《肌张力障碍的流行病学分型病因和发病机制病理临床表现及治疗PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌张力障碍的流行病学分型病因和发病机制病理临床表现及治疗PPT课件（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肌张力障碍 肌张力障碍 dystonia 是一组由身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调 间歇性持续收缩造成的反复不自主运动和异常扭转姿势的症状群 肌张力障碍大部分病因不明 称为原发性肌张力障碍 有些则继发于中枢神经系统的病变 流行病学 肌张力障碍是一种较为常见的运动障碍 在所有运动障碍疾病中仅次于帕金森病 据美国Minnesota的研究 全身型肌张力障碍约为3 4 10万 局灶型的为29 5 10万 1988 来自欧州的资料显示肌张力障碍的发生率为15 2 10万 其中局灶型的为11 7 10万 1999 肌张力障碍的分型 三种方法分类 一 按累及的范围分局灶型肌张力障碍 累及身体某一部分 1
2、眼睑部眼睑痉挛 2 口周部口下颌肌张力障碍 3 喉部痉挛性构音障碍 4 颈部痉挛性斜颈 5 前臂或手部书写痉挛 节段型肌张力障碍 累及邻近数个部位 1 颅部节段型肌张力障碍 2 纵轴节段型肌张力障碍 3 臂部节段型肌张力障碍 4 下身节段型肌张力障碍多灶型肌张力障碍 累及不相邻多个部位的肌张力障碍 偏身肌张力障碍全身型肌张力障碍 二 按病因分类原发性继发性肌张力障碍 近年来国外学者参照帕金森综合征的分类将肌张力障碍分为以下四类1 原发性肌张力障碍遗传性 常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 如典型的原发性扭转痉挛 非典型的原发性扭转痉挛 低语性肌张力障碍散发性2 肌张力障碍叠加综合征肌张力障碍
3、肌阵挛综合征 快速起病的肌张力障碍 帕金森综合征 多巴反应性肌张力障碍等 3 遗传变性性肌张力障碍帕金森病 进行性核上性麻痹 皮质 基底节变性 Hallervorden Spatz病 多系统萎缩 低 脂蛋白血症 神经棘红细胞增多症 Huntington舞蹈病 遗传性共济失调 共济失调毛细血管扩张症 lubag病 肝豆状核变性 戊二酸血症 甲基丙二酸尿症 脂代谢障碍 异染性脑白质营养不良 维生素E缺乏症 神经节苷脂沉积症等4 继发性肌张力障碍血管性脑血管病 动静脉畸形 围产期脑血管病感染性疾病病毒性脑炎 昏睡性脑炎 梅毒 艾滋病 Creutzfeldt Jakob病外伤颅脑外伤 颈部外伤 产伤肿
4、瘤基底节肿瘤 代谢性疾病核黄疸脱髓鞘性病变多发性硬化结构畸形Arnold Chiari畸形 脊髓空洞症 寰枢 椎 半脱位中毒锰 一氧化碳 二硫化碳 甲醇等药源性左旋多巴 多巴胺受体激动剂 抗精神病药物 胃复安 苯丙胺 抗惊厥剂 麦角制剂 某些钙离子拮抗剂等 三 按起病年龄分类1 按年龄段分为三型1 儿童型 20岁起病2 按发病早晚分为两型1 早发性 发病年龄 26岁2 晚发性 发病年龄 26岁 病因和发病机制 尚不明确基底节 丘脑 皮层环路的功能失衡是引发肌张力障碍的主要环节 纹状体功能亢进导致了苍白球抑制功能的减低 进而导致丘脑皮层投射过度兴奋 使得皮层兴奋性增高 致使运动筹划紊乱和输出增加
5、且不协调 由此影响脊髓和脑干中间神经元的兴奋性 使其抑制功能减弱和紊乱 最终引起肌肉的不自主过度收缩或运动的不协调 另一方面 感觉反馈功能的紊乱致使中枢神经系统不能及时调整运动的异常 近年来 原发性肌张力障碍在遗传学和分子生物学方面有了重要的进展 Ozelius等 1991 在9q32 34发现了第一个原发性肌张力障碍致病基因 命名为DYT1 其编码蛋白称为扭转蛋白A TorsinA 是一个功能与热休克蛋白密切相关的新的ATP 结合蛋白 该基因的3个碱基对的缺失导致1对谷氨酸残基的缺失 进而影响扭转蛋白A的功能 此后 通过对其它家系的研究 又逐渐发现了一些与肌张力障碍相关的致病基因 目前已发现
