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1、乳腺癌的综合治疗目前取得了可喜的进步 但是外科手术依旧是治疗的关键环节 历史上 乳腺癌的手术方式几经变化 但是 每一次转变的抉择都彰显了医务工作者的仁爱之心 大医仁心 乳腺癌外科发展历程与进展 西京医院甲乳血管外科 李南林 古埃及希波克拉底盖伦中世纪文艺复兴时期 公元前3000年前 古埃及医学文献TheEdwinSmithSurgicalPapyrus一书第一次提到乳腺癌及手术器械 缝合及用钻凿烧灼伤口 并记录了8例乳腺病变 公元前460 375年 希波克拉底建议不去治疗非溃疡性乳腺癌 因为治疗是无效且会缩短患者寿命 公元2世纪 希腊医生盖伦认为乳腺癌是一种全身性疾病 另外 他发现乳腺癌外观像
2、螃蟹 认为应从病变与正常交界线处切除肿瘤组织 中世纪 因宗教的影响 阻碍了医学的发展历程 图示 圣女Agatha 乳腺疾病的守护者 因信仰基督而接受割乳 法国学者LeDran提出癌的早期阶段是一种局部疾病的理论 即癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结 然后进入全身循环 LeDran的理论为早期乳腺癌手术治疗可能治愈提供了可能性 乳腺癌能够被治愈的观点开始 在没有麻醉和消毒的情况下 手术切除乳房 淋巴结 甚至胸大肌 过程痛苦且留下巨大伤口 文献称手术死亡率17 治愈 率16 7 乳腺癌外科的早期历史 19世纪 外科的跨越式发展 1867年 英国外科医师CharlesMoore第一次明确提出了癌组织整体
3、切除原则 必须切除整个乳房 包括乳房的皮肤 淋巴 脂肪 胸部肌肉及可能有癌细胞转移的腋窝淋巴结 乳腺癌根治术的推出 使得乳腺癌的局部区域复发率由同时期欧洲报道的51 82 降到了6 5年无病生存率达到了31 这在当时是非常了不起的成就 乳腺癌根治术 Halsted认为乳腺癌治疗失败的主要原因是淋巴和血液转移的结果 并认为乳腺癌的转移模式是 局部浸润 淋巴转移 血行转移 如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤 1894年Halsted及Meyer分别发表了乳腺癌根治术的手术原则 1 原发灶及区域淋巴结应做整块切除 2 切除全部乳腺及胸大 小肌 3 腋窝淋巴结做整块彻底的切除乳腺癌的5年生存率由过去的1
4、0 20 提高到40 50 乳腺癌根治术的探索阶段 Wangensteen的扩大超根治术 纵隔淋巴结 历史的反思 BernardFisher Fisher证明乳腺的血管系统与淋巴管系统相似 均为肿瘤扩散的潜在途径 乳腺癌患者的生存主要与肿瘤的生物学特性而非手术的方式相关他提出两个试验性假设 不同的局部治疗不影响远期治愈率 有效的全身治疗对改善治愈率很有必要Fisher的假说在1971 1974年进行的NSABPB 04试验中得到了验证 经过25年的随访 乳腺癌根治术与改良根治术 保留胸大肌胸小肌 相比 总生存 无病生存和无远处转移生存率均未显示统计学差异 1970s乳腺癌改良根治术成为乳腺癌的
5、标准术式 该术式与标准根治术达到相同疗效 单纯乳房切除 腋窝淋巴结放疗也具有相似的疗效 但是保留了患者的部分功能 提高了生存质量 改良根治术时代 EORTC 欧洲癌症研究和治疗组织NCI 国立癌症研究所NSABP 全国乳腺癌与肠癌外科辅助治疗计划 保乳手术应运而生 1973 保乳手术 保乳手术 术后放疗vs根治手术 国内上世纪80年代开展临床研究 期乳腺癌5年局部复发率为4 6 6 1 5年生存率达到78 8 100 美容效果满意 保乳手术 20年随访结果表明 在I II期乳腺癌患者中 保乳 放疗与改良根治术效果相当 远处转移率及生存期均无显著差异 vanMaarenMC etal SABCS
6、2015S3 05 研究概况 研究问题 比较BCS和乳房根治术治疗早期乳腺癌 T1 2N0 1期 患者10年总生存及远期无转移生存研究人群荷兰癌症登记中心女性 首次原发肿瘤 诊断于2000 2004年pT1 2N0 1BCT或乳房根治术 所有荷兰医院 无M Paget疾病无大体残余肿瘤无新辅助治疗 vanMaarenMC etal SABCS2015S3 05 10年总生存 vanMaarenMC etal SABCS2015S3 05 已校正混杂变量MAST 乳房根治术 BCT 保乳手术 10年总生存 vanMaarenMC etal SABCS2015S3 05 MAST 乳房根治术 BC
