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1、第三章外科疾病的辨病与辩证 第一节辨病与辨证相结合 中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合 先辨病 后辨证 每一疾病都有各自的病名 如有头疽 红丝疔 蛇串疮等 所以在就诊时 应先明确诊断 然后再根据疾病的发展阶段 个体差异和其他临床症状 进行辨证治疗 辨病就是辨识具体的疾病 任何疾病都有一定的临床特点 其发生发展和转归 预后也有一定的规律 辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律 与相关疾病的鉴别诊断 如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征 而痈是局部光软无头 结块范围多在6 9cm左右 易脓 易溃 易敛 一般不会造成陷证 有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头 疮面渐渐腐烂 形似蜂窝 范围常超过9cm
2、难脓 难溃 常可合并内陷 肉瘿与石瘿均为瘿 但前者是良性肿瘤 后者是恶性肿瘤 其转归预后绝然不同 必须及早区分开来 因此 在外科中 辨病尤为重要 辨证是在中医辨证理论指导下 运用正确的思维方法和 四诊 来收集与疾病有关的临床资料 然后依据八纲辨证 藏象学说 病邪学说 经络学说等进行综合分析与归纳 进而对其病变的病因病位 病变机理 功能状态及演变趋势等作出综合性分析和归纳 从而得出一个证的概念 外科疾病多有局部症状及体征 因此 辨证不仅要辨全身症状 还要辨局部症状 例如 流痰发病缓慢 局部不红不热 化脓也迟 溃后脓稀薄如痰 不易收口 以阳证阴证来辨属阴证 但结合全身症状来辨 病的后期 如日渐消瘦
3、 精神萎顿 面色无华 形体畏寒 心悸 失眠 自汗 舌淡红 苔薄白 脉细或虚大者 属气血两亏 如午后潮热 夜间盗汗 口燥咽干 食欲减退 或咳嗽痰血 舌红少苔 脉细数者 属阴虚火旺 又如脱疽 根据其发展和临床表现 常分为寒湿阻络 血脉瘀阻 湿热毒盛 热毒伤阴 气血两虚 第二节四诊在外科辨病 辨证中的应用 目的要求 掌握四诊在中医外科临床上运用的方法和特点 一 望诊 望诊是通过医者的视觉 观察患者的局部和全身情况 主要有望局部病变 望精神 望形态 望舌苔等几个方面 局部病变外科疾病首先表现在体表 并伴有局部病变 注意辨别 某些疾病有其好发部位 如疔疮多发于面部手足 冻疮好发于暴露部位或四肢末端 蛇串
4、疮常发于胁肋部 白庀好发于头皮 四肢伸侧 疮疡在未溃时称 肿疡 已溃者称 溃疡 凡肿疡红者多为热证 白者多为寒证 青紫色多为血瘀 黑色者为死肌 岩性溃疡 疮面多呈翻花或如岩穴 有的溃疡底部有珍珠样结节 疮周色泽暗红 内有紫黑腐坏组织 渗流血水 臁疮溃疡边缘起有缸口 周围皮肤乌黑 瘰疬的疮口呈有空腔 疮面肉色不鲜 脓水稀薄 并夹有败絮状物质 如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗 是走黄 内陷的征象 阴证溃疡疮色紫暗 则为难愈 难敛的现象 望神 素问 移精变气论 说 得神者昌 失神者亡 说明察神的存亡 对判断正气的盛衰 外科疾病的轻重及预后有重要意义 凡病人精神振作 形容如常 目光有神 呼吸均匀 这是正气
5、未衰 无论新久疾病 均属佳兆 若精神萎顿 形容憔悴 目陷睛暗 呼吸急促或不均匀 这是正气已衰 不论急 慢性疾病 均属凶险 若神识昏糊不清 烦躁不安 为邪入营分 毒传心胞的表现 多见于疔疮走黄 有头疽内陷 望形态即观察病人的形体状态 包括观察体质与体位两个方面 不同的体质不仅反应机体正气盛衰 而且还能说明疾病的某些属性 如肥胖者多湿痰 瘦者多火 再则不同的疾病 能表现出不同的姿态和体位 若患者行路脚跷者 多为下肢筋骨关节有病 驼背者多为脊椎有病 若颈项强硬不能转侧者 提示颈项部有病变 如有头疽 颈痈 若患者以手托下颌 而呈颈缩俯形之态 多为颈椎流痰 妇女手托乳房缓慢而行者 多为乳痈 其他如脸若狮
