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1、感染性疾病与抗菌药合理应用长江大学医学院余万桂2008 10 感染性疾病与抗菌药合理应用 2 第一部分抗菌药专题 抗菌药应用的现状 国内外抗菌药应用的若干事实 凡超时 超量 不对症使用或未严格规范使用抗菌药 都属于抗菌药滥用 我国门诊感冒患者约有75 应用抗菌药 外科手术应用抗菌药的情况则高达95 我国住院患者的抗菌药应用率为79 这一数字远高于英国的22 和各国平均水平的30 传染病死灰复燃 20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染 这种感染很快席卷全球 有5000万人被感染 死亡达50多万人 专家们说 开发一种新的抗菌药一般需要10年左右的时间 而一代耐药菌的产生只要2
2、年的时间 抗菌药的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度 目前 临床上很多严重感染者死亡 多是因为耐药菌感染 耐药性 不良反应 抗菌药应用的现状 抗菌药滥用的危害 由于抗菌药的过度使用 细菌对抗菌药的耐药性逐渐增加 药物不良反应增加 抗菌药应用的现状 加强政府和医院的监控 广泛宣传不合理使用抗菌药的危害性 提高公众对合理使用抗菌药重要性的认识 加强医生对抗菌药的认识 抗菌药滥用的应对措施 4 要密切关注饲料添加抗菌药物的国内外政策动向 在农牧业中严禁滥用人类医用抗菌药 5 抗菌药的合理使用仍是一项长期的 复杂的系统工程 6 自觉在医疗过程中遵守能用口服药 就不能用注射药 能用注射药 就不能用静脉给
3、药的原则 抗菌药分级应用与管理 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 临床抗菌药物合理应用的基本原则 抗菌药分级应用与管理 门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗 尽可能避免联合用药 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3 5天 门诊抗菌药物的使用 应以口服或肌内注射为主 严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物 门诊患者需使用抗菌药物治疗的 原则上只能选择非限制性使用抗菌药 临床抗菌药物合理应用的基本原则 抗菌药分级
4、应用与管理 抗菌药物分级原则1 非限制使用2 限制性使用3 特殊使用 抗菌药物分级使用及分级管理原则 抗菌药物分级管理原则 1 一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗 2 限制使用抗菌药物治疗时 应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意 并签名 特殊使用抗菌药物 应具有严格临床用药指征或确凿依据 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 或者科室主任签名 或有感染等相关专业科室医师 临床药师的会诊记录 抗菌药物分级管理原则 3 医院感染管理科或检验科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果 定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限
5、的抗菌药物 但仅限于1天用量 所谓序贯疗法 SAT 即是当抗生素经非胃肠道给药 如静脉给药 适当地控制敏感菌感染症状后 应及早地转变为口服给药的一种治疗方法 因此 又有人称之为 转换疗法 SAT的优点是多方面的 患者 口服给药比静脉给药方便易行 又安全有效 还大大节约了住院费用 临床医生 可减少不必要的医疗风险 可使给药顺应性提高 其可降低药物成本 效果比值 CEA 从而降低患者住院费用 对医药体制改革 医疗保险制度实施都有利 越走越宽的抗生素序贯疗法 抗菌药在全科医疗中的合理应用 内酰胺类喹诺酮类大环内酯及新大环内酯类氨基糖苷类其他抗菌药 抗菌药在全科医疗中的合理应用 青霉素类 1 不耐酶的
6、青霉素2 耐青霉素酶青霉素3 对铜绿假单胞菌无效的广谱青霉素4 对铜绿假单胞菌有效的青霉素5 主要作用于G 杆菌的青霉素 抗菌药在全科医疗中的合理应用 头孢菌素类1 第一代头孢菌素 供注射用有头孢唑啉 头孢噻吩等 口服品种有头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢拉定等 适用于各种轻 中度感染 2 第二代头孢菌素 用于敏感的G 和G 菌引起的各种感染 是临床常用抗菌药 主要品种有 头孢呋辛 克洛 呋肟 孟多 替安等 3 第三代头孢菌素 头孢噻肟 曲松 哌酮 他啶 抗铜绿假单胞菌活力强 其口服品种有头孢妥仓酯 头孢克肟 头孢泊肟酯等 4 第四代头孢菌素 头孢克定 头孢吡肟 头孢匹罗 抗菌药在全科医疗中的合理应
