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1、第七章 尿路感染 UrinaryTractInfection 2学时 考纲要求 临床表现诊断与鉴别诊断治疗 1 掌握尿路感染的临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗原则 掌握尿路感染常用实验室检查的意义2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途径 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 讲授目的和要求 案例 病例 女 30岁 寒战 发热 最高体温达38 7 全身不适 腰痛 尿频 尿急10天 近3天全身关节酸痛 尿频 尿急加重 体检 体温39 5 肾区有叩击痛 血象 白细胞13 109 L 中性粒细胞86 思考 进一步检查 最可能的诊断和鉴别诊断 治疗方案 概述 尿路感染是指由细菌直接侵
2、袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 尿路感染是常见病 常见于女性 约20 妇女一生中会得一次尿路感染 50岁以后 男性由于前列腺疾病发病率增加 尿感发病率与女性接近 病因 最多见的是肠道革兰氏阴性杆菌 主要为大肠杆菌 大肠杆菌 初发感染或无症状菌尿 粪链球菌 变形杆菌等 复杂性或复发性尿路感染 凝固酶阴性葡萄球菌 青年女性 绿脓杆菌 尿路器械检查 发病机理 感染途径 上行性感染 最常见感染途径 主要为大肠杆菌 原因 1 尿道口及其周围有细菌寄生 2 女性尿道短而宽 3 生理性抵抗力下降和机械性挤压 血行感染 很少见感染途径 主要为金葡菌
3、 发病机理 机体抵抗力 机体局部的防御机制 1 尿液的冲刷 2 尿液中有机酸 溶菌酶 抗体抑菌或杀菌 3 膀胱粘膜有阻止细菌粘附作用 发病机理 易感因素 1 尿流不畅 最主要易感因素 2 尿路畸形或功能缺陷 3 机体免疫功能下降 4 尿道内或尿道口周围存在感染灶 5 尿路器械的应用 发病机理 细菌致病力 1 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力2 抗原 菌体抗原 O抗原 荚膜抗原 K抗原 抵抗吞噬细胞及补体的杀伤作用 3 溶血素 导致真核细胞功能失常和死亡 抑制炎性细胞和免疫细胞功能 病理 急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血 水肿 中性粒细胞浸润 表面有脓性渗出物 黏膜下可有细小脓肿 于一个或几个肾乳
4、头可见楔形炎症病灶 病灶内小管细胞肿胀 坏死 脱落 管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎 瘢痕形成 肾间质纤维增生 白细胞浸润 最后形成固缩肾膀胱炎 充血 水肿 白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HEx200 临床表现 膀胱炎 局部表现 膀胱刺激征 尿频 尿急 尿痛 下腹坠痛 白细胞尿 血尿30 偶有肉眼血尿 无全身感染症状及腰痛或 和肾区叩痛 临床表现 急性肾盂肾炎 全身感染症状 寒战 发热 周身不适及消化道症状 泌尿系统表现 尿路刺激征 腰痛 脊肋角压痛或 和肾区叩击痛 尿液变化 浑浊 脓尿 血尿少数 发热中毒症状 胃肠紊乱 血尿 隐匿肾浓缩功能可下 临床表现 无症状菌尿
5、 无全身及局部症状 又称为隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10 孕妇约占7 尿常规无明显异常 仅尿细菌培养阳性 主要为大肠杆菌 临床表现 再发性尿路感染 1 复发 前次尿感未愈 仅为暂时缓解 1月内再次发作 且病原菌与前次为同一致病菌 2 重新感染 前次尿感已愈 1月之后再次发作 且病原菌与前次不同 为一新的致病菌 临床表现 再发泌感的原因 1 存在易感因素 2 致病菌为耐药菌株或变异型菌 L 型菌 3 肾内纤维化 瘢痕形成 病灶内细菌不易清除 并发症 肾乳头坏死 见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻表现为高热 剧烈腰痛或肾绞痛尿中可见坏死组织 IVP显示肾乳头区 环形征 治疗 控制感染 解除梗
6、阻 治疗肾衰 并发症 肾周围脓肿 见于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻 表现为持续高热 中毒症状重 单侧剧烈腰痛 患侧可见局部隆起 皮肤红肿影象学检查有助诊断 治疗 加强抗菌和支持治疗 必要时切开引流 实验室和其他检查 尿常规 白细胞 5 HP 可见白细胞管型 肾盂肾炎 红细胞正常或增加 3 HP 尿蛋白阴性或微量 多为小管型或分泌型蛋白尿 1小时尿细胞排泄率 白细胞 400 000 h 实验室和其他检查 尿细菌学检查 1 尿细菌培养 杆菌 阳性 10万 ml 阴性1000 10000 ml 2 尿涂片镜检 阳性 1个细菌 油镜 连续10个视野 3 化学性检查 亚硝酸盐还原试验阳性 G 杆菌
