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1、非典型帕金森综合征AtypicalParkinsonism 北京天坛医院神经内科冯涛 2 非典型帕金森综合征 临床表现 有一些PD样的临床表现 但同时有典型PD所不具有的特征病理 其病变部位不仅限于黑质细胞 在其他多巴胺受体所在的神经细胞 例如纹状体 也存在退行性病变 左旋多巴反应性 非典型帕金森综合征不像典型PD一样对于左旋多巴有良好的疗效反应 3 非典型帕金森综合征的临床分类 在广义上包括帕金森叠加综合征继发性帕金森综合征 药物性 血管性在国外文献中非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征最常见的是PSP 其次是MSA 4 非典型帕金森综合征的病理分类 基于包涵体内成份 5 非典型帕金森综
2、合征vs 帕金森叠加综合征 pubmedncbi检索 近5年 AtypicalParkinsonism 近年更常用Title 32Abstract title 185ParkinsonismplussyndromeTitle 0Abstract title 44 突触核蛋白病MSA和DLB 多系统萎缩MultipleSystemAtrophy 8 概念 MSA是散发的 逐渐进展的神经变性疾病 MSA是锥体外系 锥体系 小脑和自主神经功能障碍的组合 AAN1998 9 多系统萎缩vs 多系统变性 在Pubmed上检索近10年英文文献题目中有 multiplesystematrophy 的文献有6
3、44篇题目中有 multiplesystemdegeneration 的文献有3篇 10 概述 MSA的运动障碍经常表现为帕金森综合征 小脑共济失调 肢体肌张力障碍 肌阵挛和锥体束病变 部分MSA患者主要表现为少动和强直 另有部分患者主要表现为小脑共济失调 相应地分别被定义为MSA的帕金森型或小脑型 MSA P MSA C 自主神经功能障碍 包括泌尿生殖功能障碍和体位性低血压 是两种MSA亚型的共同特征 MSA的病理改变 12 MSA的病理主要表现是在CNS的许多部位出现神经元和少突胶质细胞缺失 小脑 小脑中脚和小脑下脚 桥脑 延髓和壳核后外侧萎缩 黑质色素缺失 纹状体 黑质 蓝斑 下橄榄核
4、桥核 小脑Purkinje细胞 迷走神经运动核 脊髓中间带外侧柱 和Onuf核出现包涵体少突胶质细胞胞浆包涵体的出现提示病变主要累及白质 少突胶质细胞对神经元轴突的营养功能障碍导致继发性神经元损伤 13 病理大体观 上图示MSA 小脑半球的旁正中位截面显示小脑萎缩 特别是齿状核和白质的萎缩 下图示正常对照 14 MSA病理改变的标志少突胶质细胞胞浆包涵体 GCIs 少突胶质细胞胞浆包涵体GCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变 15 皮层下白质中的GCIs突触核蛋白免疫组化染色阳性 16 流行病学 患病率 2 15 100 000平均发病年龄 52 5 55岁 病程 1 18年 平均存活期6 2 9
5、 5年 性别比 男性多发 女 男约为1 3 9 终末期 48 死于支气管肺炎 21 猝死 MSA临床表现 18 病程 大多数MSA在40岁以后出现临床表现并快速进展 自主神经和 或泌尿系统功能障碍通常首先发展 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应 可能出现皮质脊髓束受损的表现但不是主要 欧洲MSA登记数据库资料汇总Lancetneurology2009 20 自主神经功能障碍 自主神经功能障碍在41 74 患者中为首发表现 最终在99 患者出现症状性自主神经功能衰竭 女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍 男性患者的最常见首发症状是ED 共同的表现是体位性低血压 21 自