6、的肌张力障碍的基因定位见表1 表1肌张力障碍的分子遗传和临床表现基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT19q34TorsionAAD早发的原发性扭转痉挛 儿童期或青春期起病 肢体开始 波及身体其它部位DYT2未知未知AR西班牙的吉普赛人 早发的全身型或节段型肌张力障碍DYT3Xq13 1未知XR肌张力障碍 帕金森综合征 也称Lubag病 见于菲律宾 节段型或全身型肌张力障碍伴帕金森综合征DYT4未知未知AD低语性肌张力障碍 见于澳大利亚家系DYT5 14q22 1GTP 环水解酶 AD遗传性多巴反应性肌张力障碍 有帕金森综合DRD11P15 5THAR征表现 昼夜波动 对多巴制剂反应好DYT
7、68p21 8q22未知ADMennonite Amish肌张力障碍 伴有混合性的面部颈或肢体起病 儿童期或青春期发病 注 AD 常染色体显性遗传AR 常染色体隐性遗传XR X性连锁隐性遗传 基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT718p11 3未知AD成人发病局限型 颈 面或肢体开始 见于德国家系DYT82q33 35未知AD发作性非运动诱发的运动障碍 PNKD 发作性肌张力障性舞蹈手足徐动症 PDC DYT91p未知AD发作性舞蹈手足徐动症伴有发作性共济失调 肌强直DYT1016P11 2 q12 1未知AD发作性运动源性舞蹈手足徐动症16q13 q22 1未知AD PKC DYT117
8、q21 sarcoglycanAD肌阵挛性肌张力障碍 遗传性酒精11q23D2receptorAD反应性肌阵挛 DYT1219q13未知AD快速起病的肌张力障碍 帕金森综合征 RDP DYT131p36 13 36 22未知AD成年早期起病的节段型肌张力障碍伴明显的头颈部或上肢起病 意大利家族 病理 原发性肌张力障碍目前还没有发现肯定的病理改变 非特异性的病理改变包括壳核 丘脑及尾状核的小神经元变性消失 基底节的脂质及脂色素增多等 继发性扭转痉挛的病理改变主要在新纹状体 苍白球 丘脑和 或 它们的联络纤维 临床表现 肌张力障碍以持续性肌肉收缩为特点 在患者情绪激动 紧张时加重 安静放松时减轻
9、睡眠后完全消失 原发性肌张力障碍的临床表现取决于受累的范围和部位 局灶型肌张力障碍成人多见 病情较稳定 很少会波及全身 儿童期如出现局灶型肌张力障碍 往往会逐渐进展 常最终演变为节段型和全身型肌张力障碍 常见的局灶型肌张力障碍有眼睑痉挛 口下颌肌张力障碍 痉挛性构音障碍 痉挛性斜颈 书写痉挛等 躯干肌张力障碍初期仅于行走和奔跑时出现异常动作和姿位 疾病晚期由于躯干变形 脊柱侧凸 前凸 后凸 骨盆扭转 异常姿势在坐着甚至躺着的时候也出现 患者行走时步态怪异 如必须用手支撑住背部或臀部才能行走等 偏身肌张力障碍绝大多数偏身肌张力障碍均为继发性 在CT或MRI上基底节部位有相应的病灶 病因包括脑卒中
10、 产伤 头颅外伤 脑炎 AIDS AVM等 全身型肌张力障碍扭转痉挛 后详 其他几种较常见的全身型肌张力障碍 多巴反应性性肌张力障碍Segawa综合征1976年Segawa等详细描述了一种伴有明显昼夜变化的肌张力障碍 并发现左旋多巴对其有明显疗效 1998Nygaard命名为DRD DRD约占儿童起病的肌张力障碍的5 10 本病好发于6 16岁 女性较多典型病例几乎总是从下肢起病 可出现步态异常 走路不稳 行走时呈马蹄内翻足 随着病情发展 肌张力障碍可波及全身其它部位 在病情较严重的阶段出现帕金森病的临床特征 即动作迟缓和平衡障碍 症状具有日间波动性 晨轻暮重 应用小剂量的多巴制剂后可获得戏剧
11、性的改善 中青年起病的DRD较少见 类似于青少年帕金森病 发病年龄25 30岁左右 有50岁以上发病的报道 多以震颤起病 震颤往往从上肢开始 渐波及下肢 足趾屈曲或过伸 步态异常等表现较少 美多巴用量少 长期不需加量 DRD有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型前者致病基因为编码三磷酸鸟苷环化水解酶I GTPCH I 的基因 定位于14q22 1 后者致病基因为编码酪氨酸羟化酶 TH 的基因 定位于11p15 5 隐性遗传者婴幼儿期起病较多 临床上有更为明显的痉挛性运动障碍 可在运动诱发下出现僵直 张力增高表现 易被误诊为脑瘫或痉挛性截瘫 病情往往较严重 X连锁的肌张力障碍 帕金森综合征