7、用 不合理使用抗生素的影响因素分析 影响因素医生的专业知识对感染性疾病的认识所处的培养环境从业时间每日接诊患者数量 第二部分感染性疾病与抗菌药 普通感冒 俗称 伤风 以鼻咽部炎症为主要表现 90 以上原发病原为病毒 故普通感冒不宜给予抗生素 考虑合并细菌感染 在积极寻找感染部位的同时 加用抗生素 普通感冒 中耳炎 中耳炎常发生于8岁以下儿童 它经常是普通感冒等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症 中耳炎是小儿上呼吸道感染 URI 使用抗生素的主要指征 但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视 抗生素选择 首选青霉素或羟氨苄青霉素 阿莫西林 或复方磺胺甲基异噁 SMZco 备选的有羟氨苄青霉素 棒酸或头孢克
8、洛 鼻窦炎 急性感染性鼻窦炎仅0 5 5 是细菌感染 急性细菌性鼻窦炎诊断标准是 非特异性上呼吸道感染症状和体征 即流涕 鼻塞伴咳嗽 持续 10 14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征 即发热 39 鼻分泌物持续呈粘液脓性 面部肿胀 鼻窦部压痛 头痛和上颌磨牙区叩痛等 外周血象示白细胞增多 细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的 抗菌谱窄的抗生素 包括青霉素 羟氨苄青霉素 阿莫西林 疗程 症状 体征改善后7天 一般为10 14天 扁桃体咽炎 扁桃体咽炎包括咽炎 扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症 病毒仍是扁桃体咽炎的主要病原 尤其在3岁以下的婴幼儿 明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症 非
9、化脓性并发症 风湿病 肾小球肾炎等 者 为消除感染灶均有使用抗生素指征 青霉素仍是极有效 安全 廉价的首选抗生素 羟氨苄青霉素 阿莫西林 和第一代头孢类抗生素如头孢拉定 头孢唑啉等也可使用 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素 包括红霉素 罗红霉素和阿奇霉素 剂量同前 喉炎 常见病毒有副流感病毒 流感病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒等 常见的病原菌有金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌等 细菌性喉炎首选青霉素G 苯唑青霉素 羟氨苄青霉素 急性会厌炎 细菌是主要病原 尤其是b型流感嗜血杆菌 Hib 其次有肺炎链球菌 溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等 Hib对氨苄青霉素的耐药性
10、逐年上升 因本病凶险 进展较快 故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素 可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松 疗程通常为5 7天 气管支气管炎 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主 细菌不是主要致病原 明确为急性细菌性 肺炎支原体性 衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征 对病毒病原者病程 7天 咳嗽明显加重伴痰量增多和 或 脓痰增多者 外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征 病毒是主要病原 近年肺炎支原体 衣原体引发本病者已屡有报道 下列情况下有使用抗生素指征 病情严重者 病程 7天者 早产儿 未成熟儿 营养缺乏病儿 原有心肺疾病和免疫功能缺陷
11、病者或已明确有细菌感染者 抗生素选择 首选青霉素 羟氨苄青霉素 阿莫西林 氨苄青霉素 或第1代头孢菌素 如头孢拉定 头孢唑啉 头孢羟氨苄等 病原明确为肺炎支原体 衣原体者选用大环内酯类 包括红霉素 罗红霉素 阿奇霉素和克拉霉素等 毛细支气管炎 发展中国家肺炎病原细菌多于病毒 因此在下呼吸道感染 LRI 中使用抗生素最多的是肺炎 肺炎分成社区获得性肺炎 CAP 和院内获得性肺炎 HAP 两大类 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础 病毒和细菌是各年龄期肺炎的两大主要病原 抗生素经验治疗 由于肺炎病原学检测常需要侵入性操作 细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待3 5天 故肺炎多始于经验性选用抗生素
