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1、心悸 目录 第一节 第二节 概述 1 定义 掌握2 历史沿革 了解3 西医相关病证 了解 定义 心悸是指病人自觉心中悸动 惊惕不安 甚则不能自主的一种病证临床一般多呈发作性 每因情志波动或劳累过度而发作且常伴胸闷 气短 失眠 健忘 眩晕 耳鸣等症病情较轻者为惊悸 病情较重者为怔忡 可呈持续性 病名 内经 有惊 惕 惊骇 惊惑 惊躁等名称 金匮要略 和 伤寒论 中称 惊悸 心动悸 心中悸 心下悸 宋 严用和 济生方 首次提出 怔忡 之病名 历史沿革 病因病机 内经 认为病因为宗气外泄 心脉不通 突受惊恐 复感外邪等 素问 平人气象论 左乳之下 其动应衣 宗气泄也 素问 举痛论 惊则心无所依 神无
2、所归 虑无所定 故气乱也 素问 痹论 脉痹不已 复感于邪 内舍于心 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 诸病源候论 外感 情志失调 风惊悸者 由体虚 心气不足 心之府为风邪所乘 或恐悸忧迫 令心气虚 亦受于风邪 风邪搏于心 则惊不自安 惊不已 则悸动不定 宋 陈无择 认为心悸为水停于心下所致 五饮停蓄 闭于中脘 使人惊悸 属饮家 成无己 认为心悸是水停于心下及心气虚所致 心悸之由 不越二种 一者气虚也 二者停饮也 宋 杨士赢 情志所致 夫惊悸者 心虚胆怯之所致也 景岳全书 怔忡惊恐 认为怔忡由阴虚劳损所致 丹溪心法 惊悸怔忡 也责之虚与痰 惊悸者血虚 惊悸有时 从朱砂安神丸 怔忡者血虚 怔忡无时 血少
3、者多 有思虑便动属虚 时作时止 痰因火动 清 王清任 医林改错 强调瘀血内阻导致心悸怔忡 历史沿革 金匮要略 提出了基本治则 并以炙甘草汤治疗 心动悸 脉结代 诸病源候论 强调应用气功治疗 治疗 清 李用粹 证治汇补 惊悸怔忡 痰则豁痰定惊 饮则逐水蠲饮 血虚者调养心血 气虚者和平心气 痰结者降下之 气郁者舒畅之 阴火上炎者 治其肾则心悸自已 若外物卒惊 宜行镇重 王清任首倡活血化瘀治疗本病 以血府逐瘀汤治疗本病有殊效 心跳心慌 用归脾 安神等方不效 用此方百发百中 范围 根据本病的临床特点 各种原因引起的心律失常 如心动过速 心动过缓 过早搏动 房颤 室颤 房扑 室扑 房室传导阻滞 预激综合
4、征 病态窦房结综合征 心功能不全 心肌炎 心脏神经官能症等 如表现以心悸为主症者 均可参照辨证论治 证候特征 一 以心慌不安 心跳剧烈 不能自主为主要证候特征 二 或一过性 陈发性 或持续时间较长 或一日数次发作 或数日一次发作 时轻时重 反复发作 缠绵难愈 三 其脉象表现或数或迟 发病或加重常与饮食 情志 起居 冷暖等诱因有关 病因病机 1 体虚劳倦禀赋不足 素体虚弱 或久病失养 劳欲过度 气血阴阳亏损 心失所养 心悸 劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化 一般包括冠心病 心功能不全或者贫血等 相反活动时或者剧烈活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性改变可见于急性或慢性失血患者 如吐血
5、便血 咯血 妇女月经过多等都可引起心血亏虚 心失所养而致心悸 病因病机 2 七情所伤平素心虚胆怯 突遇惊恐 忤犯心神 心神动摇 不能自主 心悸长期忧思不解 心气郁结 化火生痰 痰火扰心 心神不宁 心悸大怒伤肝 怒则气逆 或大恐伤肾 恐则精却 阴虚下火 火逆于上 动撼心神 心悸常见于各种原因心脏疾患 甲亢 贫血 神经官能症 更年期综合征 3 感受外邪痹证日久 复感外邪 内舍于心 痹阻心脉 心血运行受阻 心悸常见于风湿性心脏病 心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者 病因病机 3 感受外邪风寒湿热之邪 由血脉内侵于心 耗伤心气心阴 或温疫 疫毒均可灼伤营阴 心失所养 心悸邪毒
6、内扰心神 心神不宁 心悸可见于病毒性心肌炎 细菌性心内膜炎 梅毒性心脏病等可因于寒冷刺激而发病 大多属于缺血性心血管疾患 常伴有心胸憋闷疼痛等症 外受寒凉导致发热后出现者 又多与心肌炎症 心功能不全等有关 病因病机 4 药食不当嗜食肥甘厚味 煎炸炙博 蕴热化火生痰 痰火上扰心神 心悸浓茶 浓咖啡 大量吸烟可导致交感神经功能亢进 而出现心悸 饱餐加重心脏负担 也是冠心病常见诱因之一 病因病机 药物过量 毒性较剧 耗伤心气 损伤心阴 心悸中药 附子 乌头 洋金花 麻黄 雄黄 蟾酥西药 洋地黄 奎尼丁 阿托品 肾上腺素 锑剂 补液过快 过多 基本病机 气血阴阳亏虚 心失所养邪扰心神 心神不宁病位 心