7、实验室和其他检查 尿细菌学检查假性结果判定 1 假阳性 标本收集有误 或白带污染 标本室温放置 1小时 标本接种或检查有误 2 假阴性 7天内应用过抗生素 膀胱内留置尿液 6小时 标本内混入消毒剂 实验室和其他检查 真性菌尿1 首先排除假阳性 2 膀胱穿刺尿培养有细菌生长 3 清洁中段尿定量培养细菌 105 ml 4 无泌感症状者 2次清洁中段尿定量培养细菌均 105 ml 且为同一菌种 实验室和其他检查 影象学检查 B超 简单 方便 安全 形态学及易感因素检查 女性IVP适应证 再发尿感 疑复杂尿感 有肾盂肾炎临床证据 少见细菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持续尿感 治疗差男性首次尿感亦应做IVP
8、排尿期膀胱 输尿管返流检查逆行肾盂造影 诊断和鉴别诊断 诊断 定性及定位诊断 定性诊断 症状 体征 尿沉渣及真性菌尿 定位诊断 急性肾盂肾炎 全身及局部症状 膀胱炎 仅有尿路刺激征伴下腹坠痛 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断1 全身性感染疾病 无尿路刺激征 细菌学检查阴性 2 慢性肾盂肾炎 病肾萎缩 肾盏变形 持续小管功能减退 3 肾结核 尿路刺激征突出 尿抗酸杆菌阳性 尿培养为结核杆菌 IVP示肾结核病灶X线征 可有肾外结核证据 抗结核治疗有效 4 尿道综合征 有尿路刺激征 尿检可异常 无真性菌尿 治疗 抗生素选用原则 1 选用对致病菌敏感的抗生素 2 选用在尿和肾内浓度高的抗生素 3 选用对肾损害
9、小 副作用少的抗生素 4 联合用药 5 确定治疗疗程 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前 宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起 尤其是首发尿感 多数可以治愈 如治疗3天 症状无改善 则应按药敏试验结果来选药 一般认为膀胱炎 轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗 中 重度急性肾盂肾炎需静脉给药 尽可能用口服治疗 以节约费用和减少平均住院日 治疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有 青霉素类 如氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 复方新诺明 SMZCO 头孢霉素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 亚胺硫霉素 安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿 血浓度均要高 且
10、最好用杀菌药 治疗 急性膀胱炎 1 单剂疗法 较大剂量抗生素一次顿服 2 三日疗法 常规剂量抗生素分次服用 治疗3天急性肾盂肾炎 1 轻型 口服用药 治疗14天 2 重型 肌注或静脉用药 治疗14天 治疗 再发性尿路感染 1 积极查找并消除再发因素 2 按药敏结果选择用药 3 对再发的尿感 予短程抗菌疗法 7天复查 治疗 特殊尿路感染 1 妊娠期尿路感染 妊娠期尿路感染积极治疗 选用毒性较小的药物2 男性尿路感染50岁前尿感少见 常伴有细菌性前列腺炎 可用SMZco或环丙沙星治疗12 18周 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 治疗 3 留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症
11、状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗4 无症状性菌尿 非妊娠妇女不需治疗 妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗 治疗与寿命无关 有复杂情况的患者 一般不宜治疗 预后 急性非感染性尿感90 可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素 否则很难治愈 超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎 预防 多饮水 勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因 与性生活有关的反复发作尿感 性生活后排尿 服药 膀胱 输尿管反流患者 要养成 二次排尿 的习惯 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
