《冠状动脉粥样硬化性心脏病PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠状动脉粥样硬化性心脏病PPT课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉示意图 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞 导致心肌缺血 缺氧 坏死 与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病 主要表现为心绞痛 心肌梗塞 发病率高 危害极大 分型 1979 无症状性心肌缺血无症状 诊断应特别慎重心绞痛型包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗死型分为Q波型和无Q型 ST段抬高型和ST段不抬高型缺血性心肌病心力衰竭及心律失学 诊断应慎重猝死型原发性心脏骤停 新近分型 1 急性冠脉综合征 ACS UA STEMI STEMI 2 慢性冠脉病 CADorCIS SA Xsyndrome silentmyocardialischemi
2、a ischemiccardiomyopathy 终末期心脏病 充血性心力衰竭 心室扩张 心室重构 心律失常 心肌缺失 心肌梗塞 心肌缺血 冠心病 动脉粥样硬化 内皮功能异常 危险因素 冠脉血栓形成 冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程 心绞痛 心肌缺血 发病机理 心肌供血减少 固定狭窄 痉挛 血栓形成心肌耗氧增加 常用指标 心率 收缩压 病理解剖和病理生理 至少一支冠脉主支狭窄75 以上 截面积 心绞痛发作前心脏 肺顺应性降低心绞痛发作时左室收缩 舒张功能降低心肌电生理异常 心律失常 临床表现 症状 发作性胸痛其特征 一 部位 胸骨后或心前区 范围大 放射至颈 肩 左臂尺侧等 二 性质 压迫感
3、 紧缩感 烧灼感 闷痛等 三 诱因 体力活动 激动 饱食 寒冷 吸烟等 四 持续时间及缓解方式 持续数分钟 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解体征常无特殊 可有S4 杂音 BP增高 JACC1999 33 7 2092 2197Circulation1999 99 2829 2848 ObjectivesClinicalAssessmentStressTestingTreatmentPatientFollowUp Location 实验室和其他检查 1 X线 无异常或心脏长大 肺淤血心电图 一 静息心电图 常正常 可有ST T改变及心律失常 二 发作时心电图ST段及T波缺血性改变 实验室和其他检查
4、2 三 心电图负荷试验原理 增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法 活动平板 踏车 二级梯 心房调搏等判断标准 出现典型心绞痛或 及典型心肌缺血心电图改变 实验室和其他检查 3 四 心电图连续监测 Holter 诊断价值有限放射性核素 心肌显像 负荷试验 心功能测定 假阳性率较高 实验室和其他检查 4 冠状动脉造影 为冠心病诊断的 金标准 管腔直径狭窄70 75 以上 左室造影了解舒缩功能适应症 1 明确诊断 2 判定病情以指导治疗 介入 手术 其他 血管内超声 血管内窥镜 诊断和鉴别诊断 症状 易患因素 心肌缺血证据 必要时冠脉造影排除其他原因的心绞痛如主动脉瓣疾病 心肌病等 心绞痛的鉴别诊断 一
5、心脏神经官能症 二 急性心肌梗塞 三 其他疾病的心绞痛 四 肋间神经痛 五 其他 消化道疾病 颈椎病 膈疝 带状疱疹 肺及胸膜疾病 胸壁疾病等 心绞痛严重程度分级 ccs I级 一般活动不受限 很剧烈活动时心绞痛II级 一般体力活动轻度受限III级 活动明显受限 步行1 2个街区 一层楼即发生心绞痛IV级 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛 治疗原则 抗心肌缺血 1 增加血供 2 减少耗氧预防并发症 纠正各种冠心病危险因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素 华法林等抗凝剂 受体阻滞剂 调脂血管紧张素转换酶抑制剂 抗心肌缺血治疗 1 一 发作时休息 镇静 镇痛 吸氧 速效硝酸盐 舌下含化或静滴硝酸甘油
