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1、咳嗽 一 概述 病名 咳嗽是指肺失宣降 肺气上逆 发出咳声 或咳吐痰液的一种肺系病证 咳嗽是肺系疾病的一个主要症状 又是具有独立性的一种疾患 历代将有声无痰称为咳 有痰无声称为嗽 有痰有声称为咳嗽 临床上多声痰并见 很难截然分开 所以一般通称咳嗽 咳嗽是临床常见症状之一 是呼吸病患者求医的重要原因 咳嗽 防御机制防止异物进入下呼吸道 保护性反射清除呼吸道分泌物 利于控制感染 病名出自 素问 五脏生成篇 咳嗽上气 厥在胸中 过在手阳明 太阴 内经 对本病的贡献 病因病机 症状 证候分类 转归 治疗等均有论述 较多 素问 咳论 皮毛者 肺之合也 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 素问 阴阳应象大论 秋
2、伤于湿 冬生咳嗽 素问 气交变大论 岁火太过 炎暑流行 金肺受邪 民病疟少气咳喘 素问 至真要大论 少阳司天 火淫所胜 则温气流行 金政不平 民病头痛 疮疡 咳 阳明司天 燥淫所胜 民病 咳 素问 咳论 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 五脏咳 汉 张仲景重视痰饮的病机 制小青龙汤 射干麻黄汤 隋 巢元方 诸病源候论 分十咳 心肝脾肾胆风寒支肺厥阴 金元 刘河间 素问 病机气宜保命脉集 咳嗽论 咳谓无痰而有声 肺气伤而不清也 嗽谓无声而有痰 脾湿动而为痰也 咳嗽谓有痰而有声 盖因伤于肺气 动于脾湿 咳而为嗽也 两点贡献 咳嗽分开 咳嗽与肺气 脾湿关系 景岳全书 咳嗽之要 止惟二证 何为二证 一日外感
3、 一日内伤 至此 咳嗽分渐趋完善 切合临床 清 杂病源流犀烛 肺不伤不咳 脾不伤不久咳 肾不伤火不炽 咳不甚 医学心悟 止嗽散 温润和平 不寒不热 是外感咳嗽著名方剂 相关疾病 西医学的上呼吸道感染 急慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎等疾病所见的咳嗽 二 病象 咳嗽 咯痰 可兼有风寒 风热等表证 或兼有脾虚 肺虚 肝火等里证 三 病位 在肺 与肝脾关系密切 四 病类 分外感 内伤两大类 五 病性 有虚有实 外感咳嗽属于邪实 为外邪犯肺 肺气壅遏不畅所致 内伤咳嗽多属邪实与正虚并见 六 病程 外感咳嗽病程较短 内伤咳嗽病程较长 七 病因病机 病因 外感 六淫内伤 五脏功能失调 病机关键肺气不清或
4、和 外邪袭肺 内邪干肺 肺气不宣 清肃失常 痰浊滋生 途径 吸入 传入 口鼻 皮毛 本脏自虚 他脏及肺 外感 脾 肾 肝 虚 火 内伤 八 诊断与鉴别 一 诊断 1 咳逆有声或伴喉痒咯痰 2 外感咳嗽多起病急 病程短 常伴恶寒发热等表证 内伤咳嗽多为久病 常反复发作 病程较长 常伴其他脏腑失调的症状 3 听诊可闻及两肺呼吸音增粗 或伴有干湿哕音 4 血常规化验 胸部X线检查等 有助于诊断 二 鉴别为什么要鉴别 为用什么来鉴别 1 肺痈两者均为肺部疾病 但肺痈以咳嗽 胸痛 发热 咳吐大量腥臭脓血痰为特征 病机为热壅血瘀 蕴毒化脓而成痈 并根据病理演变过程 可分初期 成痈期 溃脓期 恢复期 2 肺