12、X连锁的肌张力障碍 帕金森综合征同时具有肌张力障碍及帕金森综合征的特征 最早出现在菲律宾的Panay岛 又称Lubag病 该病为X 连锁显性遗传 完全外显 致病基因DYT3定位于Xq13 1 X 连锁的肌张力障碍 帕金森综合征发病为男性 平均发病年龄35岁 肌张力障碍开始为某一部位受累 大约5年后 全身累及 病情进行性加重 首发部位可为全身任意部位 帕金森综合征包括动作迟缓 震颤 强直 姿势反射消失 病程可超过40年 患者常可死于喉部肌张力障碍继发的感染和营养不良 治疗 由于大多数原发性肌张力障碍的病因未明 因此目前的治疗主要是对症性治疗 一 药物治疗除了多巴制剂对多巴反应性肌张力障碍 DRD
13、 具有良好的疗效以外 其它原发性肌张力障碍的药物疗效个体差异很大 1 复方多巴制剂 多巴制剂对DRD有显效 故有学者主张对所有以全身型肌张力障碍起病的儿童患者均应该试用复方多巴制剂进行诊断性治疗 所需剂量为美多巴 250 或息宁 250 1 2片Bid或Tid 一般观察4 5天即可 如有疗效 则需长期服用 剂量也无需加大 2 抗胆碱能药物 安坦 东莨菪碱 抗胆碱能药物治疗原发性肌张力障碍中 50 的儿童患者和40 的成人患者可获中等程度或显著的疗效 安坦的起始量为2mg 天 逐渐加量 国外最高可达80mg 天 但此类药物副反应大 患者常常无法耐受有效的治疗剂量 而且疗效难以持久 3 力奥来素
14、属GABA激动剂 可能通过GABA B的激动 降低了来自脊髓上升性传导通路中感觉冲动的传入 因而改变了运动冲动的传出 从而改善肌张力障碍的症状 口服起始剂量为5mg 天 最大剂量100mg 天 国外有脊髓鞘内微泵持续注射的给药方法 起始用量为50ug 天 最大用量140ug 天 4 卡马西平 卡马西平对某些患者有显效 但也有其可能会加重病情的报道 且易出现皮疹等不良反应 故应谨慎使用5 氯硝安定 近20 的患者有效 起始剂量为0 25mg 天 最大剂量4mg 天 二 肉毒毒素注射治疗肉毒毒素 Botulinumtoxin BTX 在神经科治疗领域的应用是近年来的一大进展 肉毒毒素对各种肌张力障
15、碍都有效 尤其是各型局灶性肌张力障碍的首选治疗手段 肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌 肉毒杆菌 在繁殖过程中产生的嗜神经外毒素 根据血清抗原性不同 可分为A B C D E F G等七型 A型肉毒素 BTX A 因其稳定性最好 易于制备和保存而普遍用于临床 肉毒毒素注射到局部肌肉后 可选择性作用于神经肌肉接头的突触前原浆膜 裂解Synap 25递质转运蛋白 抑制乙酰胆碱的释放 从而导致肌肉麻痹 BTX A目前上市的有 种制剂 我国生产的 型肉毒素 衡力 美国的Botox 英国Dysport及日本的cs BOT 法国的产品尚在临床试用中 Scott 1979 成功地将BT A用于斜视的治疗 1989
16、年美国FDA正式批准Botox作为新药用于斜视 眼肌痉挛和面肌痉挛等运动障碍疾病 1993年10月我国卫生部兰州生物制品研究所研制和生产的注射用A型肉毒毒素问世 国内也开始了广泛应用 治疗各型肌张力障碍 尤其是眼睑痉挛 颈部肌张力障碍及面肌痉挛 有较好疗效 注射后一般2 3天出现疗效 持续数月至1年 复发后可重复注射 大多数患者仍可有满意疗效 少数患者由于体内产生了自身抗体 影响了重复注射的效果 这种情况下换用B型肉毒毒素仍可奏效 三 手术治疗对于上述内科治疗效果均不佳的全身型肌张力障碍患者 可考虑行脑立体定向手术 靶点可选苍白球或丘脑核团 方式有毁损和深部电刺激 后者以其微创 具有可逆性 双侧手术副作用小而有取代前者的趋势 但由于手术本身都具有一定的风险 加上疗效尚不肯定 因此要严格掌握手术指征 内科治疗无效的痉挛性斜颈可行颈部肌肉或神经切断术 不同类型肌张力障碍治疗方法的选择头面部 手和臂部的肌张力障碍首选肉毒毒素注射 药物为辅助治疗 不选择手术方法 颈部肌张力障碍以肉毒毒素注射为主要治疗 但应辅以药物治疗 在注射和药物治疗无效时可行颈部硬膜内和硬膜外神经切断术 节段性 多节段性或
