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1、慢性心力衰竭的规范化治疗观念兼谈中医药可能发挥的作用 浙江大学金华医院金华市中心医院徐斌 心力衰竭的定义 2013年ACCF AHA心衰指南 心力衰竭的新定义由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征 心力衰竭是一种症状性疾病 心力衰竭是一种不断发展的疾病 根据EF水平分为HFpEF和HFrEF 中国CHF的流行病学 中国CHF的流行病学37 74岁 CHF患病率0 9 2 男0 7 女1 0 与国外不同过去40年 因心衰致死 6倍随老龄化 CV危险因素增加 中国CHF的流行病学 中国CHF的流行病学城市 农村 北方 南方 与高血压的分布一致病因 CAD45
2、6 风心18 6 高血压12 9 死因 泵衰竭59 心律失常13 猝死13 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 长期 慢性激活 因此 阻断神经内分泌的过渡激活 主要RAAS和交感神经系统的激活 是防治心衰了的重要措施 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心肌重构是心衰发生发展的基本机制 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 中华心血管病杂志 2007 35 12
3、1076 1095 高血压等危险因素 提出了心血管事件链的概念 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心衰死亡 充血性心力衰竭 心血管理事件链的主要推动力是神经内分泌过度兴奋 尤其交感神经系统和RAAS系统的过度兴奋推动力 血流动力学模型 神经内分泌模型 1950s 1960s 80年代末 现在 心衰治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿
4、剂洋地黄 心肌进行性重构和心功能受损使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 ARB常规药物利尿剂 洋地黄新兴治疗埋藏式自动复律除颤器 ICD 心脏再同步化治疗 CRT 左室辅助装置 LVAD 各种泵 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 标准治疗 或 基础治疗 所取代 ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2014 35 1 13 17 神经内分泌
5、抑制治疗CHF的本质不是病因治疗 也不是对症治疗而是针对发病机制 阻断疾病进程 改善预后的治疗 慢性心衰的阶段划分 心力衰竭的四个阶段A 前心衰阶段B 前临床阶段C 临床阶段D 难治性心衰提供从预防到治疗的全面概念 以及不同阶段的治疗对策 慢性心衰的阶段划分 阶段A 阶段B C阶段 阶段D 心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状 有结构性心脏病变无心衰症状或体征 有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状 顽固性心衰 需要特干预 高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑 包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病 有结构性心脏病变和气短 乏力 运动耐量降低 经过最大剂量药物治疗情
6、况下静息时仍然有明显的症状 例如反复住院的患者 不接受特殊干预无法安全出院的患者 静息时有顽固的心衰症状 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009 53 No X 心力衰竭不同阶段的防治策略 A阶段 积极控制危险因素 治疗高血压 糖尿病 高血脂 可选择应用ACEI ARBB阶段 若无禁忌症 所有患者均应使用ACEI ARB 选择性应用 阻滞剂 他汀类药物 C阶段 所有患者均使用ACEI ARB和 阻滞剂 限盐 应用利尿剂 地高辛 螺内酯 如有BBB或QRS增宽 考虑再同步化治疗 再血管化治疗 心瓣膜手术 其他 多学科综合治疗D阶段 除上述治疗外 还
