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1、 金匮要略 与风湿病探讨 广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科林昌松 第一部分 金匮要略 与风湿病概述 一 风湿病的概念 中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上 老中医专家和中西医结合专家提出的 疾病定义草案 确定的 中医风湿病 即痹证 痹病 是人体营卫失调 感受风寒湿热之邪 合而为病 或日久正虚 内生痰浊 瘀血 毒热 正邪相搏 使经络 肌肤 血脉 筋骨 甚至脏腑的气血痹阻 失于濡养 而出现的以肢体关节 肌肉疼痛 肿胀 酸楚 麻木 重着 变形 僵直及活动受限等症状为特征 甚至累及脏腑的一类疾病的总称 它大体与西医学的风湿类疾病 简称风湿病 相类同 西医学认
2、为 凡侵犯关节 肌肉 韧带 肌腱 滑囊等 以疼痛为主要表现的疾病 无论其发病原因如何 均属风湿病的范畴 其病因既包括人们传统概念所指的受风 受冷 潮湿等环境因素 也包括感染性因素 免疫学因素 代谢性因素 内分泌性因素 退变性因素等 其病变范围可以是局限的 也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病 风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类 1983 弥漫性结缔组织病1 类风湿关节炎2 幼年关节炎3 红斑狼疮4 硬皮病5 弥漫性筋膜炎6 多肌炎7 坏死性血管炎和其他血管病8 干燥综合征9 重叠综合征10 其他 血清阴性脊柱关节病1 强直性脊柱炎2 瑞特
3、Reiter 综合征3 银屑病关节炎4 肠病性关节炎 骨关节炎1 原发性2 继发性 感染所致风湿性综合征1 直接性A细菌性B病毒性C真菌性D寄生虫性2 反应性A细菌性a急性风湿热b急性心内膜炎B病毒性C免疫后D其他 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病1 结晶引起疾病A单钠尿酸盐 痛风 B双水焦磷酸盐钙 假痛风 2 其他生物化学异常A淀粉样变性B血友病C其他先天性代谢异常D内分泌病E免疫缺陷病 肿瘤1 原发性2 继发性 神经血管疾病1 神经病变性关节炎 charcot关节炎 2 挤压综合征 骨及软骨疾病1 骨质疏松2 骨软化 关节外疾病1 关节旁疾病2 椎间盘病3 特发性腰痛4 其他痛综合征 其
4、他有关节表现的疾病1 复发性风湿病2 间歇性关节积液3 药物相关的风湿性综合征4 多中心网织组织细胞增多症5 绒毛结节性滑膜炎6 肉瘤7 维生素C缺乏8 胰腺病9 慢性活动性肝炎10 骨肌肉创作 二 病名没革 广义 邪气气痹阻或脏腑气机不畅所引起的病证 如胸痹 喉痹 五脏痹 五体痹等狭义 痹证 或 痹病 沿革 痹 痹症 证 痹病 风湿病对风湿病始有较详尽记载 内经 行痹 痛痹 着痹 筋痹 骨痹 脉痹 肌痹 皮痹 心痹 肝痹 脾痹 肺痹 肾痹 周痹 众痹 血痹等 金元时代 痛风明代 多主张统一痹证 历节病 白虎病 痛风等病名张仲景 现代 三 风湿病与 金匮要略 一 关于病名 金匮要略 首先提出了
5、 风湿 与 历节 的病名 痉湿暍病 篇 病者一身尽疼 发热 日晡所剧者 名风湿 此病伤于汗出当风 或久伤取冷所致也 将 湿病 狐惑病 阴阳毒 历节 血痹 分专篇论述 还提出了 湿痹 风痹 等病名 均可列属风湿病的范畴 湿病是由于阳气不足 感受外湿 或兼风挟寒 侵犯肌表 流注关节而引起的 以发热身重 骨节疼烦为主证的疾病 属于风寒湿痹范畴 与感染所致的风湿性综合征 风湿性多肌痛 多发性肌炎相类似 历节病以关节肿大变形 疼痛 难以屈伸为临床主要表现 与一般的痹证不同 这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷 从现代医学的角度 多将历节病与类风湿关节炎相联系 血痹是一种因气血不足 感受风邪 血行涩
6、滞所引起的 以肢体局部麻木不仁 严重者也可有轻度疼痛为主的疾病 临床上末梢神经炎 肩周炎 颈椎病 坐骨神经痛 硬皮病 皮肌炎 血管闭塞性脉管炎 糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞 营卫不和者 狐惑病以咽喉及前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点 现在一般认为狐惑病大体相当于白塞氏综合征 不少学者将两者的证治规律相联系 并对狐惑病进行了不少补充 阴阳毒由感受疫毒而发 以发斑 咽喉痛为主证 临床上常将阴阳毒与红斑狼疮 结节性红斑 过敏性紫癜 红斑性肢痛症相联系 用升麻鳖甲汤治疗而收效 二 病因病机 继承 内经 理论 风湿病的发生是邪正交争的结果 六淫杂感是外在的致病因素 营卫气血失调和脏腑功能紊乱是