7、T 保乳手术 10年无远处转移生存 DMFS vanMaarenMC etal SABCS2015S3 05 已校正混杂变量MAST 乳房根治术 BCT 保乳手术 研究结论及局限性 BCT较MAST在所有T分期及N分期的乳腺癌患者中拥有更高的10年生存率BCT对比MAST更能延长T1N0期乳腺癌患者的10年生存局限性适应证残留病灶HER2状态 vanMaarenMC etal SABCS2015S3 05 已校正混杂变量MAST 乳房根治术 BCT 保乳手术 CourtesyofR E Mansel 前哨淋巴结的提出及概念 注射部位 肿瘤周围乳晕下皮下组织 前哨淋巴结活检的方法学 早期乳腺癌前
8、哨淋巴结活检指南 ASCO指南 卫生部原发性乳腺癌规范化诊疗指南 国际 国内 69项临床试验研究病例数10 454 ASCO指南 2005 9项临床试验13队列研究 ASCO指南 2014 ASCO指南 2014 提出三条推荐 更新两组推荐 对瘤体较大或局部晚期浸润性乳腺癌 肿瘤大小T3 T4 炎性乳腺癌 拟接受保乳治疗的DCIS以及孕期妇女 不适于行SNB 可手术的多中心肿瘤的乳腺癌病人 将行乳房切除术的导管原位癌 DCIS 病人 之前接受过乳腺和 或 腋窝手术的以及接受术前或新辅助系统治疗的病人 可以行SNB 特殊情况下前哨淋巴结活检 原位癌 NCCN指南 保乳 放疗不进行SNB全切进行或
9、不进行SNB保乳不放疗不进行SNB ASCO指南 全切进行SNB 包块切除术后及多中心病灶可以进行SNB 前哨淋巴结活检的禁忌症 局部晚期乳腺癌腋淋巴结阳性炎性乳腺癌孕期乳腺癌原位癌拟行保乳手术 术后全乳放疗 改良根治术 保乳 保腋手术大获成功的今天 乳腺外科医生还能为患者做些什么 相当一部分患者并不适合保乳手术而必须接受乳房切除一部分保乳手术术后会遗留组织缺损或乳房严重变形全身治疗的进步使乳腺癌的预后更好 无病生存时间更长 使患者对手术后的形体美提出了更高的要求 放疗 美学理念 整形外科技术 肿瘤整形外科 新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术 Kiricuta皮
10、瓣 假体植入的再造手术 期假体植入扩张器后延期假体植入自体材料移植的再造手术背阔肌肌皮瓣横行腹直肌肌皮瓣 TRAM 腹壁下动脉穿支皮瓣 DIEP 肿瘤整形外科 不同位置的保乳手术 不同位置的保乳手术 成功保乳 改良Mckissok法乳房下半象限3点 9点位的病变 可以进行标准的缩减手术 这样可以切除大块的乳腺组织 获得更宽的边缘 同时又获得满意的美容效果 改良Marchac切口与改良Mckissok法比较 疤痕更小 切除的乳腺腺体较少 同时也限制了可切除的肿瘤直径 并且设计和操作比改良Mckissok法更具有挑战性 新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术 Kiric
11、uta皮瓣 肿瘤整形外科 自体网膜移植填充缺损的保乳技术 Kiricuta皮瓣 术后 术前 采用腔镜技术切取一定量游离的大网膜 将之塑形并转移到乳腺缺损处 进行血管吻合重建 外形自然 手感真实 新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术 Kiricuta皮瓣 假体植入的再造手术 期假体植入扩张器后延期假体植入 肿瘤整形外科 乳腺切除一期假体植入乳房再造 适宜假体植入的理想病例是对侧乳房较小 没有下垂并且乳房切除后皮瓣可以无张力的覆盖假体乳头乳晕重建一般在乳廓重建3 6个月以后进行 这段时间是乳房软化 固定和成型的过程 保留皮肤和乳头的双侧假体 期重建 乳腺切除一期扩张器
12、植入二期乳房再造 扩张器先期植入使得那些皮肤量不足或者必须接受放疗的患者得以进行假体重建扩张器植入后进行注水 待皮肤量充足或放疗后再更换为永久假体 新型保乳手术中央区癌灶的整形保乳技术自体网膜移植填充缺损的保乳技术 Kiricuta皮瓣 假体植入的再造手术 期假体植入扩张器后延期假体植入自体材料移植的再造手术背阔肌肌皮瓣横行腹直肌肌皮瓣 TRAM 腹壁下动脉穿支皮瓣 DIEP 肿瘤整形外科 背阔肌皮瓣并植入假体 游离皮瓣自体组织乳房重建 腹直肌皮瓣 TRAM 手术技术观点为主导的起步阶段 19世纪 乳腺癌外科治疗发展简史 病理解剖技术观点为主导的大手术阶段 20世纪上半叶 生理生物学观点为主导的标准化阶段 20世纪下半叶 生存质量观点为主导的人性化阶段 20世纪末 THANKYOU 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
