《中医临床疗效不佳之分析PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医临床疗效不佳之分析PPT课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 中医临床疗效不佳原因分析河南中医学院一附院张怀亮 医学一途 不难于用药 而难于识症 亦不难于识症 而难于识阴阳 阴阳化生五行 其中消长盈虚 发为疾病 万变万化 岂易窥测 诊候之际 尤多似是而非之际 辨察不明 用药鲜有不误人者 例王某某女81岁家住郑州市航海路晨曦小区 原籍河南省周口市 2006年9月16号来院求诊 患者两月前小暑后出现胸闷气短 病情逐渐加重 后出现喘促 伴下肢水肿 曾于某医院静滴 复方丹参针 具体用量不详 口服 消心痛 地高辛 双氢克尿噻 等药物 症状缓解不明显 现症见 胸闷气短喘息 动则尤甚 周身倦怠无力 不耐寒热 阵发性烘热汗 纳一般 眠尚可 大便干 小便调 察其舌为淡红
2、舌薄白苔 诊其脉为沉滑 检阅实验室报告为 06年9月11号心电图示 前侧壁心肌缺血性改变 胸正位片示 1 心脏增大 2 轻度肺水肿 诊断 中医诊断 喘证 脾肾亏虚水饮射肺 西医诊断 急性左心衰合并肺气肿 辩证分析与立法患者已至耄耋之年 肾气亏虚 失其摄纳之职故喘作 肺为气之主 司呼吸 外合皮毛 内为五脏之华盖 肺失宣肃 气机不利则作喘 脾位居中焦 为后天之本 气血生化之源 脾胃亏虚 气血生化无源无以荣养四末 故周身倦怠无力 脾胃论 曰 气不足则不耐寒 血不足则不耐热 气血不足则不耐寒热 故患者不耐寒热 脾胃亏虚 无以运化水湿则聚湿生痰成饮 肾气不足 失其主水之能 则水液代谢失常而成饮 痰饮内作
3、 下则为双腿水肿 上则为喘息咳唾 简而言之 本案之喘为本虚标实 本虚在于脾肾双亏 气血两虚 标实则是水饮上凌心肺 故标本兼治 补肾健脾宣肺 行气利水平喘 方选补中益气汤 六味地黄丸 生脉饮 葶苈大枣泻肺汤加减 处方 党参18g黄芪30g炒白术15g云苓12g陈皮10桔梗9g熟地15g山药12g山萸肉15g麦冬15g五味子10g苏子15g葶苈子15g大枣3枚5付日一剂水煎分二次服 医嘱 慎劳累 忌恚怒 饮食宜清淡 注意防寒保暖 谨防感冒 二诊服上药后胸闷气短喘息等症状基本消失 为劳累后略有喘息 下肢水肿明显缓解 纳差 大便干 察其舌暗红苔黄腻 诊其脉左寸沉迟 余部沉滑 效不更方 中药守上方去陈皮
4、加大云30g薤白10g枳实10g7付日一剂水煎分二次服 医嘱同上 三诊服上药后 喘促 肢体水肿等症状基本消失 现症见 纳差 饮食不慎则呕吐 心烦 察其舌淡红苔薄而中润黄腻 诊其脉沉迟 病在中焦 病位在胃 故治从益胃清热着手 方选大半夏汤合苏叶黄连汤加减 处方 党参30g清半夏30g乌梅12g玉竹15g黄连6g苏叶12g炙甘草10g大枣3枚5付日一剂水煎分二次服 医嘱同上 四诊家属独来 曰服药后诸症悉平 强健如昔 欲取药以资补益 告知其母勿需再服 避风寒 忌劳累即可 按语 喘主要责之于肺 涉及脾胃 关乎心肾 因肺为气之主 司呼吸 外合皮毛 内为五脏之华盖 脾胃位居中焦 为后天之本 气血生化之源
5、气机升降之枢纽 肾主摄纳 有助于肺气肃降 故有 肺为气之主 肾为气之根 之说 心脉上通于肺 肺气治理调节心血之运行 宗气贯心肺而行呼吸 二者休戚相关 喘之辩证 有虚实之分 实喘责之于肺 或为外邪 或为痰浊 或肝郁气逆 邪壅肺气 宣降不利故喘作 虚喘责之于肺 肾两脏 或因阳气不足 或因肾精亏耗 而致肺肾出纳失常而作喘 而本案 既非虚 也非实 而是本虚标实 虚实夹杂 因本案患者已至耄耋之年 经云 年过四十而阴气自半 起居衰矣 年过五十而体重 耳目不聪明矣 年过六十而阴痿 气大衰 九窍不利 故其肾气之亏虚 自不待言 肾气亏虚失其摄纳之职故为喘促 肾气亏虚 累及肾阳 无以蒸腾肾阴 则水液代谢失常而饮成
6、 脾主四肢 而患者脾胃亏虚 气血生化无源无以荣养四末故周身倦怠无力 气血不足 气不足则不耐寒 血不足则不耐热 气血不足则不耐寒热 故患者不耐寒热 脾胃亏虚 无以运化水湿 故湿聚成水 水饮内作 上则为喘息咳唾 下则为双腿水肿 金匮要略 水气病脉证并治 曰 脉得诸沉 当责有水 滑又为痰饮之象 故患者脉现沉滑也为其痰饮内盛之佐证 综而论之 患者脾肾亏虚是其本 痰饮内盛是其标 故标本兼治 健脾补肾 泻肺平喘 方选补中益气汤合六味地黄丸 生脉饮 葶苈大枣泻肺汤加减 药用黄芪 党参 炒白术 云苓补中益气健脾 以绝生饮之源 气虚伤阳 气足则阳回 故不用温阳之品 土健而金生 麦冬养阴 五味子收敛耗散之肺气 守