7、风湿病形成的内在基础 六淫杂至 或风寒相合 或寒湿相兼 或风湿 湿热并见 或毒火 燥邪外侵 由于体质阴阳之偏胜 感邪后有寒 热之化 风湿病日久 复感外邪 内舍脏腑 则脏腑内伤而出现各种脏腑证候 兼之痰瘀内生 留着骨骱关节 致风湿病缠绵难已 风寒湿邪侵入 不通则痛虚而感邪肝肾气血不足 不荣则痛体质偏胜 合邪不同 三 辨证特点 辨病邪辨病位辨虚实 四 风湿病的治疗原则 扶正与祛邪同病异治与异病同治未病先防与既病防变 五 风湿病的治法 散寒 祛风 除湿 清热是祛邪之常法 和营卫 健脾胃 养气血 补肝肾是扶正之常法 微汗法通利小便温通散寒清热解肌 六 金匮方药治疗风湿病 麻黄类方开腠发汗乌附类方散寒止
8、痛石膏类方清热和络防己类方祛风除湿黄芪桂枝类方扶正蠲痹虫类药方剔透通络 第二部分 运用经方治疗风湿病 一 何谓经方 所谓经方 是指汉代以前的方剂 有三种说法 一是指 汉书 艺文志 所记载的经方十一家 二是指 内经 伤寒论 金匮要略 中的方剂 三是专指 伤寒论 金匮要略 中的方剂 经方有何特点 经方配伍谨严 药少而精 效如桴鼓 运用经方的关键在于辨证论治 二 治则治法 整体观与辨证论治审因论治八法具备湿病微汗法 若治风湿者 发其汗 但微微似欲汗出者 风湿俱去也 腰以上肿 当发汗乃愈 腰以下肿 但当利其小便 虚劳从脾肾论治治未病 三 如何运用 一 洞察内外 明析病因病机 虚 肝肾 脾胃 气血 营卫
9、 阴阳实 风 寒 湿 热 痰 瘀 气滞 历节病 肝肾 气血亏虚是本病发生的内因 而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因 在病变的发展和转归中 一方面 正虚招邪 邪恋损正 如此反复 虚实相兼 另一方面 随着体质偏胜 药食等因素的影响 风湿之邪或从阳化热 或从阴化寒 或阴损及阳 或阳损及阴 表现为寒热错杂 阴阳两虚的证候 终则脏腑功能失调 湿邪胶着不解 痰瘀凝结关节而筋伤骨损 肢体畸形废用 由是正虚有邪 寒热错杂 湿瘀互结 筋伤骨损 病久致残是本病的基本病理特点 桂枝芍药知母汤 九味药组成 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚 炮 具有祛风除湿 温经散寒
10、滋阴清热的作用 治疗风寒湿痹阻 渐次化热伤阴的历节病 药理研究亦揭示本方具有发汗降温 抗炎镇痛及调节免疫的功能 通痹灵片的研制 桂枝11kg 白芍22kg 知母11kg 生姜14kg 甘草6kg 麻黄8kg 白术14kg 防风11kg 制川乌6kg 玉竹16kg 水牛角32kg 乳香6kg 没药6kg 蜈蚣750条 制马钱子0 4g 日 工艺略 方解 桂枝 麻黄 乌头通阳宣痹 温经散寒 麻黄得白术可除表里之湿 麻黄配乌头可散表里之寒 白芍合知母以益阴清热 配甘草以酸甘化阴 伍白术则益气和阴养血 玉竹得白芍相助 养阴生津 以滋润筋骨 蜈蚣性善走窜 内走脏腑 外达经络 凡气血凝聚之处皆能开之 尤能
11、透骨搜风 剔络除邪 乳香 没药相须为用 能宣通脏腑 透达经络 活血化瘀 舒筋活络止痛防风善祛风消肿 水牛角清气血之热而不伤阴 马钱子消肿止痛 可散血热 生姜 甘草和中调药 功效 全方宣通并用 寒热共调 气血兼顾 阴阳相济 共奏祛风除湿 散寒通阳 滋阴清热 活血通络 化瘀止痛之效 二 除湿为治痹之第一要务 风寒湿邪是导致历节 RA 不可缺少的因素 其中以湿邪为寇首 湿性阴柔 重浊粘滞 最易留滞经络关节肌肉 痹阻气血 久则湿聚为痰 痰湿胶着 气血停滞而成瘀 无湿则无痰 无痰则少瘀 故除湿为治疗之第一要务 理应贯彻本病治疗的始终 祛湿药的使用 宜以淡渗利湿为主 如茯苓 薏苡仁 泽泻 萆解 茵陈蒿等
12、当慎用辛燥之品 因辛燥走窜之品易燥伤筋脉 以致湿虽去而津亦伤 不利于关节功能的恢复 三 祛瘀 少用破血逐瘀之峻剂 一般选用活血化瘀之缓品 取 宿邪宜缓攻 之意 常用药有当归 川芎 丹参 姜黄 赤芍 丹皮 三七 泽兰 乳香 没药 鸡血藤 益母草 桃仁 川红花等 病久关节肿胀不消 反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节 难以祛除 此时可选用虫类搜风剔络之品 如全蝎 蜈蚣 僵蚕 地龙 乌梢蛇 穿山甲 露蜂房等 叶天士云 虫蚁之类有 迅速飞走之灵 俾飞者升 走者降 血无凝者 气可宣通 搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类 但虫类药物多有毒 多服久服 易破气耗血 故临证选用宜1 2味 不宜繁杂 过量 大毒治病 衰其大半