5、痨肺痨的主症为咳嗽 咳血 潮热 盗汗 身体逐渐消瘦等 是由于体质虚弱 气血不足 痨虫侵肺所致 本病是具有传染性的慢性虚损疾患 病因为感染 痨虫 但发病与否与正气强弱密切相关 3 喘证喘证也可以兼有咳嗽症状 但是主要以呼吸困难 甚则张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为特征 咳嗽日久不愈 可转变为喘证 4 肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致 除咳嗽症状外 并有胸部膨满 喘咳上气 烦躁心慌 甚则肢体浮肿 面色晦暗等 病机为肺脾肾功能失调 痰浊 水饮与瘀血互结 病情缠绵 经久难愈 九 辨证论治 辨证要点1 辨外感与内伤 外感咳嗽 多是新病 常突然发生 病程短 初起多兼有寒热 头痛 鼻塞等肺卫症状 属于邪
6、实 内伤咳嗽 多是宿病 常反复发作 迁延不已 常兼他脏病证 多属邪实正虚 如咳嗽时作 白天多于夜间 咳而急剧 声重 咽痒则咳作者 或咳声嘶哑 病势急而病程短者 多为外感风寒或风热 咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致 早晨咳嗽阵发加剧 咳嗽连声重浊 痰出咳减者 多为痰湿或痰热咳嗽 病势缓而病程长者多为阴虚或气虚 午后 黄昏咳嗽加重 或夜间时有咳嗽 咳声轻微短促者 多属肺燥阴虚 夜卧咳嗽较剧 持续不已 少气或伴气喘者 为久咳致喘的虚寒证 2 分清寒热虚实外感咳嗽以风寒 风热 风燥为主者多属实证 而内伤咳嗽中痰湿 痰热 肝火多属邪实 日久伤肺 可与正虚并见 临床上恶寒 咯痰 鼻涕清稀色白 多属寒 恶风
7、 咯痰 鼻涕稠粘而黄 多属热 病势急 病程短 咳声洪亮有力属实 病势缓 病程长 咳声低弱 气怯 乏力属虚 咳嗽痰少 或干咳无痰者 多属燥热 气火 阴虚 痰多者 常属痰湿 痰热 虚寒 痰白清稀者 属风 属寒 痰白而稠厚者属湿 痰黄而粘稠者 属热 痰中带血者 多属肺热或肺阴虚 治疗原则外感咳嗽多是新病 属邪实 治以 宣肺散邪为主 内伤咳嗽多宿病 常反复发作 多属邪实正虚 治当 祛邪扶正 标本兼治 若属虚证 则当根据虚之所在 予以培补 咳嗽的治疗 除直接治肺外 还应从整体出发 注意治脾 治肝 治肾等 咳嗽初期一般忌敛涩留邪 当因势利导 肺气宣畅则咳嗽自止 咳嗽日久 祛邪止咳 扶正补虚 标本兼顾 分证
8、论治外感咳嗽 1 风寒袭肺主症 咳嗽声重 气急咽痒 咳痰稀薄 色白 兼次症 鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 恶寒 发热 无汗 舌象 舌苔薄白 脉象 浮或浮紧 治法 疏风散寒 宣肺止咳 方药 三拗汤合止嗽散加减 二方均能宣肺止咳化痰 前方用麻黄 杏仁 甘草 重在宣肺散寒 适用于初起风寒闭肺 后方以荆芥疏风解表 桔梗 白前升降肺气 紫菀 百部润肺止嗽 桔梗 甘草 陈皮宣肺化痰利咽 适用于外感咳嗽迁延不愈 表邪未净 或愈而复发 喉痒而咯痰不畅者 两方合用 尤宜于风寒外束肌表 内郁肺气之咳嗽 若夹痰湿 咳而痰粘 胸闷 苔腻者 加半夏 厚朴 茯苓以燥湿化痰 若风寒外束 肺热内郁 俗称 寒包火证 而见咳嗽音
