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1、第三章和解剂 PrescriptionsforMediation 和解剂一 概念 凡具有和解少阳 调和肝脾 调和肠胃 调和寒热等作用 用以治疗少阳病 肝脾不和 肠胃不和 寒热错杂等病证的一类方剂 统称为和解剂 属于 八法 中的 和法 二 分类与适应证 1 和解少阳 用于少阳病 半表半里证 小柴胡汤 蒿芩清胆汤 2 调和肝脾 用于肝脾不和之证 四逆散 逍遥散 痛泻要方 3 调和肠胃 用于邪犯肠胃 肠胃不和 寒热错杂 升降失调之心下痞证 半夏泻心汤 三 使用注意 1 和解少阳剂 主治邪在半表半里之证 故凡邪仍在肌表 或邪已入里 阳明热盛者 均不宜使用 邪在表而误用和解 则易引邪深入 邪已入里而误用
2、和解 则会延误病情 2 劳倦内伤 或气血虚损所致之寒热往来 均不宜使用和解剂 3 情志所伤的肝脾不和 宜配合思想开导 第一节和解少阳 适应证 伤寒少阳证 伤寒少阳病的特点 病位 半表半里病势 太阳传少阳 正气受损病变特点 正邪相争胆火上炎气机阻滞津液壅滞 用药特点 半表半里透邪外出柴胡青蒿黄芩正气不足益气扶正人参大枣甘草胆火上炎清泄胆热黄芩青黛气机郁滞疏畅气机柴胡陈皮枳壳津液壅滞祛除水湿半夏茯苓 小柴胡汤 MinorDecoctionofBupleurum 伤寒论 1 小柴胡汤证的病机 治法 组方原理及用法 2 小柴胡汤配伍生姜 半夏的意义 组成 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏洗 半升生姜切 三
3、两大枣擘 十二枚甘草炙 三两 原方七味 以水一斗二升 煮取六升 再煎 取三升 温服一升 日三服 现代用法 水煎温服 去渣再煎 可使药性更为醇和 汤量更少 减少对胃的刺激 避免停饮致呕 用法 方歌小柴胡汤和解供 半夏人参甘草从 更用黄芩加姜枣 少阳百病此为宗 少阳病 血弱气尽 腠理开 邪气因入 与正气相搏 结于胁下 正邪分争 往来寒热 小柴胡汤主之 伤寒论 伤寒少阳证 正邪分争 往来寒热 气机郁滞 胸胁苦满 神情默默 胆热 循经上炎 咽干 目眩 心烦 胆胃失和 口苦喜呕不欲饮食 苔薄白 脉弦 其他证 妇人伤寒 热入血室 疟疾 黄疸 内伤杂病见少阳证者 1 2 妇人伤寒 热入血室证 指妇人月经期间
4、 外受风寒 化热内传 热与血相互搏结 故见经水不当断而断 又见少阳寒热往来等证候者 3 疟疾 黄疸及内科杂病见少阳证 病机 邪聚少阳 胆胃不和 治法 和解少阳 君 柴胡 透解少阳半表之邪 消除病因 疏畅少阳经气之郁滞 消除主证 臣 黄芩 清泄少阳 半里 之热 清胆火柴胡之升散配黄芩之降泄 为和解少阳的基本结构 小柴胡汤 小柴胡汤 佐 半夏 生姜 和胃降逆止呕 疏通水道 人参 大枣使 兼 炙甘草 配伍特点 本方以祛邪为主 兼顾正气 以和解少阳为主兼和胃气 使邪气得解 枢机得利 脾胃调和 诸证自愈 益气扶正 助正驱邪防邪内传 用量特点 柴胡为人参 甘草的一倍以上 运用 1 辨证要点 本方是伤寒少阳