7、 与肝脾肾肺密切相关 诊断依据 一 主症 自觉心慌不安 心跳剧烈 神情紧张 不能自主 心搏异常 或快速 或缓慢 或心跳过重 或忽跳忽止 呈阵发性或持续性二 兼症 胸闷不舒 易激动 心烦 少寐多汗 颤动 头晕乏力 中老年发作频繁者 可伴有心胸疼痛 甚则喘促 肢冷汗出 或见晕厥三 诱因 情志刺激 惊恐 紧张 劳倦过度 寒冷刺激 饮酒饱食等 四 脉象 数 疾 促 结 代 沉 迟等 鉴别诊断 二 心悸与奔豚相同点 奔豚发作时 也有心胸躁动不安 奔豚 上下冲逆 发自少腹 心悸 心中剧烈跳动 三 心悸与卑碟卑碟 为一种以神志异常为主的病证 症见 痞塞不欲食 心中常有所歉 爱处暗室 或依门后 见人则惊避 似
8、失志状 一般无促 结 代 疾 迟等脉象变化 其病因为心血不足所致 心悸 以心跳不安 不能自主 但不避人 无情志异常 相关检查 1 心电图 是检测心律失常有效 可靠 方便的手段 它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常 识别过早搏动的性质 如房性早搏 结性早搏 室性早搏 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 判断 度 度 度房室传导阻滞 心房扑动与心房颤动 心室扑动与心室颤动 病态窦房结综合征等 相关检查 2 24小时动态心电活动 即动态心电图检测 也是心律失常诊断的重要方法3 食道心房调搏 阿托品试验 对评价窦房结功能 诊断病窦也有重要意义4 心室晚电位检测 判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律
9、失常及猝死有一定价值5 其它检查 测血压 线胸部摄片 心脏超声检查有助于明确诊断 辨证要点 1 心悸的辨证应分虚实虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮 瘀血 火邪上扰2 辨病位病位在心 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损 同样其它脏腑病变亦可以影响及心 临床应分清心脏与他脏的病变情况 有利于决定治疗的先后缓急 3 辨脉象变化脉率快速型心悸 一息六至 数脉 一息七至 疾脉 一息八至 极脉 一息九至 脱脉 一息十至以上 浮合脉 脉率过缓型心悸 一息四至 缓脉 一息三至 迟脉 一息二至 损脉 一息一至 败脉 二息一至 奇精脉 脉率不整型心悸 促脉 数时一止 止无定数 结脉 缓时一止 止无定数
10、代脉 脉来更代 几至一止 止有定数 辨证要点 阳盛则促 数为阳热 脉数或促 而沉细 微细 伴面浮肢肿 动则气短 形寒肢冷 舌淡 虚寒 阴盛则结 迟而无力为虚寒迟 结 代 多属虚寒 结 气血凝滞 代 元气虚衰 脏气衰微 辨证要点 4 辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断 以提高辨证准确性 功能性心律失常致心悸 多为心率快速性心悸 多为心虚胆怯 心神动摇 冠心病心悸 多为气虚血瘀 或痰瘀交阻 风心病之心悸 心脉闭阻为主 病毒性心肌炎心悸 毒邪外侵 内舍于心 气阴两虚 瘀阻络脉 治疗原则 虚证 补气 养血 滋阴 温阳 配合养心安神实证 祛痰 化饮 清火 行瘀 配合重镇安神虚实错杂 扶正祛邪兼顾 注意
11、事项 急性发作者 应以西药为主 对于慢性相对平稳者 可以西医辨病与中医辨证相结合 出血性心悸 慎用活血化瘀药物 以活血止血药物为好 对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚 分证论治 一 心虚胆怯证1 辨证依据主症 心悸不宁 善惊易恐 兼症 坐卧不安 不寐多梦而易惊醒 恶闻声响 食少纳呆舌脉 苔薄白 脉细略数或细弦 2 治法 镇惊定志 养心安神 分证论治 3 方药 安神定志丸加减 常用药 龙齿 琥珀镇惊安神 酸枣仁 远志 茯神养心安神 人参 茯苓 山药益气壮胆 天冬 生地 熟地滋养阴血 配伍少许肉桂 有鼓舞气血生长之效 五味子 收敛心气 用药加减 气短乏力 头晕目眩 动则为甚
