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1、心 血管检查 血管检查 包括 1 脉搏2 血压3 血管杂音和周围血管征 一 脉搏 一 脉率 60 100bpm 二 脉律 三 紧张度 动脉硬化有关 四 强弱 心搏出量 脉压 外周阻力 血管检查 五 波形 1 正常脉搏 有升支 波峰 降支2 水冲脉 周围血管扩张 分流 返流3 交替脉 左室心衰4 奇脉 吸气 脉搏减弱 消失 见于心包炎 吸气 体 肺循环血量 回左心血量 5 无脉 血管检查 二 血压 Bloodpressure BP 一 方法 直接测压法 经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉 间接测压法 即袖带加压法 以血压计测量 血管检查 血管检查 建议使用以下技术 病人取坐于背部有支持的椅子 上
2、臂裸露 放置在心脏水平 测血压之前的30分钟内 病人禁止吸烟和饮用咖啡在一些特殊情况下 可能应测定卧位和直立位的血压测血压前至少休息5分钟 BloodPressureAssessment Patientposition 受试者手臂微曲 和心脏在同一水平 手臂肌肉应放松 袖带下缘至少要在肘窝之上2 5cm处 听诊器胸件的膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下 为保证准确测压 须使用适当大小的袖带 袖带内的球囊应至少环臂80 优先使用水银柱血压计 SBP和DBP均应记录 以听诊第一音出现确定SBP 以声音消失确定DBP将相隔2分钟的2次或多次读数后平均 血管检查 二 血压标准 类别收缩压 mmHg 舒张
3、压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 三 血压变动的临床意义 1 高血压 140mmHg 90mmHg2 低血压 90mmHg 60mmHg3 双上肢血压差 5 10mmHg4 上下肢血压差差异 20 40mmHg5 脉压改变 四 动态血压监测 受测者处在日常生活状态下 测压间隔时间15 30分钟 一般监测24小时 推荐以下正常值参考标准 24小时10 称为勺型 为正常昼夜节律 一 静脉杂音静脉压低不
4、易出现涡流 二 动脉杂音周围动脉 肺动脉 冠状动脉 三 血管杂音及周围血管证 血管检查 三 周围血管征1 枪击音 pistolshotsound 短促如射枪声音2 Duroziez双重杂音 双期吹风样杂音3 毛细血管搏动征 capillarypulsation 心脏检查 视诊 一 胸廓畸形1 心前区隆起 婴幼儿时期心脏病主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张2 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 心脏检查 视诊 二 心尖搏动 位置 L5锁骨中线内0 5 1cm 范围 2 2 5cm1 心尖搏动位置改变 心脏疾病 左室大 左下移右室大 左移 胸部疾病 腹部疾病 腹压 上移 2 心尖搏动强弱及范围的改变 生理性 病理性
5、3 负性心尖搏动心包粘连 右室肥大 心脏检查 视诊 三 心前区搏动1 L3 4 右室 肺动脉扩张2 剑突下搏动 见于肺气肿伴右室 与腹主动脉搏动鉴别3 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间肺动脉 心脏检查 视诊 心脏检查 触诊 一 心尖搏动及心前区搏动 二 震颤 1 机理 瓣膜异常或异常通道2 部分及临床意义 相当于听诊杂音 三 心包摩擦感 1 意义 心包炎症2 部位 心前区 L4 心脏检查 叩诊 一 叩诊方法卧位左手中指平行肋骨 心脏检查 叩诊 二 叩诊顺序先叩左界 后叩右界由下而上 由外向内 左侧在心尖搏动外2 3cm处开始逐个肋间向上 直至第二肋间 右界叩诊先叩出肝上界 然后于其上一肋间由外向内
6、 逐一肋间向上叩诊 直至第二肋间 心脏检查 叩诊 三 正常心脏浊音界1 相对浊音界 清音 相对浊音 2 绝对浊音界 四 心界的各部组成 右界 cm 肋间左界 cm 2 3 2 32 3 3 5 4 53 4 5 6 7 9 五 心脏浊音界的改变1 心脏因素 左室 左下 右室 左右 左较显著 左房 肺A 梨形心 心底部浊音界扩大 双侧心界扩大2 心外因素 胸部疾病 腹部情况 心脏检查 叩诊 心脏检查 听诊 一 瓣膜听诊区1 二尖瓣区 心尖2 肺动脉瓣区 L23 主动脉瓣区 a R2b L3 44 三尖瓣区 胸骨体下端 心脏检查 听诊 二 听诊顺序二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣
