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1、【摘要】 目的 探讨绝经后妇女宫内节育器取出更有效的方法。方法 将要求取环的绝经后妇女 150 例,随机分为三组:第一组 1 周前口服尼尔雌醇片 2 mg,取环前 3 天米非司酮25 mg,2 次/d,连服 3 天,阴道后穹隆米索前列醇 400 g,2 h 后取环; 第二组取环前 3 天米非司酮 25 mg,2 次/d,阴道后穹隆米索前列醇 400 g,2 h 后取环; 第三组直接取环。比较三组取器时子宫颈松弛程度、取器结果。结果 第一组子宫颈软化程度最好,第二组次之,两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.05)。1.2 方法 所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查,了解子宫大小,IUD 位
2、置有无嵌顿,排除盆腔占位性病变、生殖道炎症,排除高血压、心脏病、青光眼、支气管哮喘等疾病。第一组 1 周前口服尼尔雌醇片 2 mg,取环前 3 天米非司酮 25 mg,2 次/d,连服 3天,阴道后穹隆米索前列醇 400 g,2 h 后取环;第二组取环前 3 天米非司酮 25 mg,2 次/d,阴道后穹隆米索前列醇 400 g,2 h 后取环;第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。1.3 判断标准1.3.1 宫口松弛程度 好:宫颈口松弛,可容 4 号 Hegar 扩张器,探针、取环钩无任何阻力自由出入宫颈口;中:宫颈口可容 3 号 Hegar 扩张器顺利通过,但 4 号不能通过,探针可自由
3、出入宫颈口,取环钩进入宫颈口稍有阻力,但仍能进入;差:宫颈口仅容探针通过,或探针通过困难,取环钩无法进入。1.3.2 疼痛标准 按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0 级:腰腹酸胀,稍有不适。级:轻痛,腰腹酸胀可忍受,微汗或不出汗。级:酸痛伴出汗,呼吸急促,仍可忍受。级:剧烈疼痛,不能耐受,喊叫、烦躁不安。0 级和级为镇痛有效,级和级无效。1.3.3 IUD 取出判定标准 顺利:受术者无明显疼痛,宫颈扩张无阻力,顺利将 IUD 取出;困难:受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受,取器阻力大,仍能取出; 失败:未能取出IUD。1.4 统计学处理 采用 2 检验。2 结果2.1 宫口松弛程度及取环结果
4、第一组子宫颈软化程度最好,第二组次之,两组比较差异无统计学意义,两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.01);取器时第一组均顺利取出,无操作困难;第二组有 4 例取器困难,无取器失败,两组比较无统计学意义,但两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.01),见表 1。2.2 用药后病人术中疼痛情况 第一、二组和第三组比较差异有显著统计学意义(P0.01),见表 1。表 1 三组不同方法取环术结果3 讨论近些年来,绝经后妇女取环呈上升趋势,绝经后妇女由于卵巢功能衰退,体内雌激素水平下降,导致不同程度的阴道萎缩,皱襞变浅,穹隆消失,且缺乏弹性,甚至弹性消失,宫颈萎缩短平,宫口紧闭,子宫体萎缩,子宫
5、内径相对变小,与原来放置的 IUD 不相适应,致使 IUD 变形、移位,甚至嵌顿肌壁,给取环带来困难1,随着绝经年限延长,更增加了取器手术的难度,特别是广大农村妇女,因缺乏医学常识或对取器疼痛存有畏惧心理,若绝经后未及时取出宫内节育器,这种变化更加明显,使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血,此时予以常规取器,会引起受术者剧烈疼痛,严重者导致取器失败。绝经后取器困难的主要原因:(1)宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难 ;(2)宫体萎缩造成的不同程度 IUD 嵌顿2。尼尔雌醇为长效口服型雌三醇衍生物,有较强的雌激素活性,在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇而发挥作用,能选择性作用于阴道及宫颈管,可使阴道黏连上皮
6、细胞增生,组织变软,弹性增大,小剂量短期应用不会增加子宫出血率3。有利于扩张宫颈口,可预防损伤4。米非司酮为孕酮拮抗剂,具有良好的促宫颈软化成熟作用。构成宫颈主要成分的结缔组织以胶原为主,米非司酮是孕激素受体水平的拮抗剂,它与孕激素受体的结合能力较孕酮高 5 倍1,孕激素抵制子宫胶原组织分解,而米非司酮通过抗孕激素使胶原纤维肿胀、卷曲、降解,基质的成分与结构发生变化,使子宫颈胶原合成减弱,分解加强,使子宫颈扩张、软化5。另外米非司酮抑制前列腺素脱氢酶 (PGDH)的活性,PGDH 是前列腺素降解的关键酶,当它受到抑制时,内源性前列腺素,尤其 PGF2a 明显升高,内源性前列腺素抑制胶原合成,从
7、而使胶原减少,宫颈得以软化2。米非司酮对妊娠和非妊娠期妇女的宫颈均有软化作用,能增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇可刺激宫颈纤维细胞,使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解,或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变异,使胶原纤维排列改变,胶原囊间隙扩大,致宫颈松弛扩张,对于绝经妇女,取器前采用米非司酮口服,米索前列醇一次性阴道给药可达到软化宫颈的作用,或者加尼尔雌醇三者合用效果更好,对于需尽快取器的患者,可给予米索前列醇阴道给药,2 h 后取器,也可降低取器困难程度,减轻患者痛苦,临床医师可根据具体情况选择最佳给药方法。IUD 取出的困难程度与绝经时间长短成正相关。一部分绝经后妇女
8、,因缺乏相应常识或其他原因,延误了取器的最佳时机,造成取器困难。因此,应加强宣传教育,告知育龄妇女绝经后半年至 1 年内要及时取器,以免发生取器困难及相应的并发症。同时取器困难时在超声导视下操作已被广泛应用,超声可了解 IUD 在子宫中的位置、IUD 与取器器械的关系,能动态观察取器过程,可使手术近似直视下操作,提高了手术成功率和安全性。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(0
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