6、二 缓解期 一 去除或控制诱因 如感染 发热 贫血 焦虑 控制血压 二 硝酸盐制剂 常规使用 常用药物包括消心痛 异乐定 抗心肌缺血治疗 2 三 受体阻滞剂显著降低心肌耗氧量常用药 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔注意事项 小剂量开始 不能突然停药禁忌症 心衰 哮喘 缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗 3 四 钙通道阻滞剂扩张冠脉 增加血供 非二氢吡啶类降低耗氧量常用药 维拉帕米 地尔硫卓 波依定注意事项 避免使用短效二氢吡啶类 硝苯地平 五 曲美他嗪 抗心肌缺血治疗 4 六 调脂 七 中医中药 活血化淤法 芳香温通法 八 外科手术治疗冠状动脉搭手术 CoronaryArteryBypass
7、Graft CABG 九 PTCA及其他介入治疗 十 其他 高压氧 体外反搏 改善心肌代谢药物 预防并发症的措施 纠正各种危险因素防治血栓的治疗常规应用阿司匹林其它抗血小板制剂抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法令血管紧张素转换酶抑制剂 受体阻滞剂HMGCOA还原酶抑制剂 冠心病心绞痛常规药物治疗 阿司匹林硝酸盐 受体阻滞剂降压药 AECI 降脂药 HMGCOA还原酶抑制剂 钙拮抗剂 非二氢吡啶类 用 阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类 冠心病心绞痛治疗要点 Aaspirin anti anginals阿司匹林抗心绞痛B blocker bloodpressure 阻滞剂控制血压Ccholestero
8、l cigarettes降胆固醇戒烟Ddiet diabetes饮食治疗控制糖尿病Eeducation exercise教育运动 急性冠脉综合征 AcuteCoronarySyndrome 共同的机理为粥样硬化斑块破裂 凝血过程激活 血小板粘附 激活 聚集 形成血栓 血栓可自溶 可反复形成 急性冠脉综合征 AcuteCoronarySyndrome 分为 ST段抬高的ACS STEMI ST段不抬高的ACS包括 非ST段抬高的心肌梗塞 NSTEMI 不稳定性心绞痛 UA 病例 男 75岁 因活动后气促 伴胸部压迫感2年 胸痛1 小时入院过去体检发现血压升高 血甘油三酯升高 长期服用降压药 硝苯
9、地平 和降脂药 吸烟 20支 日入院时查体 T36 8 P76次 分 R24次 分 BP80 50mmHg 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 双下肺少许湿啰音 双下肢无水肿 图A入院当时的心电图图B入院后6小时的心电图 实验室检查 CK250 1234 6318 1601CTnI 99 5ng ml 0 0 015 问题 诊断 如何处理 急性心肌梗塞 AMI 概述 心肌严重持久缺血 致缺血性坏死病因及发病机理 管腔严重狭窄 侧枝循环未建立 以下情况使血供进一步减少 主要是斑块破裂 血栓形成 致长时间完全闭塞 PathologyofMI Unstableplaque Plaquerupture M
10、yocadiumnecrosis HeavyThrombi 症状 胸痛 与心绞痛比较 剧烈 持续时间长 无诱因等全身症状 发热 24 48小时后多见 持续一周胃肠道症状心律失常 75 95 室性多见 其次为AVB 可有房颤 房速 低血压 休克 疼痛时低血压常见 休克 20 心力衰竭 32 48 急性左心衰 症状 体征 心脏体征 心界大 心率快 奔马律 心包摩擦音等血压 降低 实验室及其他检查 一 心电图 一 特征性改变 二 演变过程 三 定位和范围二 心电向量图三 放射性核素检查四 超声心动图 六 血液检查白细胞 中性粒细胞 嗜酸 SR心肌酶显著升高 动态演变血TroponinT Tropon
11、inI 血尿肌红蛋白升高 实验室及其他检查 2 诊断 典型症状 典型心电图表现 心肌坏死标志物阳性三项具备二项即可确诊 疑诊病例应暂时按UA处理 定时复查ECG 心肌坏死标志物等 必要时尽早冠脉造影确诊后应分为ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗 鉴别诊断 不稳定性心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层分离 并发症 心力衰竭 心律失常 休克乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣返流50 多见于下壁心梗心脏破裂 心包填塞 室缺 少见心室膨胀瘤 又称室壁瘤5 20 心梗后综合征 10 心包炎 胸膜炎 肺炎栓塞 1 6 左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 AMI的治疗 一般治疗再灌注治疗抗血栓治疗急性期各种