6、面 眉毛脱落者是麻风 舌苔注意观察舌质 舌苔和舌的形态 舌为心之苗 苔为胃气的反应 因此 脏腑气血的虚实 病邪的深浅 津液的盈亏 均能在舌质和舌苔上表现出来 舌质红 外科急性病见之多属热证 慢性疾病见之多属阴虚 红而起刺者属热极 红而干燥者属热盛而津液不足 舌绛 为邪热入于营分 多见于疔疮走黄 有头疽内陷 舌质淡白 多为气血两虚 如淡白而胖 多属阳虚 多见于疮疡溃后 脓出过多的患者 或为慢性消耗性疾病 如流痰 舌胖嫩而舌边有齿痕 多属气虚 阳虚 系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后 常能见到这种舌质形态 舌光如镜 舌质红绛伴口糜 为病久阴伤胃虚或应用大剂量抗生素之后 青紫舌 多属瘀血征象 常
7、见于瘀血流注 白苔 见于外科疾病兼有表证 或属寒证 或属脾胃有湿 黄苔 多为邪热蕴结 疮疡在化脓阶段多见此苔 腻苔 多为湿重的征象 白腻为寒湿 黄腻为湿热 如黄腻不化 舌绛起刺 体温升高 疮疡兼见疮陷色暗 则为病情恶化或并发内陷 走黄之象 黑苔 有寒热之分 热者是苔黑乌燥 为热极似火 火过炭黑所致 寒者是苔黑而薄湿润 为阳虚极寒 命门火衰 黑色上泛所致 二 闻诊闻诊包括听与嗅两方面 一是以听觉来辨别患者的声音 如语言 呼吸 呕吐 呃逆等 二是以嗅觉来辨别患者分泌物的气味 如脓液 痰涕等 一 听声音 1 语言 病人谵语狂言 多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一 呻吟呼号 多是疮疡毒势鸱张或溃烂时出现
8、剧烈疼痛的表现 常见于指疔 有头疽等酿脓期 岩症晚期 脱疽后期等 2 呼吸 病人气粗喘急 是走黄或内陷 毒邪传肺的危重证候之一 气息低促 是正气不足的虚脱现象 多见于久病之人 如岩症晚期 系统性红斑狼疮脾肾阳虚型等 若急性病患者 由气粗转为气息低促 为正气已伤 病情更为危重 3 呕吐 呃逆 由于病邪犯胃 胃气不降 浊气上干 而致胃功能失职 在疾病的不同阶段见到呕吐 呃逆 其发生原因也截然不同 如疮疡初起见之 多为热毒炽盛 溃疡后期见之 多为阴伤胃虚 若大面积烧伤 岩症晚期见呃逆 为胃气已绝 预后多不良 二 嗅气味 主要是嗅辨脓液 如果溃疡脓液无异样气味者 容易痊愈 如果脓液腥臭难闻 病在深里则
9、较难愈 如胸腹部溃疡闻到臭气 一般是透膜的见证 常见于脐漏等病 如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽 则易成瘘管 儿童头部糜烂结有黄痂 伴有鼠尿臭者是头癣 小腿部糜烂坏死 有浅棕色混浊稀薄脓液 并有恶臭气味者 可能是烂疔 其他如损骨之指疔 脂瘤等其脓液及分泌物亦是带有臭秽的 三 问诊 问诊是通过询问患者或了解患者的家属 以得知疾病的发生经过和症状 这是诊断疾病最为首先的方法之一 因为问诊可以全面地掌握疾病的发生 发展 发病因素 诊治经过及既往健康状况等全过程 从所得的资料中可以进一步选择其他检查 作出明确的诊断 问诊的顺序包括现病史 如主要明显的痛苦感觉 发病日期 发病时的初起症状和病情演变情况 发病的
10、可能原因和诱因 发病后的治疗经过 包括药物 手术 X线摄片 病理切片 其他各项检验等 还要追询与现在有关的旧病情况 既往史 家庭中有无遗传性或传染性疾病 以及其他个人史如月经 胎产 职业 嗜好等 一 问寒热 形寒发热是人体与疾病抗争的反应 外科疾病一有寒热 标志着病邪鸱盛 发热通常可分三期 即上升期 持续期 下降期 这与疮疡病程演变的初 中 后期基本相一致 如疮疡阳证 初起体温逐渐上升 常在37 5 38 之间 多因为毒内发 外感风邪所致 如寒多热少 为风寒表证 如热多寒少 为风温表证 中期发热持续不退 常在38 39 之间 兼之疮疡肿势渐渐增大 这是酿脓的现象 后期 脓毒已泄 发热逐渐下降
11、是一般正常的演变规律 若脓泄而发热依然不退 是为毒邪未清 正不胜邪 若疮疡中 后期 出现寒战 高热 多为毒邪走黄或内陷 疮疡阴证一般不发热 中期可有低热 后期则往来潮热 二 问汗液如痈证见汗出热退是邪随汗泄 有消散的可能 如汗出热不退 是邪盛难消 为酿脓的表现 如暑湿流注 汗出热不退 除有酿脓之变外 还应考虑有续发的可能 如流痰 瘰疬等出现潮热 盗汗或自汗 多是阴虚火旺或气血不足的现象 三 问饮食渴喜冷饮 多为热重 渴不多饮 多为湿重 纳食有味 为脾胃运化功能正常 病情较轻 纳食不思 为脾胃已衰 病情较重或疮疡病势进展 瘾疹常与食海鱼 虾 蟹等有关 四 问二便大便秘结 小便短赤黄浊 为火毒湿热