7、第二听诊区 三尖瓣区 三 听诊内容1 心率 60 100bpm2 心律 期前收缩 提早搏动 代偿间期 二联律 三联律 心房颤动 三个 不一致 心脏检查 听诊 3 心音 心音产生机理1 S1 二 三尖瓣关闭2 S2 肺动脉 主动脉瓣关闭3 S3 心室壁振动4 S4 心房收缩 心脏检查 听诊 第一 二心音的区别 1 2 S1 S2 S2 S1 S1与心尖搏动同时出现 心脏检查 听诊 4 心音的改变及临床意义 1 心音强度的改变1 S1改变 增强 二尖瓣狭窄 减弱 二尖瓣关闭不全 强弱不等 心房颤动 完全性房室传导阻滞 心脏检查 听诊 2 第二心音改变 影响因素 压力 瓣膜情况 第二心音 体循环 肺
8、循环阻力增高 第二心音 体循环 肺循环阻力降低 心脏检查 听诊 心音性质改变 心肌严重损害 心音分裂1 第一心音分裂 三尖瓣关闭迟于二尖瓣 右束支传导阻滞2 第二心音分裂 肺动脉瓣关闭迟于主动脉瓣 生理 深吸气 通常 最常见 固定 房缺 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 反常 左束支传导阻滞 心脏检查 听诊 5 额外心音 1 舒张期额外心音1 奔马律 心功能不全 舒张早期奔马律 心室肌振动 舒张晚期奔马律 心房用力收缩 重叠期奔马律 心脏检查 听诊 2 开瓣音 原因 二窄且瓣膜尚柔软 瓣叶开放又停止 意义 二尖瓣分离术3 心包叩击音 缩窄性心包炎 心室舒张骤停4 肿瘤扑落音 心房粘液瘤 心脏检查 听诊
9、 5 额外心音 2 收缩期额外心音 1 收缩早期喷射音 主动脉或肺动脉扩张或压力 肺动脉 肺动脉高压 主动脉 高血压2 收缩中 晚期喀喇音 腱索拉紧振动 二尖瓣脱垂 脱入左房 心脏检查 听诊 5 额外心音 3 医源性额外音 1 人工瓣膜音2 人工起搏音 心脏检查 听诊 6 心脏杂音 杂音产生的机制 湍流 振动1 血流加快 层流 湍流2 瓣膜口狭窄3 瓣膜关闭不全4 异常血流通道5 心腔异常结构6 大血管瘤样扩张 杂音产生的机制 层流luminarflow与湍流turbulentflow旋涡vortices的形成冲击与振动 mechanismofmurmur 2 杂音听诊要点 最响部位和传导时期
10、period性质character强度与形态体位 运动 呼吸的影响 characteristicandauscultatepointofmumur 最响部位position 心尖部 二尖瓣病变主动脉瓣区 主动脉瓣病变肺动脉瓣区 肺动脉瓣病变胸骨下端 三尖瓣病变胸骨左缘3 4肋间 SM 室缺 传导directionofconduct 二闭 SM 左腋下 左肩胛下区二狭 DM 局限主狭 SM 颈部 胸骨上窝主闭 DM 沿胸骨左缘下传三闭 SM 心尖部 时期period 收缩期杂音 早 中 晚及全期 舒张期杂音 早 中 晚及全期 连续性杂音 性质character 吹风样 隆隆样 滚筒样 叹气样 灌
11、水样 机器样 乐音样 鸟鸣样柔和与粗糙 功能性和器质性 强度与形态 杂音的强度用6级分级法记录方法 分数 杂音强度分级classification 体位对杂音的影响 左侧卧位 二尖瓣狭窄前倾坐位 主动脉瓣关闭不全仰卧位 position 呼吸对杂音的影响breath 深吸气时 胸腔压力 静脉回流 肺循环血容量 右心排量 左心 心脏顺钟向转 三尖瓣接近胸壁 所以三闭及肺闭杂音 深呼气时 与上相反 二尖瓣及主动脉瓣 狭窄及关闭不全 杂音 Valsalva动作 杂音均减弱 运动对杂音的影响 运动后 心排量增加 心脏杂音一般都增强 3 心脏杂音的临床意义 1 收缩期杂音 二尖瓣区 功能性 器质性主动脉
12、瓣区 功能性 器质性肺动脉瓣区 功能性 器质性三尖瓣区 功能性 器质性其他部位 功能性 器质性 功能型和器质型杂音的鉴别 二尖瓣区收缩期杂音 1 功能性 2 器质性 见于风心二闭 二脱 乳头肌功能失调 吹风样 高调 粗糙 3 6级以上 时间长 常掩盖第一心音 向左腋下传导 吸气时减弱 左侧卧位明显 systolicmurmur 主动脉瓣区收缩期杂音 器质性 多见 主要见于主动脉狭窄 为喷射性 吹风样 菱形 不掩盖第一心音 粗糙 有震颤 向颈部传导 减弱 systolicmurmur 肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性 器质性 见于先天性肺狭 杂音喷射性 响亮且粗糙 大于 级 有震颤 减弱 分裂 三尖