9、哑 气急似喘 痰液粘稠 口渴 心烦 或有身热者 加生石膏 桑白皮 黄芩以解表清里 或用麻杏石甘汤 若素有寒饮伏肺 见证除风寒束表外 兼见咳嗽上气 痰液清稀 胸闷气急 舌质淡红 苔白而滑 脉浮紧或弦滑者 治以疏风散寒 温化寒饮 常用小青龙汤加减 2 风热犯肺主症 咳嗽频剧 气粗或咳声音哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰粘稠或稠黄 兼次症 咳时汗出 鼻流黄涕 口渴 头痛 肢楚 恶风 身热 舌象 舌质红 舌苔薄黄 脉象 浮数或浮滑 治法 疏风清热 宣肺止咳 方药 桑菊饮加减 本方具有疏风清热 宣肺止咳的功能 方中桑叶 菊花 薄荷辛凉解表 宣透风热 杏仁 桔梗 甘草宣肺祛痰止咳 连翘 芦根清热生津 亦可加前胡
10、 牛蒡子以增强宣肺之力 咳甚加金银花 浙贝 枇杷叶宣肺清热止咳 肺热甚者 加黄芩 鱼腥草清泄肺热 咽痛加射干 青果清热利咽 若内挟湿邪 证见咳嗽痰多 胸闷汗出 苔黄而腻 脉濡数者 加砂仁 佩兰理气化湿 热伤肺津 咽燥口干 舌质红 酌加南沙参 天花粉清热生津 痰中带血丝者加白茅根 藕节 若夏令兼挟暑湿 证见咳嗽胸闷 心烦口渴 尿赤 舌质红 苔薄 脉濡数者 加鲜荷叶 鲜藿香 六一散之类 以疏风解暑 3 风燥伤肺主症 干咳 连声作呛 无痰或有少量粘痰 不易咯出 兼次症 喉痒 唇鼻干燥 咳甚则胸痛 或痰中带有血丝 口干 咽干而痛 或鼻塞 头痛 微寒 身热 舌象 舌质红 苔薄白或薄黄 干而少津 脉象 浮
11、数或小数 治法 疏风清肺 润燥止咳 方药 桑杏汤加减 药用桑叶 豆豉疏风解表 杏仁 象贝母化痰止咳 南沙参 梨皮生津润燥 山栀清热 本方用治温燥袭肺之证 可达清宣润肺止咳之功 若津伤较甚者配麦冬 玉竹滋养肺阴 热重者酌加生石膏 知母清肺泄热 痰中夹血配生地 白茅根清热止血 若痰多难咯者加贝母 瓜蒌润肺化痰 咽痛明显者加玄参 马勃清润咽喉 若系凉燥犯肺 此证为燥证与风寒并见 常兼风寒袭表之证 表现干咳少痰或无痰 咽干鼻燥 兼有恶寒发热 头痛无汗 舌苔薄白而干等症 用药当以温而不燥 润而不凉为原则 治法为疏风散寒 润肺止咳 方用杏苏散加减 可以酌加紫菀 款冬 百部等以温润止咳 若恶寒甚 无汗 可配
12、荆芥 防风以散寒解表 4 痰湿蕴肺主症 咳嗽痰多 咳声重浊 痰白粘腻或稠厚或稀薄 每于晨问咳痰尤甚 因痰而嗽 痰出则咳缓 兼次症 胸闷 脘痞 呕恶 纳差 腹胀 大便时溏 舌象 舌苔白腻 脉象 濡滑 治法 燥湿化痰 理气止咳 方药 二陈汤合三子养亲汤加减前方用半夏 茯苓燥湿化痰 陈皮 甘草理气和中 痰湿较重者 而见咳而痰多稠厚 胸闷 脘痞 苔腻 加苍术 厚朴以增强燥湿化痰之力 后方以白芥子温肺利气化痰 苏子 莱菔子降气化痰消食 三者合用具有降气化痰止咳作用 适用于咳逆痰涌 胸满气急 苔浊腻的痰浊蕴肺证 若寒痰较重 痰粘白如沫 怕冷者 加干姜 细辛温肺化痰 久病脾虚 酌加党参 白术益气健脾 2 痰