5、证的基础方 和解少阳的代表方 以寒热往来 胸胁苦满 默默不欲饮食 心烦喜呕 口苦 苔白 脉弦为辨证要点 所以 伤寒论 说 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 说明其应用范围十分广泛 小柴胡汤 1 若胸中烦而不呕 为热聚于胸 去半夏 人参 加瓜蒌以清热理气宽胸 2 渴者 是热伤津液 去半夏 加天花粉以生津止渴 3 腹中痛 是肝气乘脾 宜去黄芩 加芍药以柔肝缓急止痛 4 胁下痞鞭 是气滞痰郁 去大枣 加牡蛎以软坚散结 5 心下悸 小便不利 是水气凌心 宜去黄芩 加茯苓以淡渗利水 加减变化 6 不渴 外有微热 是表邪仍在 宜去人参 加桂枝以解表7 咳者 是素有肺寒留饮 宜去人参 大枣 生姜
6、加五味子 干姜以温肺止咳 8 热入血室证兼气滞者 加香附 苏梗 枳壳 9 兼血瘀者 加归尾 桃仁 元胡 10 兼热伤阴血者 加生地 丹皮 11 黄疸者加茵陈 山栀子 3 现代运用 常用于感冒 流行性感冒 疟疾 慢性肝炎 肝硬化 急慢性胆囊炎 胆结石 急性胰腺炎 胸膜炎 淋巴腺炎 中耳炎 产褥热 急性乳腺炎 睾丸炎 胆汁返流性胃炎 胃溃疡等属少阳证者 对于感冒寒热不解或低烧不退 功能性低热等效果较好 药理研究 本方对细菌 病毒及钩端螺旋体均有一定的抑制作用 并能缓解机体对入侵病原体产生的反应 有明显的解热 抗炎作用并能调整肝胆和胃肠功能 因而对上述疾病均有较好的治疗作用 典型病案 张某某 男 4
7、5岁 主诉 反复高热不退 病史 2年前始发热 反复高烧近2年 每于发热前先发冷 继则发热 体温39 以上 西医查找不出病因 病灶 抗生素治疗2 3天热退 过一周余仍发作如前 查患者饮食 二便 心肺均正常 只是脉象稍弦细 诊断 中医 少阳证 西医 不明原因高热 治则 和解少阳方药 小柴胡汤加减 柴胡22克 黄芩12克 半夏9克 党参12克 青蒿12克 白薇12克 生地9克 按语 本病例为典型的少阳证寒热往来 故以小柴胡汤加减治疗 因病程过久 多次发热而伤阴 故加青蒿以清深入骨间阴分之邪 白薇凉血清热 治发热定时 生地甘寒益阴 清热降火 6剂后病愈 未再发作 大柴胡汤 金匮要略 1 大柴胡汤主治
8、用药与小柴胡汤的区别2 大柴胡汤不用人参 甘草之理 组成 原方八味 以水一斗二升 煮取六升 再煎 温服一升 日三服 现代用法 水煎 去渣再煎 分2次温服 用法 柴胡半斤黄芩三两芍药三两枳实炙四枚大黄二两半夏洗半升大枣擘十二枚生姜五两 方歌大柴胡汤用大黄 枳实芩夏白芍将 煎加姜枣表兼里 妙法内攻并外攘 往来寒热 胸胁苦满 呕不止 郁郁微烦 心下痞硬 或心下满痛 大便不解或协热下利 苔正黄 脉弦数有力 病机 少阳未解 邪入阳明化热成实 治法 和解少阳 内泻热结 大柴胡汤 处方分析 君 柴胡 黄芩和解少阳臣 大黄 枳实内泄热结佐 半夏生姜白芍 益阴柔肝缓急止痛 使 兼 大枣 和中 调药 和胃降逆止呕