7、可考虑 正性肌力药物 血液透析 心室辅助装置 心脏移植等 心力衰竭不同阶段的防治策略 BNP NT proBNP在心衰临床评估中具有重要价值 是目前心力衰竭诊断与评估中唯一一种生物学标志物 重视BNP NT proBNP的临床价值 NT proBNP 心衰的生物学标志物 用于诊断和鉴别诊断 危险分层 评估预后 指导治疗 临床检查 胸片 超声心动图 BNP BNP 100pg mLNT proBNP 400pg mL BNP100 400pg mLNT proBNP400 2000pg mL BNP 400pg mLNT proBNP 2000pg mL 排除心衰 心衰不确定 心衰可能 评估心衰
8、预后 该指标持续走高 提示预后不良 1 利尿剂 ACEI和 受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的基石 地高辛有助于缓解患者症状2 ARB 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 具有一定应用价值 慢性心衰的药物治疗 用于慢性心力衰竭的治疗药物 用于慢性心力衰竭的治疗药物 用于慢性心力衰竭的治疗药物 受体阻滞剂和ACEI孰先孰后并不重要关键在于尽早合用神经内分泌激素抑制剂联合应用推荐 阻滞剂 ACEI黄金搭档 RAAS阻滞剂的联合应用三药合用不推荐二药合用 ACEI ARB 螺内酯不主张ACEI ARB 用于慢性心力衰竭的治疗药物 心脏再同步化治疗 CRT 埋藏式心脏除颤复律器 ICD CRT D CRT ICD
9、均具有降低病死率 改善预后作用 慢性心力衰竭的非药物治疗 药物治疗的5个步骤 第一步应用利尿剂只要有液体潴留征象 利尿剂须最早应用 缓解症状快 只需数小时或数天液体潴留不消除 ACEI和 受体阻滞剂疗效差 不安全 第二步尽早加用ACEI或 受体阻滞剂两药均能降低病死率 改善预后早使用 早受益敦先孰后 均可以 可因人和病情作出选择从先加ACEI到不强调加用先后次序 受体阻滞剂可以先用的原因 1 CIBIS 试验2 受体阻滞剂可防止心源性猝死3 心衰早期交感神经激活先于RAAS的激活 阻滞剂适用的对象 NYHA 伴左室肥厚 心肌梗死后NYHA 除非禁忌或不能耐受NYHA A 病情稳定 4d未静脉用
10、药 无液体潴留 阻滞剂可发挥生物学效应 初期对心肌明显抑制作用 LVEF 可诱发或加重心衰 药理作用 3月 一致改善心功能 LVEF 4 12月 可改善或逆转心肌重构 生物学作用 与患者多沟通 告知可能发生情况 阻滞剂治疗的剂量 目标剂量起始剂量倍他乐克平片6 25mgtid50mgtid倍他乐克ZOK25mg d200mg d比索洛尔1 25mg d10mg d卡维地洛3 125mgbid25mgbid 第三步ACEI和 受体阻滞剂合用两者有协同作用 合用受益更大尽早合用 先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量应用 受体阻滞剂后心率仍偏快者加用伊伐布雷定 伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰
11、恶化入院的风险 SwedbergK etal Lancet 2010 onlineAugust29 SHIFT 第四步再加用地高辛或螺内酯加用哪一种药 可酌情选择建议 心功能 级者加用地高辛心功能 或 级者加用螺内酯 第五步可能需要联用地高辛和螺内酯 并采用其他特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多 须密切观察 慢性心力衰竭的治疗步骤 不推荐使用的药物或治疗措施 营养补充和激素治疗辅酶Q10 肉 毒 碱 牛磺酸 抗氧化剂生长素 甲状腺素间歇性的静脉正性肌力药物长期连续使用 增加死亡率无试验支持间歇性使用有好处 心衰稳定后的后续处理 患者的随访一般性随访 每1 2个月一次a