13、热郁肺主症 咳嗽气息粗促 或喉中有痰声 痰多 质粘厚或稠黄 咯吐不爽 或有热腥味 或吐血痰 兼次症 胸肋胀满 咳时引痛 面赤 或有身热 口干欲饮 舌象 舌质红 苔薄黄腻 脉象 滑数 治法 清热化痰 肃肺止咳 方药 清金化痰汤加减 药用桑白皮 黄芩 山栀 知母清泄肺热 贝母 瓜蒌 桔梗清热化痰止咳 茯苓 甘草 橘红健脾理气化痰 热灼肺津 故以知母 麦冬清肺养阴 痰热甚者 可加竹沥水 天竺黄 竹茹清热化痰 或冲服蛇胆陈皮末 以增强清热化痰止咳之力 痰黄如脓或腥臭 酌加鱼腥草 金荞麦根 薏苡仁 冬瓜子清热化痰解毒 胸满咳逆 痰盛 便秘配葶苈子 大黄泻肺逐痰 痰热伤津 酌加南沙参 天冬 天花粉养阴生津
14、 治法 清热化痰 肃肺止咳 方药 清金化痰汤加减 药用桑白皮 黄芩 山栀 知母清泄肺热 贝母 瓜蒌 桔梗清热化痰止咳 茯苓 甘草 橘红健脾理气化痰 热灼肺津 故以知母 麦冬清肺养阴 痰热甚者 可加竹沥水 天竺黄 竹茹清热化痰 或冲服蛇胆陈皮末 以增强清热化痰止咳之力 痰黄如脓或腥臭 酌加鱼腥草 金荞麦根 薏苡仁 冬瓜子清热化痰解毒 胸满咳逆 痰盛 便秘配葶苈子 大黄泻肺逐痰 痰热伤津 酌加南沙参 天冬 天花粉养阴生津 3 肝火犯肺主症 气逆作咳阵作 咳时面红目赤 咳引胸痛 可随情绪波动增减 兼次症 烦热咽干 常感痰滞咽喉 咯之难出 量少质粘 或痰如絮条 口干口苦 胸胁胀痛 舌象 舌质红 舌苔薄
15、黄少津 脉象 弦数 治法 清肺泻肝 化痰止咳 方药 黄芩泻白散合黛蛤散 前方能清肺泻热 用桑白皮 地骨皮 黄芩清肺泻火 甘草 粳米化痰止咳 后方用青黛 蛤壳清肝化痰 二方相合 使气火下降 肺气得以清肃 咳逆自平 火热较盛 咳嗽频作 痰黄者 可加山栀 丹皮 贝母 枇杷叶以增清热止咳化痰之力 胸闷气逆 加枳壳 旋覆花利肺降逆 胸痛配郁金 丝瓜络理气和络 痰粘难咯 酌加海浮石 贝母 竹茹 瓜蒌清热化痰降气 火郁伤津 咽燥口干 咳嗽日久不减 酌加沙参 麦冬 天花粉养阴生津 4 肺阴亏耗主症 干咳 咳声短促 痰少粘白 或痰中夹血 或声音逐渐嘶哑 兼次症 午后潮热 颧红 手足心热 夜寐盗汗 口干咽燥 起病
16、缓慢 日渐消瘦 神疲 舌象 舌质红 少苔 脉象 细数 治法 养阴清热 润肺止咳 方药 沙参麦冬汤加减 药用沙参 麦冬 花粉 玉竹滋养肺阴 润肺止咳 桑叶清散肺热 扁豆 甘草甘缓和中 本方有甘寒养阴 润燥生津之功 用于阴虚肺燥 干咳少痰 可加川贝母 甜杏仁润肺化痰 桑白皮 地骨皮清肺泻火 痰中带血加丹皮 白茅根 仙鹤草 藕节清热止血 潮热酌加功劳叶 银柴胡 青蒿 鳖甲 胡黄连以清虚热 盗汗加乌梅 生牡蛎 浮小麦收敛止涩 咯吐黄痰加海蛤粉 知母 黄芩清热化痰 手足心热 梦遗加知母 黄柏 女贞子 旱莲草 五味子滋肾敛肺 十 转归预后 外感咳嗽一般易治 若迁延失治 误治 反复发作 损耗正气 则可转为内伤咳嗽 临床上燥与湿二者较为缠绵 因湿邪困脾 久则脾虚而致积湿生痰 转为内伤之痰湿咳嗽 燥伤肺津 久则肺阴亏耗 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽 内伤咳嗽多呈慢性反复发作 治疗难取速效 痰湿咳嗽日久反复 肺脾两伤 可发展成为痰饮内伤咳嗽日久不愈 可累及它脏 由肺及脾及肾 常出现痰凝 血瘀 水停而演变成喘证 哮证 肺胀 虚劳等 则病程趋于缠绵 临床迁延难愈 咳嗽在病理演变上有两方面的转归 一因阳气渐衰 病延及