9、 1 辨证要点 往来寒热 胸胁苦满或心下满痛 便秘 苔正黄 脉弦数有力 运用 大柴胡汤 2 常用于治疗胆道疾患 1 胆道疾患的常见病理特征胆热 上炎 犯胃 肝胆气郁胆阻 结石 黄疸等 2 常用方法 清利胆热疏肝理气利胆归纳为 清 疏 通 利 大黄 通腑 利胆退黄柴胡 疏肝利胆黄芩 清泄胆热芍药 缓急止痛 临床分型 胆热型 热甚板蓝根银翘 湿热茵陈栀子 气滞型木香厚朴或金铃子散 胆阻型结石金钱草鸡内金 若痛甚 重用芍药 加玄胡索 郁金 蒿芩清胆汤 重订通俗伤寒论 1 蒿芩清胆汤的主治 功效及主要配伍意义2 蒿芩清胆汤主治 用药与小柴胡汤的区别 组成 青蒿脑钱半至二钱淡竹茹三钱仙半夏钱半赤茯苓三钱
10、青子芩钱半至三钱生枳壳钱半陈广皮钱半碧玉散 滑石 甘草 青黛 包 三钱 用法 水煎服 方歌蒿芩清胆碧玉需 陈夏茯苓枳竹茹 热重寒轻痰挟湿 胸痞呕恶总能除 病证 少阳湿热痰浊证 蒿芩清胆汤 特点 偏里热兼痰热湿热 小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较 小柴胡汤证 往来寒热寒热如疟 寒轻热重 胸胁苦满胸胁胀痛 胸闷 咽干目眩心烦 口苦喜呕口苦吐酸苦水或呕黄涎而粘 甚则干呕呃逆 苔薄白 脉弦舌红苔黄腻 脉滑 蒿芩清胆汤 蒿芩清胆汤 病机 胆热犯胃 湿热痰浊中阻 治法 清胆和胃 利湿化痰 方解 君 青蒿 清透少阳邪热 芳香 辟秽宣络 黄芩 清泄少阳邪热 清热燥湿 蒿 芩相配 透邪泄热 引邪外出 和解少阳 温胆
11、汤 竹茹 半夏 茯苓 枳壳 陈皮 甘草 清化热痰 蒿芩清胆汤 碧玉散 滑石 甘草 青黛 清利湿热的基础方 小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较 运用 1 辨证要点 寒热往来 寒轻热重 胸胁胀痛 吐酸苦水 舌红苔黄腻 脉弦滑数 2 临证加减 若呕甚者 左金丸 代赭石 湿重者 白豆蔻 草果 藿香 小便不利 加车前子 泽泻 通草 痰热眩晕 加石决明 白芍 泽泻 川贝 合并耳鸣耳聋 加菖蒲 菊花 泽泻以清胆利窍 3 现代运用 肠伤寒 急性胆囊炎 急性黄疸型肝炎 胆汁返流性胃炎 肾孟肾炎 疟疾 盆腔炎 耳源性眩晕 钩端螺旋体病等属少阳湿热痰浊内阻者 均可用之 4 使用注意 本方清胆利湿 对气血不足之时寒时热 阴
12、虚阳亢之眩晕头痛等不宜使用 蒿芩清胆汤 本方组成中含有的方剂 a 滑石 甘草 六一散 b 滑石 甘草 青黛 碧玉散 c 陈皮 半夏 茯苓 甘草 二陈汤 d 陈皮 半夏 茯苓 甘草 竹茹 枳壳 温胆汤 第二节调和肝脾 肝脾不和的病机特点 常互相影响 恶性循环 肝木 脾土 木疏土 土荣木 木乘土 土侮木 肝木 脾土 四逆散 伤寒论 四逆散的组成 主治 功效及主要配伍意义 甘草炙枳实破 水渍 炙干柴胡芍药各十分 四逆散 组成 原方四味 各十分 捣筛 白饮和服方寸匕 日三服 古代多用散剂 每日2次 每次9g 分上下午半空腹温开水送服 现代多用汤剂 水煎 分2次上下午半空腹温服 本方药物用量 原书四药均