13、则止 用之有效 应适可而止 可配以黄芪 党参之属补气助其搜剔逐邪 玉竹 淮山之类防其伤阴 相互配合彰显疗效 四 把握扶正与祛邪的尺度 历节病 RA 在整体上表现为气血 肝肾不足 在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻 因此其治疗总的原则宜扶正祛邪 标本兼顾 如何做到扶正不留邪 祛邪而不伤正 这是提高疗效的关键 察舌按脉 结合全身与局部判断虚实的多寡 决定攻补的尺度 舌质淡或淡暗 苔薄白者 以扶正为主兼以祛邪 如见消瘦 少气乏力 面色无华 胃纳少 关节肿大变形 甚至肢体浮肿 脉细弱者 为脾胃虚弱 运化无力 气血亏虚 当以补中气以运四旁 宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减 体虚易感冒者 可与玉屏风散加味以益
14、气固表 若见腰膝酸软 关节肿痛不甚 或伴头晕耳鸣 夜尿频数 小便清长 脉沉者为肝肾不足 治宜补肝肾 强筋骨 佐以祛瘀通络 予独活寄生汤加减 舌质偏淡或淡红而苔厚者 宜祛邪为主 兼顾阴阳气血 如关节肿痛 晨僵 屈伸不利 苔白 脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿 通阳和营 苔黄者 合二妙丸佐以清热燥湿 舌淡暗苔白厚 关节肿痛畏寒 脉弦细或沉紧者 宜乌头汤加减以散寒除湿 益气固表 若伴咳嗽气喘 关节肿胀 或肢体浮肿 形体壮实 脉弦者 可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒 除湿通络 舌质红或暗红苔少或剥苔者 以扶正为主兼以祛邪 可予六味地黄汤加味以滋补肾阴 化湿通络 若见口干咽燥 苔根黄腻 宜知柏地黄汤加
15、味以养阴清热 燥湿通络 若见耳鸣头晕 目赤口苦 宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾 佐以填精和络 舌质红 红绛或暗红 关节局部红肿热痛 晨僵明显 无论舌苔厚薄均宜祛邪为主 若苔黄厚者 为湿热俱盛 宜四妙丸加味以清热祛湿 凉血通络 若见中 高度发热 口干渴饮 脉弦数 舌苔不厚者 为热重于湿 以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热 低中度发热 或往来寒热 伴口苦咽干目眩 或胸胁苦满 脉细数或弦细者 以小柴胡汤加减以和解少阳 RA活动期 虽正虚亦不能过补 否则易留邪而病情难于缓解 扶正药多选用健脾补气药 如北芪 党参 太子参 但见脉弱气羸者 均可选用 五 顾护脾胃 脾健湿邪可去 气旺顽麻自除 RA患者在治疗过程中往
16、往出现胃脘胀痛不适 嗳气恶心 食欲减退 甚至大便隐血等消化道症状 究其原因 多为久服损脾伤胃之药 如非甾体抗炎药 糖皮质激素 慢作用药 雷公藤等 又因病势缠绵 气血暗耗 情志不遂 肝郁脾虚 或苦寒攻伐 损伤中阳 或调摄不当 误补多忌 造成脾胃功能受损 脾胃为后天之本 气血生化之源 肾之精气 肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养 脾胃健 气血旺 一者气血畅行 营卫调和 邪无所附 二者 肝肾精血充盛 筋骨关节得以滋养强壮 若脾胃受损 则药 食皆拒而不纳 临证之时 当问饮食二便情况 谨察胃气之盛衰 处方之时 即使无明显的消化道症状 亦当加用化湿开胃 制酸止痛如砂仁 乌贼骨等 一旦出现脾胃受损的症状 即应以顾护脾胃为主 如见脘闷纳差 恶心腹胀 大便或结或溏 气少倦怠 舌淡苔薄白 脉细等脾气虚弱者 可予四君子汤加味 胃脘嘈杂易饥 舌边红 苔少 脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤加减 若胃脘痞闷不适 食不消化 恶心嗳气 面色少华 大便或溏或硬 舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热 寒热错杂 可用半夏泻心汤加减 如见脘闷不舒 胸闷嗳气 精神抑郁 月经量少属肝郁脾虚者 可用逍遥散加减 调补脾胃 不仅可以改善