12、 了解患者的基本状况 b 药物应用的情况 顺从性和不良反应 c 体检 肺部啰音 水肿程度 心率和节律等重点随访 每3 6个月一次应做心电图 生化检查 BNP NT proBNP 胸部X线和超声心动图检查 患者的教育 1 让患者了解心衰的基本症状和体征 2 掌握自我调整基本治疗药物的方法3 知晓应避免的情况 4 知道需去就诊的情况 2013年ACCF AHA心衰指南 心衰的诊断标准 射血分数降低的心衰 HF REF 或收缩性心衰 1 典型的心衰症状 2 典型的心衰体征 3 LVEF 40 射血分数保存的心衰 HF REF 或舒张性心衰 1 典型的心衰症状 2 典型的心衰体征 3 LVEF正常或仅
13、轻度降低 且左心室未扩大 4 存在相关的结构性心脏病 如左室肥厚 左房增大 和 或舒张性心功能障碍 醛固酮受体拮抗剂适应证的扩展 建议安体舒通或依普利酮可应用于所有有症状 NYHAClassII IV 的心衰患者以及射血分数 35 的患者中 可降低心衰住院和过早死亡的风险 尽管患者已应用了ACEI和 受体阻滞剂 心衰的管理目标 对确诊的心衰患者的治疗目标是缓解症状和体征 如水肿 预防住院和改善生存率 死亡率和住院率的降低两者都能反映有效治疗的能力 可减慢或预防心衰进行性加重 症状的缓解 生活质量的改善和作功能力的提高 对患者也是极为重要的 古代中医对心力衰竭认识的历史脉络考略 脉痹不已 复感于
14、邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 心咳之状 咳则心痛 喉中介介如梗状 甚则咽肿喉痹 咳逆倚息 短气不得卧 其形如肿 谓之支饮 心水者 其身重少气 不得卧 烦而悸 其人阴肿 创立桂枝甘草汤 真武汤 葶苈大枣泻肺汤等著名治水方剂 备急千金要方 脾脏方 脾脏脉论第一 首次提出 心衰则伏 伏指外邪入里 与内邪相合为病 导致阳气难化 小便难少 伏亦指阴盛阳衰而脉伏 血积既久 其水乃成 瘀血化水 亦发水肿 是血病而兼也 治血先治水 开创活血化瘀法治疗心衰的先河 现代中医医家对心衰病机的认识 标实多见血瘀 水饮 痰浊 本虚多见气虚 阴虚 阳虚 本虚标实 治疗以益气为根本 以益气 养阴或温
15、阳 活血 利水 健脾 化痰为总原则 心力衰竭的中医病机演变过程 出现咳喘 小便难少 水肿等一系列症状 心胀 心咳 脉痹 气虚 中医治疗各阶段心力衰竭的临床路径探讨 阶段D 病愈防复 五脏之伤 穷必及肾 阴阳两虚为基本病机 调理脏腑从 肾 论治 大补阴阳兼益气活血 以气虚为主导 可在益气基础上佐以养阴 温阳 活血 祛湿 化痰等对症处理 未病先防 已病防传 中医治未病中心 道生四诊议DS01 A检测流程 个体化养生方案 辨体质识证型鉴状态防未病法天地调脏腑通经络养气血 芪参益气滴丸 多靶点发挥作用 全面改善心脏功能 芪参益气滴丸药方组成 芪参益气滴丸现代药理研究 黄芪增强心肌收缩力 降低心脏前后负
16、荷 改善血液粘稠度 三七 降低外周阻力 增加冠脉血流量 抑制血小板聚集及凝血因子 芪参益气滴丸治疗心衰基础与临床研究 Attenuatingeffectofpost treatmentwithQiShenYiQiPillsonmyocardial brosisinratcardiachypertrophy ClinicalHemorheologyandMicrocirculation51 2012 177 191 芪参益气滴丸对心肌肥厚大鼠抗心肌纤维化研究 临床血流变学和微循环学51 2012 177 191 芪参益气滴丸基础研究 影响因子3 398 动脉狭窄模型AAS于4周 8周观察 芪参益气滴丸抑制心室扩张 芪参益气滴丸组与对照组 无芪参益气滴丸 相比 芪参益气滴丸抑制心室扩张 增加射血分数 心肌肥厚 芪参益气滴丸组与对照组相比 芪参益气滴丸明显减小HW BW值 抑制 芪参益气滴丸抑制心肌肥厚 芪参益气滴丸 A4 抑制心肌纤维增生 芪参益气滴丸抑制心肌纤维化 无芪参益气滴丸组 MF心肌纤维增生 E组织水肿 芪参益气滴丸 A4 抑制炎细胞侵润 CD68 芪参益气滴丸 A4 抑制TGF