7、仲师治未病之法 现安未受邪之地 熟地 山药 山萸肉补肾阴 固肾气 而行主水之功 苏子 葶苈子泻肺行水而逐饮 意在标本兼治 桔梗载药于上 与苏子一升一降 使气机归于有序 古有 补脾不如运脾 之说 故酌加行气之陈皮以运化中焦 共达参 芪 术 地补而不滞的目的 二诊时 胸闷喘息 下肢水肿等症状基本消失 来诊时自行上楼 微有喘息 纳差苔腻 属胃有滞气 唯左寸沉细 与右脉不同 气足阳回而滑脉不变 饮为痰使然 痰浊阻滞气机 胸阳痹阻 故左寸沉细 守前方去陈皮加枳实宽中和胃 薤白宣痹通阳 大云润肠通便 三诊时纳差 饮食不慎则呕吐 此乃病在中焦 责之于胃 病性属热 为虚中夹实 胃以降为顺 以通为补 胃虚而浊阴
8、不降 郁而生热 故纳差 心烦 方选苏叶黄连汤合大半夏汤以补虚和胃 清热除烦 苏叶黄连汤出自 湿热病篇 王孟英注曰 川连不但治湿热 乃苦以降胃火之冲 苏叶味甘辛而气芳香 通降顺气 独擅其长 二味相合有清热化湿和胃除烦之功 当代医家常用来治疗妊娠恶阻 重用党参 半夏补益胃气 降逆止呕 玉竹易白蜜滋养胃阴以润燥 有人认为单味玉竹有强心之效 乌梅补肝体 助肝用 炙甘草 大枣补益脾胃 四诊时诸症悉平 简言之 祖国医学不但能治慢性病 也能治疗急症 需吾辈认真探求 弃伪存真 更要知常达变 笔者曾用中药治疗多例急性左心衰及顽固性心衰 均取佳效于三 五付之间 不禁慨然叹祖国医学之神奇也 一 理论不精 理论不精是
9、指中医基础理论功底不深 治医之道在于精通医理 现状是重西轻中 缺乏对中医理论的再学习 以致临床上茫然 胃脘胀满一症 治胃 治脾 治肝 理气除胀 尽人皆知 不效者 也不回头 孰不知寒热错杂于中 中气虚馁 清阳不升 浊阴不降也会引起腹胀 有的人钻研基本理论 只对方剂感兴趣 更有甚者 只深入研究中药 把精力放在中药治疗什么病上 本末倒置 二 辨证不准 辨证论治是中医理论体系的主要特点 是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则 中医辨证具有整体性 纲领性 灵活性 复杂性 原则性和广泛的适用性 中医辨证的过程充满着辨证法 具有全面 系统的思维方法强调整体观念 强调四诊合参 注意邪气与正气 现象与本质 结构与
10、功能之间的对立统一关系和主次矛盾 因果对比 二 辨证不准 在临床实践中 辨证是论治 立法 处方 用药 的前提 辩证准确与否 是临床疗效的关键 辩证方法 八纲辩证 气血津液辨证 脏腑辨证 病因辩证 六经辩证 卫气营血辩证 三焦辩证 经络辨证 二 辨证不准 问题的关键 对辨证的精髓 灵魂 特色把握不够 1 定位不准 辨病位也是中医辨证的核心内容 中医也讲定位 如伤寒六经 温病之卫气营血 五脏六腑 皮肤 皮肤 肌肉 筋骨 关节 2 定性不准 病性反映疾病的本质 虚实寒热 属痰属瘀 寒热错杂 虚实兼夹 临床治疗实实虚虚皆定性不准也 3 病位 病性不准 疑难杂症常是由多病因 多病机 多病位所致 在辨证时
11、 难以理清 如上实下虚 肝旺脾虚 胆热脾寒 因此 病有外感内伤 证有寒热虚实 病位有内外上下 临证时应综合分析才是关键 三 绝招 与 验方 四 思维僵化 作为医生 都有治好病的经验体会 遇到同类疾病 自以为得心应手 经验思维作祟 不深入分析每一个患者的病情 轻车并非熟路 照猫画虎 所看到的是疾病的共性 而缺乏的是对疾病个性的了解 如百病同方 四 思维僵化 中医的思维方式1 个体化思维 相同的疾病因个体体质的不同 在临床中表现出个体化的差异 同一种证型 病情轻重程度不一样所用的药就不一样 中医的异病同治 同病异治也反映了中医的个体化特征 2 入细思维 入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程 西医以病