13、瓣区收缩区杂音 1 功能性 多见 右室扩大所致2 器质性 极少见 systolicmurmur 室间隔缺损 胸骨左缘第 肋间响亮粗糙的收缩期杂音 级以上 伴有震颤 室间隔穿孔时 杂音出现突然 且伴有奔马律 2 舒张期杂音 多为器质性少为相对性1 二尖瓣区 AustinFlint杂音2 主动脉瓣区3 肺动脉瓣区 GrahamSteell杂音4 三尖瓣区 各瓣膜区杂音的临床意义 二尖瓣区舒张期杂音 功能性 见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄 AustinFlint杂音 主闭 左室容量负荷过高 二尖瓣位置较高 二尖瓣相对狭窄 diastolicmurmur 二尖瓣区舒张期杂音 器质性 1 主
14、要见于风心病二尖瓣狭窄2 心尖部最响 舒张中晚期隆隆样杂音 可有开瓣音 diastolicmurmur 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 主动脉瓣区舒张期杂音 见于主动脉瓣关闭不全听诊 舒张早期 叹气样 胸骨左缘第3肋间最清晰 坐位前倾 呼气末屏气最清晰 diastolicmurmur 肺动脉瓣区舒张期杂音 多为功能性 GrahamSteell杂音 肺动脉扩张 瓣膜相对关闭不全 三尖瓣区舒张期杂音 见于三尖瓣狭窄极少见 diastolicmurmur 连续性杂音 常见于动脉导管未闭 PDA 在胸骨左缘第二肋间最清晰 伴有震颤 各瓣膜区杂音的临床意义 7 心包摩擦音 纤维素性心包炎 L3 4
15、心瓣膜病 循环系统常见疾病的症状与体征 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全心包积液心力衰竭 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄 mitralstenosis 主要病因为风湿性 二尖瓣狭窄左室充盈减少左房压力增高 左房增大肺静脉回流障碍肺淤血为肺动脉高压和右心室增大右心衰竭 瓣口面积 正常二尖瓣口面积 4 0 6 0cm 轻度狭窄 2 0cm 中度狭窄 1 5cm 重度狭窄 1 0cm 二尖瓣狭窄 主要症状 肺循环淤血的症状 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 肺水肿 体循环淤血 外周组织灌注不足 二尖瓣狭窄 体征视诊 二尖瓣面容 右心室增大 心尖搏动左移触诊 心尖可触及舒张
16、期震颤叩诊 心浊音界可呈梨形 二尖瓣狭窄 体征听诊 心尖区舒张中 晚期隆隆样杂音心尖区S1亢进开瓣音肺动脉瓣区S2亢进 分裂GrahamSteell杂音 二狭 肺动脉高压 肺动脉瓣区舒张期杂音 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 mitralinsufficiency 二尖瓣关闭不全左房 左室容量负荷过重收缩期血流返流入左房左心室排血量降低左心衰竭 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 症状早期无症状期晚期表现为明显左心衰竭 二尖瓣关闭不全 体征视诊 心尖搏动向左下移位 搏动强触诊 心尖搏动有力 可呈抬举样叩诊 心浊音界向左下扩大 听诊 心尖第一心音减弱可闻及响亮3 6级以上全收缩期吹风样杂音 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄左室射血负荷增加前向性排血阻力增高冠状动脉及脑动脉血流减少左心室向心性肥厚左心衰竭及心脏性猝死 主动脉瓣狭窄 症状呼吸困难心绞痛晕厥 主动脉瓣狭窄 体征视诊 心尖搏动增强 位置可稍移向左下 触诊 心尖搏动有力 呈抬举样 胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤 叩诊 心浊音界正常或可稍向左下增大 主动脉瓣狭窄 体征听诊 在胸骨右缘第二肋间可闻及3 6级以上收缩期粗糙喷射性杂音主动脉瓣第二