12、内盛的现象 如大便溏薄 小便清长 为寒湿内蕴的表现 大便长期秘结 带血色鲜 便时疼痛 多为内痔 肛裂的表现 大便形状变细 次数增多 有里急后重 排便不尽感 粪便内带有血 脓 粘液 并有特殊臭味 为肛管直肠癌之症状 五 问病因或诱因如见乳房结块 经久不散 因情志所伤引起的 每易成为乳房肿瘤 如因感受疫畜之毒 每易发生疫疔 因受针尖 竹木或鱼骨刺伤 易发生手足疔疮 如因接触漆器 而禀性不耐者 每易发生漆疮 因服用某些药物 而禀性不耐者 可发生药毒 药物性皮炎 六 问旧病如肛漏 瘰疬 流痰病人曾经患过肺痨病 一般治疗比较困难 痈 有头疽 疔疮 疖等病人 以往有过消渴证 一般比较顽固难愈 肝肾宿疾而近
13、期功能不佳者 对砒剂的外用 内服 以及黄药子的内服均属禁忌 七 问职业有许多皮肤病 常与个人劳动职业有关 如染匠 渔民 机器制造工人 常发生皲裂疮 八 问妇女月经外科内服药物 一般多用破瘀活血 行气通络之品 有碍胎气和影响月经 若不加询问而草率使用 可能造成堕胎和崩漏的危险 冲任不调型乳癖常伴有月经不调 且在经前出现乳房胀痛 肿块增大 经后胀痛消失或减轻 肿块缩小 有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团 并随月经的干净而消失 常伴有痛经或月经不调 九 家庭史如麻风 疥疮 头癣等 可由家人相互传染而引起 患乳癖如有乳癌家族史者容易癌变 白庀部分患者有家庭遗传史 十 问不洁性交梅毒 淋病 尖锐湿疣可有
14、不洁性交引起 四 切诊 切诊包括切脉 脉诊 和触诊两大类 历代中医外科学者对切脉十分重视 它能了解病变的深浅 毒邪的盛衰 正气的强弱 以观察疾病的变化 预测疾病的预后 触诊是通过手的感觉 接触病变 以测知病变的性质 有脓及无脓等 现将与外科有关的常见脉象归纳如下 1 浮脉 肿疡脉浮有力 为风寒 风热在表 或为风热邪毒客于上部 脉浮无力 为气血不足 溃疡脉浮 若非外感之邪未净 则有续发的可能 若外感之邪已散 疡无续发则为气从外泄 是正虚而邪未去 2 沉脉 肿疡脉沉 是邪气深闭 病在深部 为寒凝络阻 气血壅滞 溃疡脉沉 是遗毒在内 气血凝滞未解 3 迟脉 肿疡多是寒邪内蕴 气血衰少 溃疡脉迟 多是
15、脓毒已泄 邪去正衰 4 数脉 肿疡脉数 为热邪蕴结 其热正盛 或为酿脓 溃疡脉数 为热邪未净 毒邪未化 正气已衰 5 滑脉 肿疡脉滑而数 为热盛 为有痰 或为酿脓 溃疡脉滑而大 为热邪未退 或痰多及气虚 6 涩脉 肿疡脉涩 为实邪窒塞 气血凝滞 溃疡脉涩 为阴血不足之象 7 大脉 肿疡脉大 为邪盛正实 溃疡脉大 为邪盛病进 其毒难化 8 小脉 肿疡脉见细小 为正不胜邪 溃疡脉细而小 大都属气血两虚 这些脉象可以单见 也可兼见 如浮数互见属表病 沉迟互见属里病 并以浮数滑大为阳脉 多属热 属实 属阳 沉迟涩小为阴脉 多属寒 属虚 属阴 一般热实阳证易愈 寒虚阴证难治 以上所述的八种临床上常见的脉
16、象 在运用时 还须辨明有力与无力 有余与不足 方可得出正确的诊断 一般来说 外科疾病在未溃之前 正是邪盛的时候 应该见有余之脉 已溃之后为邪去正衰之际 应该见不足之脉 这是正常的现象 若未溃时见不足之脉 如虚 弱 细 缓等脉 则为气血衰弱 毒深邪盛 已溃之后见有余之脉 如实 洪 弦 紧等脉 则为邪盛气滞难化 这都是不正常的现象 如果外科疾病在未溃 肿疡 或已溃 溃疡 之时 见到结代之脉 均属气血衰弱 或寒痰瘀血凝滞 是更为不良现象 若在痛极之时 亦可偶尔出现结 代之脉 这并不一定都为坏现象 不论肿疡与溃疡而见散 促之脉 均为气血衰竭 脏腑之气将绝 且病邪尚在进展 预后多不良 脉率 阳症初起一般脉率稍带数象 常在80 84次 分之间 中期 化脓期 病情进展 则脉象较快 可在84 100次 分之间 后期 溃后 和中期肿疡渐消之时 病情向愈 则脉率由数转缓 一般在72次 分 若病情恶化 并发走黄和内陷 脉率由数转快 在100 120次 分之间 甚至更快 阴症脉率初起一般较缓 常在72次 分以下 中期病情发展 脉率由缓转数 可在80 100次 分 后期或中期症情向愈 则脉率由数逐渐转缓 若病情