6、主神经障碍 欧洲MSA登记数据库 22 体位性低血压 75 的MSA有体位性低血压59 收缩压和舒张压在体位改变时差异20 10mmg46 收缩压和舒张压在体位改变时差异30 15mmg体位性低血压提示自主神经功能衰竭 可以是症状性或者非症状性的 症状性体位性低血压常发生于ED和泌尿症状之后 低灌注导致OH的症状可能发生晕厥 19 MSA有体位性晕厥 23 体位性低血压 体位性低血压合并卧位高血压60 MSA在体位性低血压之外还合并仰卧位高血压 后者有时比较严重 190 110mmHg 使得体位性低血压的治疗复杂化 体位性低血压易合并饮食后低血压对降压或者升压药物过度反应 24 体位性低血压
7、很可能MSA的诊断要求在卧位后3分钟内收缩压降低至少30mmHg或者舒张压降低至少15mmHg 这个标准比美国自主神经功能协会AAS和AAN对于体位性低血压定义的共识要高 25 体位性低血压 鉴别PD合并体位性低血压姿势性心动过缓综合征在卧位改立位后心率增加40bpm而保持血压 DM自主神经病等可合并OH 26 泌尿生殖功能障碍 ED是MSA的常见早期症状 累及84 的男性MSA ED的患病率随年龄增加 可能缺乏特异性勃起功能正常提示MSA可能性低排尿障碍老年人中排尿障碍常见尿失禁 73 的MSA发生 特别是在男性发生的 和膀胱排空不完全 48 的MSA 等提示MSA诊断 慢性便秘见于33 M
8、SA 27 自主神经障碍的实验室检查 心血管和汗液分泌等检查有助于鉴别MSA和其他散发性小脑性共济失调以及PD等 应用超声测定残余尿容积显示大于100毫升的不完全膀胱排空 随着MSA的进展 残余尿容积倾向于增加 心肌神经的MIBGSPECT显像显示MSA的交感神经节后神经的保留与PD的交感神经节后病变不同 近期的研究发现MSA的严重心脏失神经病变 28 Parkinsonism 可能是46 MSA的首发症状 最终出现在91 患者 强直和少动是主要表现 姿势不稳较早出现震颤8 9 的MSA中出现经典的搓丸样静止性震颤至少29 的患者出现静止性震颤常合并肌阵挛 29 Parkinsonism 多巴
9、反应性大部分MSA对左旋多巴治疗无明确疗效反应 大约28 29 MSA对左旋多巴反应较好 但反应衰退较快 只有13 能维持这种良好的反应 早发MSA 年龄小于49岁 有左旋多巴反应良好的倾向 UPDRS运动评分下降速率PD患者的每年下降不超过10 MSA则达到20 以上 30 Cerebellardysfunction 只有5 MSA以小脑症状或体征为首发表现 小脑型MSA MSA C 以步态和肢体共济失调为最常见表现震颤 锥体系表现和肌阵挛比较少见 31 锥体束征和腱反射活跃在MSA中并不常见 也不作为诊断依据 锥体束征28 的MSA巴氏征阳性43 的MSA腱反射活跃 32 神经精神症状和睡
10、眠障碍 欧洲MSA登记数据库 MSA的结构影像学 34 辅助检查 MRI 可显示壳核 桥脑和小脑中脚 MCP 萎缩1 5TMRI的T2加权像上可见壳核后部低信号 壳核外缘高信号 十字征 小脑中脚高信号 MRS 弥散加权MRI MR弥散张量现象 MR磁扩展影像 MR基于像素的形态学测量MRDWI可显示早期MSA P在壳核和MCP弥散系数上不同于PD的表现 35 MSA的MRI特征 幕下 桥脑十字征和小脑中脚的异常信号 脑桥核及其发出的通过小脑中脚到达小脑的纤维变性桥横纤维和小脑中脚的变性和神经胶质增生使其含水量增加 形成MRI的T2加权像脑桥的十字形高信号 36 MR 小脑中脚病变的鉴别 Cas
11、e1 OPCA T2WI示双侧小脑中脚萎缩并有对称高信号 桥脑有十字征 小脑明显萎缩 Case2 肾上腺脑白质营养不良症 T2加权MRI示双侧小脑中脚 桥脑锥体束和小脑白质对称高信号 小脑有萎缩 四脑室有轻度扩大 Case3 Wilson病 T2加权MRI示双侧小脑中脚对称高信号 桥脑数个高信号 小脑轻度萎缩 37 MR 小脑中脚病变的鉴别 Case4 低血糖昏迷 T2加权MR示轻度双侧小脑中脚高信号 DWI示双侧小脑中脚高信号 第二天复查时这些变化均消失 Case5 脑梗塞 见双侧小脑中脚对称高信号 同时见左侧小脑前下动脉分布区脑梗塞和桥脑腔梗 38 MSA的MRI特征 幕上 可能早于幕下病
