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1、术后恶心呕吐的防治 桂阳县第一人民医院麻醉科 刘细桂 术后恶心呕吐 PONV 是手术后最常见的并发症 是导致患者住院时间延长的重要原因 不但增加患者的经济负担 影响舒适度 还可能引起严重的不良后果 随着人们生活水平的不断提高 病人除了对医疗技术有很高的要求 更希望在医疗过程中感受到舒适 因此 必须重视并采取有效措施预防和治疗PONV 以提高手术疗效和患者满意度 一 PONV的发生率及影响因素 一 发生率据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20 37 大手术发生率达35 50 高危PONV患者发生率达70 80 日间手术患者则为20 80 近年来虽采取了许多预防措施 全身麻醉后发生率仍
2、高达20 30 PONV主要发生在手术后24 48小时内 但也可能持续达5天之久 1 患者因素 性别 女性发生率高 吸烟 非吸烟者发生率高 有PONV史或运动病史 有阳性病史发生率高 年龄 3岁以上发病率增高 11 14岁达到高峰 成年人大于老人 术前有无焦虑或胃瘫 阳性者发生率高 肥胖 二 影响PONV发生率的因素 2 麻醉因素使用吸入麻醉用药 术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致PONV的主要因素 使用硫喷妥钠 依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率 术中使用抗胆碱药物 丙泊酚麻醉和某些非药物方法 如容量充足 术中给氧 则可减低PONV发生率 使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否
3、增加呕吐发生率尚有争论 各种麻醉方法所致PONV发生率也不同 在排除低血压和平面阻滞的前提下 椎管内麻醉后PONV发生率为13 42 全麻后PONV发生率因手术种类不同而不同 神经阻滞麻醉后PONV发生率相对较低 3 手术因素手术时间长 90 200分钟发生率增加10 46 某些手术类型 腹腔镜手术 胃肠道手术 神经外科手术 眼科斜视矫形术 妇产科手术和头面部整形手术 PONV发生率也可能较高 其中女性 使用阿片类镇痛药 非吸烟 有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素 Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为 无以上四种情况发生率为10 每具备以上一种情况者发生率增加20 如具备以上
4、1 2 3或4种情况者 PONV发生率分别为30 50 70 90 儿童PONV的四个主要高危因素是 手术时间长于30分钟 年龄大于3岁 斜视手术 PONV史 当计分为0 1 2 3 4时 危险因素为9 10 30 55 和70 在衡量具体患者时 以上评分方法并不绝对可靠 如成人短小手术PONV发生率很低 三 PONV影响因素的危险分级 无上述危险因素 或采用监护性麻醉与区域麻醉的患者 具有低度PONV危险 PONV发生率 10 具有2 3项危险因素的患者 具有中度PONV危险 PONV发生率20 40 具有4 5项危险因素的患者 具有高度PONV危险 PONV发生率为40 80 四 PONV
5、是围术期的重要问题 PONV可以导致患者程度不等的不适 严重PONV可导致伤口裂开 切口疝形成 吸入性肺炎 水电解质和酸碱平衡紊乱 使口服药物 食物或液体不能进行 是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 影响因素依次为术后困倦31 PONV25 心血管不良事件24 剧烈疼痛22 也影响患者的术后恢复 PONV导致医疗费用增加 二 PONV程度的评分 视觉模拟评分法 VAS 以10cm直尺作为标尺 一端表示无恶心呕吐 另一端表示为极其严重的恶心呕吐 4cm以下为轻度PONV 7cm以上为重度PONV 语义表达法 无 轻 中 重 三 PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和
6、孤束核上方 分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 位于第四脑室底面血 脑脊液屏障外 5 HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经 交感神经和膈神经 四 抗呕吐药的分类 治疗PONV应针对其基础原因 选择药物应针对受累的神经递质和受体 预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带 根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为 作用在皮
7、层 苯二氮卓类 作用在化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪和丙氯拉嗪 丁酰苯类 氟哌利多和氟哌啶醇 5 HT3受体拮抗药 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼阿扎司琼和达拉司琼 苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢 抗组胺药 苯海拉明和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 作用在内脏传入神经 5 HT3受体拮抗药 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺 其他 皮质类固醇类 地塞米松和倍他米松 1 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入 主要用于治疗运动病 眩晕 内耳病变和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV 副作用为口干 瞳孔散大 精神症状等 2 抗组胺药 组胺
8、受体可分为H1 H2和H3三种类型 H1受体与过敏 炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关 H3受体与组胺释放有关 抗组胺药代表有苯海拉明 羟嗪等 作用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核H1受体 用于防治运动病和PONV 但这类药多有较强的镇静作用 对围麻醉期可能产生不利 也会延长日间手术患者的住院时间 3 多巴胺受体拮抗药 此类药包括吩噻嗪和丁酰苯 作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2 D2 受体 吩噻嗪阻断多巴胺受体 也有抗组胺和抗胆碱能作用 效果与5 HT3受体拮抗剂相似 代表药物如氯丙嗪 异丙嗪等 由于不良反应大 如镇静过度 低血压 锥体外系反应等 临床已经少用 丁酰苯代表药物为氟哌利多
