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1、【摘要】 目的 探讨绝经后妇女宫内节育器取出更有效的方法。方法 将要求取环的绝经后妇女 150 例，随机分为三组：第一组 1 周前口服尼尔雌醇片 2 mg，取环前 3 天米非司酮25 mg，2 次/d，连服 3 天，阴道后穹隆米索前列醇 400 g，2 h 后取环; 第二组取环前 3 天米非司酮 25 mg，2 次/d，阴道后穹隆米索前列醇 400 g，2 h 后取环; 第三组直接取环。比较三组取器时子宫颈松弛程度、取器结果。结果 第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.05)。1.2 方法 所有病例于术前常规行妇科检查及超声检查，了解子宫大小，IUD 位
2、置有无嵌顿，排除盆腔占位性病变、生殖道炎症，排除高血压、心脏病、青光眼、支气管哮喘等疾病。第一组 1 周前口服尼尔雌醇片 2 mg，取环前 3 天米非司酮 25 mg，2 次/d，连服 3天，阴道后穹隆米索前列醇 400 g，2 h 后取环;第二组取环前 3 天米非司酮 25 mg，2 次/d，阴道后穹隆米索前列醇 400 g，2 h 后取环;第三组直接取环。所有患者均按操作常规取环。1.3 判断标准1.3.1 宫口松弛程度 好：宫颈口松弛，可容 4 号 Hegar 扩张器，探针、取环钩无任何阻力自由出入宫颈口;中：宫颈口可容 3 号 Hegar 扩张器顺利通过，但 4 号不能通过，探针可自由
3、出入宫颈口，取环钩进入宫颈口稍有阻力，但仍能进入;差：宫颈口仅容探针通过，或探针通过困难，取环钩无法进入。1.3.2 疼痛标准 按世界卫生组织疼痛分级标准判断镇痛效果。0 级：腰腹酸胀，稍有不适。级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗。级：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受。级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0 级和级为镇痛有效，级和级无效。1.3.3 IUD 取出判定标准 顺利：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，顺利将 IUD 取出;困难：受术者轻微疼痛或疼痛可以耐受，取器阻力大，仍能取出; 失败：未能取出IUD。1.4 统计学处理 采用 2 检验。2 结果2.1 宫口松弛程度及取环结果
4、第一组子宫颈软化程度最好，第二组次之，两组比较差异无统计学意义，两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.01);取器时第一组均顺利取出，无操作困难;第二组有 4 例取器困难，无取器失败，两组比较无统计学意义，但两组与第三组比较差异有统计学意义(P0.01)，见表 1。2.2 用药后病人术中疼痛情况 第一、二组和第三组比较差异有显著统计学意义(P0.01)，见表 1。表 1 三组不同方法取环术结果3 讨论近些年来，绝经后妇女取环呈上升趋势，绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，导致不同程度的阴道萎缩，皱襞变浅，穹隆消失，且缺乏弹性，甚至弹性消失，宫颈萎缩短平，宫口紧闭，子宫体萎缩，子宫
5、内径相对变小，与原来放置的 IUD 不相适应，致使 IUD 变形、移位，甚至嵌顿肌壁，给取环带来困难1，随着绝经年限延长，更增加了取器手术的难度，特别是广大农村妇女，因缺乏医学常识或对取器疼痛存有畏惧心理，若绝经后未及时取出宫内节育器，这种变化更加明显，使子宫内膜受损、宫腔感染和子宫出血，此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛，严重者导致取器失败。绝经后取器困难的主要原因：(1)宫颈萎缩造成的器械进入宫腔困难 ;(2)宫体萎缩造成的不同程度 IUD 嵌顿2。尼尔雌醇为长效口服型雌三醇衍生物，有较强的雌激素活性，在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇而发挥作用，能选择性作用于阴道及宫颈管，可使阴道黏连上皮
6、细胞增生，组织变软，弹性增大，小剂量短期应用不会增加子宫出血率3。有利于扩张宫颈口，可预防损伤4。米非司酮为孕酮拮抗剂，具有良好的促宫颈软化成熟作用。构成宫颈主要成分的结缔组织以胶原为主，米非司酮是孕激素受体水平的拮抗剂，它与孕激素受体的结合能力较孕酮高 5 倍1，孕激素抵制子宫胶原组织分解，而米非司酮通过抗孕激素使胶原纤维肿胀、卷曲、降解，基质的成分与结构发生变化，使子宫颈胶原合成减弱，分解加强，使子宫颈扩张、软化5。另外米非司酮抑制前列腺素脱氢酶 (PGDH)的活性，PGDH 是前列腺素降解的关键酶，当它受到抑制时，内源性前列腺素，尤其 PGF2a 明显升高，内源性前列腺素抑制胶原合成，从
7、而使胶原减少，宫颈得以软化2。米非司酮对妊娠和非妊娠期妇女的宫颈均有软化作用，能增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性。米索前列醇可刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，或是由宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖多酶的变异，使胶原纤维排列改变，胶原囊间隙扩大，致宫颈松弛扩张，对于绝经妇女，取器前采用米非司酮口服，米索前列醇一次性阴道给药可达到软化宫颈的作用，或者加尼尔雌醇三者合用效果更好，对于需尽快取器的患者，可给予米索前列醇阴道给药，2 h 后取器，也可降低取器困难程度，减轻患者痛苦，临床医师可根据具体情况选择最佳给药方法。IUD 取出的困难程度与绝经时间长短成正相关。一部分绝经后妇女
8、，因缺乏相应常识或其他原因，延误了取器的最佳时机，造成取器困难。因此，应加强宣传教育，告知育龄妇女绝经后半年至 1 年内要及时取器，以免发生取器困难及相应的并发症。同时取器困难时在超声导视下操作已被广泛应用，超声可了解 IUD 在子宫中的位置、IUD 与取器器械的关系，能动态观察取器过程，可使手术近似直视下操作，提高了手术成功率和安全性。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(0
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