12、并发症的治疗改善长期预后的治疗其它 监护和一般治疗 休息镇静抗焦虑吸氧监测 ECG HR BP 酶等护理 镇痛 吗啡 度冷丁 可待因 罂粟碱 硝酸盐 再灌注治疗 药物溶栓治疗急诊冠脉介入治疗急诊冠脉搭桥术 CABG 溶栓治疗 适应症 ST段抬高的AMI发病早期胸痛半小时以上12 24小时内ST抬高0 1mv以上 禁忌症 活动性出血等副作用或并发症 出血 用纤溶酶原激活剂使血栓溶解开通梗塞相关动脉原理 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通方法 静脉内 冠脉内给药 药物 链激酶 尿激酶 TPA APSAC SCUPA 溶栓治疗 急诊冠脉介入治疗 直接PTCA 支架开通梗塞相关动脉并去除管腔狭窄冠脉血流恢
13、复更好风险稍大人员及设备条件要求高特别适合于伴心原性休克及不适合做静脉溶栓治疗的病人 PTCA 经皮冠脉内球囊扩张 PTCA开通血管后 需要支架支撑 以避免血管塌陷 StentPlacement StentDeliveryandExpansion ReperfusionTherapyCABG 抗血栓治疗 抗血小板聚集药阿司匹林氯吡格雷 抵克力得 b a受体拮抗剂抗凝药肝素或低分子肝素华法令Ximelagatran 急性期并发症的防治 心律失常心力衰竭休克其它 抗心律失常 室早 室速 利多卡因室颤 除颤缓慢性心律失常 阿托品im iv 起搏治疗 避免使用异丙肾快速性室上性心律失常 药物 终止发作
14、 控制心室率 同步电复律 控制休克 补充血容量升压药血管扩张剂其他 纠正酸中毒 主动脉内气囊反搏及时再灌注治疗 治疗心力衰竭 强心 利尿 扩血管24小时内慎用洋地黄右室梗塞慎用利尿剂 改善长期预后的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂他汀类降脂药 HMGCOA还原酶抑制剂 醛固酮受体拮抗剂 Eplerenone 阿司匹林 心梗后的ABC治疗方案 A Aspirin及ACEIB blocker 阻滞剂C Cholesterolloweringdrugs 降脂治疗 非ST段抬高的AMI 不宜静脉溶栓药物治疗与不稳定性心绞痛相似积极抗血栓治疗积极考虑冠脉介入治疗 动脉粥样硬化性心血管病
15、的二级预防 戒烟控制血压控制血脂LDL 100mg dl控制体重BMI18 5 24 5坚持体育锻炼至少30分 次 3次 周治疗糖尿病HbAlc 7 血糖正常ACEI 阻滞剂阿司匹林 氯吡格雷 华法令 参考文献 1 SnowV BarryP FihnSD etal Primarycaremanagementofchronicstableanginaandasymptomaticsuspectedorknowncoronaryarterydisease aclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysicians AnnInternMe
16、d 2004Oct5 141 7 562 7GibbonsRJ AbramsJ ChatterjeeK etal ACC AHA2002guidelineupdateforthemanagementofpatientswithchronicstableangina summaryarticle areportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines CommitteeontheManagementofPatientsWithChronicStableAngina JAmCollCardiol 2003Jan1 41 1 159 68 BraunwaldE Applicationofcurrentguidelinestothemanagementofunstableanginaandnon ST elevationmyocardialinfarction Circulation 2003Oct21 108 16Suppl1 III28 37 Braunwal