12、为核心 中医以证为核心 由于证的千变万化 从而决定了中医思维方式的细致性 临证不仅要考虑到病的诸多方面 还要考虑患病之人的诸多方面 在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用 还要掌握组方原则与配伍技巧 四 思维僵化 以眩晕为例 病人视物旋转 或自身不稳 恶心呕吐 为风痰上扰清窍 其痰是热痰 寒痰 燥痰 顽痰 风为共性 痰为个性 决定了治疗的差异性 同时根据中医的病理生理 痰为有形之邪 易阻滞气机而形成气郁 也会影响血液运行而致血瘀 经过治疗病情减轻 迁延不愈 活动后加重 此与人体正气有关 因而在整个治疗过程中注意扶正 或补气 或补血 或健脾 或滋肾 补什么 补到什么程度 要因人而异 同是头晕 活动
13、后加重 也有诸虚和阳旺之别 中医有动则阳张之说 这种思维非常贴近患者的病情 中医的辩证就是有表入里 由浅入深 去粗取精 去伪存真的过程 四 思维僵化 中医的思维方式3 灵活的思维 中医有很多理论 但要灵活的去应用 如何应用 这要靠每个人的悟性 中医临证水平的高低 是由悟性来决定的 在辨证完成之后 另一难点是组方的思路和用药技巧 比如龙胆泄肝汤之生地 当归 益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作 五 无门墙可立 无家技可承 六 临床不重视阴性症状 现代医学有阳性体征与阴性体征之别 在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义 该方法对中医临床也有借鉴 因此中医在临床上应分阳性症状 中性症状与阴性症状 主证定病名 兼证
14、定证型是中医辨证的核心 七 临床不重视阴性症状 临床症状 阳性症状 阴性症状 中性症状 在辨证过程中有定性 定位特征的症状 如胁痛即为主症 也能定位 定位于肝胆 口苦 口渴 胸闷为定性症状 据此而辨为肝郁化火 若加上口粘 舌红 苔黄腻脉弦滑 此即肝胆湿热 在临床辨证过程中 应有而未有 且具有定性特征的症状 仍以胁痛为例 伴有胸闷 善太息 既无口苦 口渴 口粘 舌不红 苔不腻 脉不滑数 此辩证为肝气郁滞 但后述症状具有定性的意义 因排除了肝火 肝胆湿热 肝阴不足 对证候的鉴别具有重要意义 故属阴性症状 临证切莫忽视 在临床上无定性意义的症状 如中风病之失语 肢体瘫痪 其病机寒热虚实皆可导致 不结
15、合舌脉和其它兼症而无法辩证 八 不慎重初诊 对医者而言 初诊病人甚为重要 因为医生不了解病人病情之轻重 感邪之浅深 正气之强弱 对于容易辨证的 选用方药 得心应手 而有些症状多端 病机复杂者 使医者难以分清治疗方向 还有一种是有主症而无兼症 或有几种症状 皆无定性之意 舌脉平平 即使掌握了主症定名 兼症定证型之原则 也让医者茫然无措 此时应该较复诊者投入更多的精力 进行细致入微的分析归纳 采用投石问路之法 八 不慎重初诊 如 伤寒论 阳明病 谵语发潮热 脉滑而疾者 小承气汤主之 因与小承气汤一升 腹中转气者 更服一升 若不转气者 勿更与之 腹中转矢气即小承气汤证的试探之法 曾治一失眠老年患者
16、用阴阳并调之法 服后热增 燥象明显 二诊用黄连阿胶汤 五剂后睡眠正常 九 不注意分辩主症加重与缓解的因素 一般来说 患者就诊时诉说的主要痛苦 就是主症 当兼症不典型时 主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点 以头痛为例 遇风寒加重者则为风寒头痛 遇热加重则为风热 或郁热 或阴虚阳亢之头痛 长期发热者 劳累后加重 多责之气虚发热 经云 劳则气耗 补中益气汤可用 下午发热加重 多责之于阴血不足 归芍六味地黄汤可选用 十 不借鉴前医治疗方法 前医治疗有有效与不效之分 有效应思为什么有效 辨证施治是否可取 无效者应细度其因 辨证不准 用药不当 应从中有所收益和借鉴 一医生患急性化脓性扁桃体炎 自取金嗓子喉宝 咽痛不减 又添胃痛 给予理中汤加芩 连 牛蒡子 山豆根 白芍 一剂而痛止 再剂而热退 本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质 故治疗时用理中汤健脾散寒 芩 连 牛蒡子 山豆根清热利咽 白芍养血润燥合甘草缓急止痛 此为中焦虚寒 热毒蕴结于咽 上热中寒 本方妙用白芍润理中之燥 以防伤阴助火 十一 不重视望诊 闻诊与切脉 例陈某某 女 30岁 已婚 河南省某公司干部 于2005年8月19