9、此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激 也作用在 肾上腺素能受体 经常用于眩晕 运动病 使用阿片类药物 PONV 化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐 氟哌利多1 25mg与昂丹司琼4mg等效 氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的警告 但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的 主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用 而小剂量应用于PONV是安全的 在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别 但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用 已证明甚至在非常小剂量时 10 15 g kg 也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效
10、 也带来副作用危险 如镇静 锥体外系症状 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童 剂量大于50 75 g kg 4 皮质类固醇类 抗呕吐机制仍不清楚 量效关系也不明确 对中枢和外周5 HT的产生和释放均有抑制作用 可改变血 脑脊液屏障和对5 HT的通透性并降低血液中5 HT作用于肠道化学感受器的浓度 是其可能的抗呕吐机制之一 临床广泛应用的是地塞米松 其特点为安全有效 价格低廉 但起效慢 应在手术开始时给药 作用时间可达24小时 主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖 5 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 也有抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带 最
11、常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药 常规剂量10 20mg并未被证明有预防PONV作用 在一组大样本研究表明 只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg 显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症 而且注射给药可能引起直立性低血压 6 5 HT3受体拮抗药 5 HT受体90 存在于消化道 胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞 1 2 存在于中枢化学感受器触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5 HT3受体激活有关 5 HT3受体拮抗剂是目前临床应用最为广泛的止吐药 作用机制是选择性阻断位于中枢化学感受器和迷走神经末梢的5 HT3受
12、体 从而达到中枢外周双重抑制作用 这类药不良反应很少 无锥体外系作用 不影响苏醒时间 与其他麻醉常用药无相互作用 是目前较为理想的止吐药 此类药品种较多 药效和安全性相似 仅存在强度与半衰期差异 不良反应主要有头痛 便秘 肝酶增高等 五 防治PONV 一 一般原则在手术前 麻醉医生应对患者存在的与PONV发生有关的危险因素进行评估 以明确其PONV危险分级 然后根据患者的PONV危险分级 采取相应的措施预防PONV发生 1 如果对低度PONV危险患者也采取常规预防止吐治疗 可能使患者出现不必要的潜在的不良反应 大量的研究表明低度PONV危险患者不能从预防性治疗中受益 除非出现呕吐所致的严重不良
13、后果 否则不采取预防措施 2 应识别中到高危患者 对中危以上患者即应给予有效地预防 适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦 尽可能降低PONV的危险因素和触发因素 如纠正脱水和电解质失常 术后进食少量多餐 避免油炸食物 适当抬高头部等 中危患者可进行单一止吐药物或联合用药 3 在高危患者应联用2 3种不同类的药物治疗 采用局部或区域阻滞麻醉 避免全麻或全麻时避免吸入麻醉 包括氧化亚氮 采用丙泊酚全静脉麻醉 可减少PONV危险达30 这意味着如果患者基本危险因素为80 采用丙泊酚全静脉麻醉平均预期危险降低了24 0 8 0 3 0 24 为56 二 预防性止吐药的给药剂量和时机 1 抗胆碱药
14、 东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予 2 吩噻嗪类 氯丙嗪5 10mg或异丙嗪12 5 25mg 在手术结束时静脉给药可有效止吐 3 丁酰苯类 氟哌利多的预防效果与昂丹司琼相当 使用小剂量 0 625 1 25mg 时 无明显不良反应 此药应在手术结束给予或与阿片类药联合用于术后镇痛 4 皮质类固醇类 地塞米松单次静脉给予成人最常用剂量是8 10mg 较小剂量2 5 5mg也证实有效 给药时机最好为麻醉诱导前 5 5 HT3受体拮抗剂 昂丹司琼的最佳剂量为4mg 格拉司琼常用剂量为1mg 托烷司琼最佳剂量为2mg 静脉给予均应在手术结束前 口服给予时应在麻醉诱导前1小时 5 HT3受体抑制药
15、 糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物 临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV PONV实验和临床治疗效果判定的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐 三 对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗 1 如果病人没有预防用药 第一次出现PONV时 应开始小剂量5 HT3受体拮抗剂治疗 5 HT受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量的1 4 昂丹司琼1mg 格拉司琼0 1mg和托烷司琼0 5mg 2 异丙嗪预防和治疗PONV可能有效 3 对于已发生的PONV 氟哌利多的治疗效果与昂丹司琼相同 4 如果预防性应用地塞米松不能防止PONV 推荐用小剂量5 H
16、T3受体拮抗剂治疗 推荐重复应用地塞米松的间隔时间不应少于8小时 5 如果预防性应用5 HT3受体拮抗剂不足以防止PONV 在手术后6小时内不应使用5 HT3受体拮抗剂治疗 因为不会带来任何好处 同样 5 HT3受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类药物治疗 例如氟哌利多或异丙嗪 6 如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV 则在用药6小时内不应重复使用这三种药物 而应换用其他止吐药 7 如果PONV在术后6小时以后发生 可考虑重复给予5 HT3受体拮抗剂和氟哌利多 剂量同前 8 病人在麻醉后恢复室内发生PONV时 可考虑应用丙泊酚治疗 20mg或根据需要增减 小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂 四 预防PONV多模式方案的一些研究结果分析 过去20年 PONV发生率减低不理想 而调查研究显示患者更愿意预防用药 但可能仅有30 的患者发生PONV 症状持续者占25 普遍预防用药不可取 多种高选择性5 HT3受体拮抗药预防治疗PONV效果类似 丙泊酚优于吸入麻醉用药 避免使用氧化亚氮可减少PONV发生率 瑞芬太尼与芬太尼相比似乎PONV发生率相近 5 HT3受体抑制剂 氟哌利多和地塞米松