12、肺炎 尿路感染 尿路感染是由细菌 极少数可由真菌 原虫 病毒 直接侵袭所引起 尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染指的是肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎 肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎 好发于女性 尿路感染是由细菌 极少数可由真菌 原虫 病毒 直接侵袭所引起 膀胱炎宜选喃妥因 磷霉素 头孢氨苄 头孢拉定 阿莫西林 肾盂肾炎宜选氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉 头孢拉定 氨苄西林 环丙沙星 哌拉西林 氨基糖苷类 氟康唑 急性肾小球肾炎 简称急性肾炎 绝大多数为链球菌感染后所致 称之为急性链球菌感染后肾小球肾炎 常见的病原有细菌 主要
13、是链球菌 为彻底清除体内残存细菌 可在疾病初期给予青霉素7 10天 急性肾小球肾炎 脓疱疮俗称 黄水疮 是一种常见的急性化脓性皮肤病 主要的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 对于皮疹泛发 有全身症状者 可酌情应用抗生素 选用抗生素主要应依据细菌培养及药物敏感实验而定 一般应首先选用敏感性较高的抗生素 如苯唑青霉素口服 肌注或静滴0 5 1 0g 次 每日4 6次 儿童50 100mg kg d 分4次 邻氯青霉素口服 成人2 3g d 儿童30 60mg kg d 其次可用庆大霉素 脓疱疮 蜂窝织炎是皮下组织的化脓性感染 初起时为境界不明显的弥漫浸润性斑块 以后症状迅速扩展和加重 局部红
14、肿 热 痛 有显著的指压性水肿 有压痛 皮疹中央部分先是肿硬的斑块 以后软化形成脓肿 溃破后排出脓液及坏死组织 治疗包括全身疗法 如足量高效给予抗生素 补充维生素 止痛 退热等对症治疗 和局部疗法 如已化脓者 应切开引流 局部湿敷 用50 硫酸镁或生理盐水 然后外用10 鱼石脂软膏包扎 局部紫外线照射或超短波等物理疗法 蜂窝织炎 蜂窝织炎 病原菌主要为溶血性链球菌 其次为金黄色葡萄球菌 也可以由厌氧性或腐败性细菌由外界侵入皮下组织所致 本病早期要给予足量高效抗生素 首选青霉素480 800万U d静点 过敏者可用红霉素1 0 1 5g d静点 或选用环丙氟哌酸0 2g 次 每日2次静点 口服氟
15、嗪酸0 2g 次 每日2次 也可用先锋V号6g d静点 或选用抗菌谱较广的头孢类抗生素 一般疗程10 14天 在皮损消退后应维持一段时间 丹毒由A组 型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症 中医称为火丹 流火 皮损特点 鲜红色水肿斑 表面紧张发亮 边界较清楚 严重者可发生水疱 治疗原则 积极抗菌 早期 足量有效的抗生素治疗 本病系A组 型溶血性链球菌引起 抗生素治疗 首选青霉素 480 800万U d静点 过敏者可用红霉素 另外还可外用抗生素类软膏 如百多邦软膏等 丹毒 败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖 产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染 临床上以寒战 高热 皮疹 关节痛及肝
16、脾肿大为特征 病原学 主要与病原菌的毒力和数量有关 毒力强或数量多的致病菌进入机体 引起败血症的可能性较大 应注意早期 足量并以杀菌剂为主 一般两种抗菌药物联合应用 多自静脉给药 首次剂量宜偏大 注意药物的半衰期 分次给药 疗程不宜过短 一般三周以上 或热退后7 10天方可酌情停药 败血症 脐部发炎严重者可引起重症全身性感染 常可危及孩子生命 如新生儿破伤风 败血症 化脓性脑膜炎等 新生儿脐炎的治疗并不复杂 轻者脐周无扩散的 可局部涂擦2 碘酒和75 酒精 每日2 3次 若脓液较多 脐周红肿明显或有全身症状者 除局部消毒处理外 还应进行全身抗感染治疗 引起新生儿脐部感染的主要病原体是细菌 以葡萄球菌 大肠杆菌多见 往往引起化脓性改变 全身抗感染治疗 抗生素的选用须根据脓液的涂片或细菌培养结果选择合理的抗生素 新生儿脐炎 化脓性脑膜炎 简称化脑 系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症 小儿 尤其是婴幼儿常见 自使用抗生素以来其病死率已由50 90 降至10 以下 但仍是小儿严重感染性疾病之一 我国一般以肺炎链球菌所致者多 其次为流感杆菌 但在欧美各国 流感杆菌脑膜炎所占比例较高 化脓性脑膜炎