12、 静则悸缓 为心气虚损明显 重用人参 加黄芪以加强益气之功 兼见心阳不振 用肉桂易桂枝 加附子以温通心阳 兼心血不足 加阿胶 首乌 龙眼肉以滋养心血 兼心气郁结 心悸烦闷 精神抑郁 加柴胡 郁金 合欢皮 绿萼梅以疏肝解郁 气虚夹湿 加泽泻 重用白术 茯苓 气虚夹瘀 加丹参 川芎 红花 郁金 二 心血不足证1 辨证依据主症 心悸气短 头晕目眩 兼症 失眠健忘 面色无华 倦怠乏力 纳呆食少 舌脉 舌淡红 脉细弱 2 治法 补血养心 益气安神 3 方药 归脾汤加减常用药 黄芪 人参 白术 炙甘草益气健脾 以资生血之源 熟地黄 当归 龙眼肉补养心血 茯神 远志 酸枣仁 宁心安神 木香理气醒脾 使补而不
13、滞 五心烦热 自汗盗汗 胸闷心烦 舌淡红少津 苔少或无 脉细数或结代 为气阴两虚 治以益气养血 滋阴安神 用炙甘草汤加减以益气滋阴 补血复脉 用药加减 兼阳虚而汗出肢冷 加附子 黄芪 煅龙牡 兼阴虚 重用麦冬 地黄 阿胶 加沙参 玉竹 石斛 纳呆腹胀 加陈皮 谷芽 麦芽 神曲 山楂 鸡内金 枳壳健脾助运 失眠多梦 加合欢皮 夜交藤 五味子 柏子仁 莲子心等养心安神 若热病后期 损及心阴而心悸者 以生脉散加减 有益气养阴补心之功 三 阴虚火旺证1 辨证依据主症 心悸易惊 心烦失眠 五心烦热 兼症 口干 盗汗 思虑劳心则症状加重 伴耳鸣腰酸 头晕目眩 急躁易怒 舌脉 舌红少津 苔少或无 脉象细数
14、2 治法 滋阴清火 养心安神 3 方药 天王补心丹或朱砂安神九加减 天王补心丹滋阴养血 补心安神 适用于阴虚血少 心悸不安 虚烦神疲 手足心热之证 朱砂安神丸清心降火 重镇安神 适用于阴血不足 虚火亢盛 惊悸怔忡 心烦神乱 失眠多梦等证 常用药 生地 玄参 麦冬 天冬养阴清热 当归 丹参补血养心 人参 炙甘草补益心气 黄连清热泻火 朱砂 茯苓 远志 枣仁 柏子仁安养心神 五味子收敛耗散之心气 桔梗引药上行 以通心气 用药加减 肾阴亏虚 虚火妄动 遗精腰酸 加龟板 熟地 知母 黄柏 或加服知柏地黄丸 若阴虚而火热不明显者 可单用天王补心丹 若阴虚而兼瘀热 加赤勺 丹皮 桃仁 红花 郁金等清热凉血
15、 活血化瘀 四 心阳不振证1 辨证依据主症 心悸不安 胸闷气短 动则尤甚 兼症 面色苍白 形寒肢冷 舌脉 舌淡 苔白 脉象虚弱或沉细无力 2 治法 温补心阳 安神定悸 3 方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳 安神定悸 适用于心悸不安 自汗盗汗等症 参附汤益心气 温心阳 适用于胸闷气短 形寒肢冷等症 常用药 桂枝 附篇 温振心阳 人参 黄芪 益气助阳 麦冬 枸杞子 滋阴 取 阳得阴助而生化无穷 之意 炙甘草 益气养心 龙骨 牡蛎 重镇安神定悸 用药加减 形寒肢冷 重用人参 黄芪 附子 肉桂 温阳散寒 大汗出 重用人参 黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 山萸肉 益气敛汗 或用独参
16、汤煎服 兼见水饮内停 加葶苈子 五加皮 车前子 泽泻等利水化饮 夹淤血 加丹参 赤芍 川芎 桃仁 红花 阴伤 加麦冬 甘枸杞 玉竹 五味子 心阳不振 以致心动过缓 酌加炙麻黄 补骨脂 重用桂枝 以温通心阳 五 水饮凌心证1 辨证依据主症 心悸眩晕 或下肢浮肿 兼症 胸闷痞满 渴不欲饮 小便短少 形寒胶冷 伴恶心 欲吐 流涎 舌脉 舌淡胖 苔白滑 脉象弦滑或沉细而滑 2 治法 振奋心阳 化气行水 宁心安神 3 方药 苓桂术甘汤加减 常用药 泽泻 猪苓 车前子 茯苓 淡渗利水 桂枝 炙甘草通阳化气 人参 白术 黄芪 健脾益气助阳 远志 茯神 酸枣仁宁心安神 用药加减 兼见恶心呕吐 加半夏 陈皮 生姜 和胃降逆 兼见肺气不宣 肺有水湿 咳喘 胸闷 加杏仁 前胡 桔梗以宣肺 葶苈子 五加皮 防己以泻肺利水 兼淤血 加当归 川芎 刘寄奴 泽兰叶 益母草 若见因心功能不全而致浮肿 尿少 阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者 当重用温阳行水之品 如真武汤 六 瘀阻心脉证1 辨证依据主症 心悸不安 心痛时作 痛如针刺 兼症 胸闷不舒 唇甲青紫 舌脉 舌质紫暗或有瘀斑 脉涩或结或代 2 治法 活血化瘀 理气通络