12、变出现 T2加权像 壳核外缘线样高信号T1加权像 壳核低信号 壳核萎缩 MSA的分子影像学 40 功能影像检查18F脱氧葡萄糖PET可见MSA纹状体或者脑干低代谢 在有帕金森样表现但没有共济失调临床表现的患者中 小脑低代谢提示MSA P而不是PD 黑质纹状体多巴胺能系统的分子显像在小脑性共济失调但没有帕金森样表现的患者 功能影像显示的黑质纹状体多巴胺能退行性变提示MSA C的诊断123IMIBG心肌显像心肌交感神经节后影像显示PD失神经改变 但在MSA中不常见但是11CHEDPET检查也可能显示MSA的广泛的失神经改变 41 葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较 PD 左 纹
13、状体代谢最高 丘脑相对较低 两侧不对称 首发症状对侧明显 黑质病变继发苍白球内侧部相对易化 丘脑受到过度抑制MSA P 右 纹状体代谢最低 丘脑相对较高 呈对称性 纹状体病变是上述特征的基础 丘脑被易化 42 MSA 多巴胺受体即出现降低 氟多巴显像纹状体摄取下降D2受体显像 纹状体D2下降DAT显像 纹状体DAT下降 43 心肌MIBG显像用于鉴别MSA和PD 病理研究显示PD有心脏交感神经节后失神经 心神经丛常见路易体和 突触核蛋白免疫组化阳性 在合并体位性低血压的PD患者中心肌TH免疫组化阳性的神经纤维明显减少MSA则没有心脏交感神经节后失神经的表现 44 心肌MIBG显像用于鉴别MSA
14、和PD 多项研究显示在几乎所有的PD患者均有心肌MIBG摄取的下降 即使没有自主神经功能衰竭表现时也有类似表现 MSA基本无心肌MIBG摄取的下降心肌MIBG闪烁显像技术在鉴别PD和MSA方面的敏感度和特异度超过90 45 心肌MIBG显像鉴别PD MSA和健康对照 MSA诊断标准共识 Neurology 2008年版 47 从1998年标准到2008年标准 1998年召开的国际会议上提出了MSA的诊断共识将MSA分为帕金森为主型 MSA P 和小脑共济失调为主型 MSA C 对诊断可靠性按照可能 很可能和确诊三个水平 其中确诊的需要病理诊断 48 修订的必要性该标准使用分开的特征和诊断标准不
15、容易操作 对1998年版MSA诊断标准共识的确诊性研究发现对于诊断的阳性预测率较高 但是敏感度欠佳 特别是在疾病早期 近年关于MSA的临床 试验室 神经病理和生化研究的文献较多 因此在2008年在 neurology 发表了新的MSA诊断标准共识 49 可能MSA诊断标准 一种散发性 进展性 30岁以上成年人发病的疾病 其特征表现为帕金森综合征 运动迟缓合并肌强直 震颤或者姿势不稳 或者小脑性综合征 步态性共济失调合并小脑性构音障碍 肢体性共济失调或者小脑性动眼障碍 和至少一个特征提示自主神经功能障碍 无法用其他原因解释尿急 尿频或者不完全膀胱排空 勃起障碍或者显著体位性低血压未达到很可能MS
16、A中的标准 和至少下列一个附加特征 50 可能MSA诊断的附加特征 51 可能MSA诊断的附加特征 可能MSA P或者MSA C巴氏征阳性伴腱反射活跃喘鸣可能MSA C帕金森综合征 运动迟缓和肌强直 MRI上可见壳核 小脑中脚或者桥脑萎缩FDG PET上可见壳核低代谢SPECT或者PET上可见突触前黑质纹状体代谢障碍 52 可能MSA诊断的附加特征 可能MSA P快速进展的帕金森综合征左旋多巴反应不良在运动症状出现3年内有姿势不稳步态性共济失调 小脑性构音障碍 肢体共济失调或者小脑性动眼障碍运动症状出现5年内吞咽障碍MRI上可见壳核 小脑中脚 桥脑或者小脑萎缩FDG PET上可见壳核 脑干或者小脑低代谢 53 很可能MSA诊断标准共识 一个散发性 进展性 30岁以上成年发病的疾病 特征表现为左旋多巴反应不良的帕金森综合征 运动迟缓合并肌强直 震颤或者姿势不稳 或者小脑综合征 步态性共济失调合并小脑性构音障碍 肢体共济失调或者小脑性动眼障碍 和自主神经功能障碍累及尿失禁 男性合并ED 或者体位性低血压 站立3M内收缩压下降至少30mmHg或者舒张压下降至少15mmHg MSA的鉴别诊断