13、等 以求各药势均力敌 升降敛散 相反相成 但现代运用并非一定拘泥于此 对腹胀较重的病人 甘草用量可适当减少 四逆散 用法 四逆散主治证候分析1 阳郁厥逆证外邪传经入里阻遏气机阳气内郁 不得温养四末 四逆散 四逆 脉弦 影响诸脏功能 腹痛 泻利下重 咳逆 心悸 小便不利 主治 2 肝脾气郁证 胸胁胀闷 脘腹疼痛 脉弦 四逆散 透邪解郁 疏肝理脾 四逆散 功用 君 柴胡 透邪外达 疏肝解郁 臣 白芍 敛阴养血柔肝 缓急止痛 防止柴胡的耗伤阴血之弊 柴 芍相配 疏肝气以调肝之用 养阴血以补肝之体 体用并治 为调肝的常用组合 四逆散 方解 佐 枳实 理气解郁 泄热破结 合柴胡一升一降 舒畅调达肝脾气机
14、 合白芍则调畅气血而止腹痛 使 炙甘草 合芍药酸甘化阴 增强养阴柔肝 缓急止痛之力 调和诸药 四逆散 基本结构 柴胡 枳实 柴胡 白芍 白芍 甘草 手足不温或胁肋 脘腹疼痛 脉弦 辨证要点 四逆散 运用 气郁化火甚者 金铃子散或郁金 青皮 兼血瘀者 失笑散或丹参 赤芍 川芎 四逆散 加减变化 慢性肝炎 胆囊炎 胆石症 肋间神经痛 胃溃疡 胃炎 胃肠神经官能症 附件炎等病证属肝脾 肝胃 不和者 四逆散 现代运用 附方1 柴胡疏肝散组成 四逆散去枳实 加枳壳 陈皮 香附 川芎功用 疏肝行气 活血止痛主治 肝气郁滞证 胁肋疼痛 胸闷善太息 情志抑郁易怒 或嗳气 脘腹胀满 脉弦 典型病案 龚某某 女
15、83岁 主诉 发热5天 加重1天 病史 5天前开始发热 头昏痛 口干苦 渴欲冷饮 大便3天未行 小便色红而短 昨夜起昏眩不能起 四肢冰冷 查体温38 3 苔白厚 脉弦有力 诊断 阳郁厥逆治则 透邪解郁方药 四逆散加减 柴胡 枳实 芍药 甘草各6克 菊花12克 黄芩9克 按语 本证虽见四肢厥冷 但口苦而渴 溲赤脉弦 与阳虚之厥显然有别 系邪热深入 郁结已甚 年事虽高 仍需解郁泄热 使邪去正复 厥逆自愈 故以四逆散为主治疗 2剂后大便2次 一夜安睡 精神舒畅 继服上方1剂而愈 逍遥散 太平惠民和剂局方 逍遥 说文 与消摇通 庄子逍遥游 注云 如阳动冰消 虽耗不竭其本 舟行水摇 虽动不伤其内 譬之于
16、医 消散其气郁 摇动其血郁 皆无伤乎正气也 1 逍遥散配伍意义 配伍特点2 逍遥散配伍煨生姜 薄荷的意义 当归芍药茯苓白术柴胡各一两甘草炙 半两 逍遥散 组成 原方为粗末 每服二钱 水一大盏 烧生姜一块 切破 薄荷少许 同煎至七分 去滓热服 不拘时候 现代用法 1 散剂 煮散 每服6 9g 煨姜 薄荷少许煎汤温服 2 丸剂 每服6 9g 日服2次 3 汤剂 水煎服 逍遥散 用法 逍遥散 病机及证候分析病机 肝郁血虚脾弱 逍遥散 胁痛头痛目眩月经不调乳房胀痛脉弦 肝郁 血虚 脾虚 口燥咽干 神疲食少脉虚 疏肝解郁 健脾养血 逍遥散 君 柴胡 疏肝理气而解郁 臣 当归 养血补肝 活血行滞 白芍 养血敛阴 柔肝缓急 柴 归 芍同用 疏肝气而调肝之用 养阴血而补肝体 体用并治 逍遥散 方解 佐 白术 茯苓 健脾益气 并资营血生化 烧生姜 和中温胃散寒 以助脾之健运上三味又能除湿散水薄荷 疏达肝气 助柴胡以解肝郁 清肝 防止肝郁化热 使 炙甘草 配白术 茯苓增强健脾益气 调和诸药 逍遥散 1 体用结合 方以白芍 当归滋阴养血以补肝体 柴胡 薄荷疏肝行气以调肝用 合则肝体肝用并治 2 肝脾同治 柴
