉狭窄的原因而变成了动脉粥样硬化是主要的原因 所以年轻人多考虑大动脉炎或其他炎性的疾病 老年人多考虑动脉粥样硬化 肾动脉狭窄 2019 26 彩色多普勒超声 最简便筛选方法 可以观察形态及血流动力学两方面 无创 无需造影剂 不影响肾功能 易受检查者手法 肠腔气体
13、影响 对肾副动脉及肾动脉分支观察欠佳 核磁共振血管造影 MRA 可以观察形态及血流速度 敏感性及特异性可以达90 造影剂钆螯合物无肾毒性 费用相对较贵 肾动脉造影 DSA 金标准 有创 有引起对比剂肾病及胆固醇栓塞可能 螺旋CT血管造影 CTA 选择 彩色多普勒超声是目前较好的无创性筛选试验 准确率超过80 如果此项检查阳性 应该进行其他检查 患者肾功能正常或接近正常时 螺旋CT是最好的观察肾血管分支的方法 轻到中度肾功能不全时 推荐MRA检查 如果要进行介入或手术治疗 选择DSA做为必要准备 RAS的检查方法 2019 27 优势 无创伤 可同时显示肾动脉管腔 管壁和肾实质的改变 尤其对血管
14、壁的钙化和血栓显示最佳 并适合放支架治疗后的复查 可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察 保证检查有较高的敏感性和准确性 国内周存升等报道MSCTA诊断40例肾动脉狭窄 其敏感度达94 1 特异度100 充分显示病变范围和与周围结构关系 还能显示肾上腺及扫描野内主动脉异常 通过测量CT值可判断肾动脉内斑块的性质 从而指导介人治疗 可以根据肾实质显影的时间和程度 肾脏大小和形态的改变 间接评价肾脏的功能 MSCTA的特点 2019 28 局限性 有 过高评价 ARAS的现象 需要使用较大剂量的碘对比剂 不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查 可以引起对比剂肾病并发症 对比剂肾病是排除其他肾
15、脏损害因素 使用对比剂后2 3天后 发生的急性肾功能损害 发生率为0 58 是急性肾功能衰竭第3位致病因素 预防的方法是水化 采用低渗等渗对比剂 术前给于静脉补液500ml 术后补液500一800ml 使尿量 800m1 2一4h 如术后4h内每小时尿量小于150ml要及时处理 可应用小剂量利尿剂如速尿10 20mq静脉注射 并监测肾功能变化 推荐血肌酐133umol L为炎症损伤期 186umol L为肾功能损伤期 451umol L为肾功能衰竭期 检查的同时不能进行治疗 MSCTA的特点 2019 29 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 病变多位于肾动脉开口及近段 30 双侧发病 典型影像表现 肾
16、动脉开口及近段局限性偏心性斑块样变 通常位于分叉处 CTA表现 2019 30 狭窄形态学特征 向心性狭窄 偏心性狭窄狭窄范围划分 局限性 20mm 狭窄程度 75 软斑块 42 47Hu 中间斑块 61 112Hu 钙化斑块 126 736Hu 狭窄和斑块的评价 2019 31 2019 32 2019 33 纤维肌性发育不良 占RAS的30 40 主要见于青中年女性 病变多位于肾动脉中远段 约2 3双侧发病 病理分4种类型 中层纤维组织形成 常见60 70 影响远段呈串珠样 极少闭塞 中层周围纤维组织形成 15 25 15 30岁女性 串珠样 可闭塞 中层增生 内膜纤维组织形成 5 儿童和青少年 光滑线形狭窄 可闭塞 伴受累肾萎缩 纤维肌性发育不良性RAS 2019 34 肾动脉瘤约占肾动脉造影病变的1 多发于40 50岁 70 位于身外 30 位于肾内 最常见原因是动脉硬化 较大 边缘有钙化 位于肾动脉主干或较大分支 其他 肾动脉纤维肌发育不良 多位于肾窦 呈串珠样 真菌性 创伤 较小位于肾动脉远端或叶间动脉 多发性结节性动脉炎 wegner肉芽肿 常伴附壁血栓 可引起肾梗死 破
