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1、血栓与止血的检验 血栓与止血在各种常见病中的重要性 目前发现 除血液系统疾病外 心血管疾病 缺血性脑血管病 糖尿病 肾脏疾病 呼吸系统疾病 妇产科疾病 外科手术 体外循环等常见疾病与血栓与止血功能异常关系密切 这些疾病有凝血因子含量及功能改变 抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化 历史记载 公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载 近代欧洲王室之间相互通婚 造成各国王室中血友病患者高发 血友病的关节内和肌层出血 止血机制 血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应止血栓形成纤维蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收缩血凝块形成 ADP TxA2 体内止血 血栓和纤溶
2、机制相互平衡才能使人体出 血栓保持平衡 包括以下方面 血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解 纤溶 系统的作用血液流变学改变 初期止血机制 TXA2 ADP 纤维蛋白原 凝血酶 PF4 TGPDGF 纤维蛋白 PGI2 聚集 白色血栓 释放 粘附 vWF ECSE 凝血机制FactorVIIIandvWF 血管的止血作用 血管受损后 首先收缩使血流减慢或受阻 内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化 组织损伤导致内 外源性凝血系统激活以加强止血作用 血管的止血作用 血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高 血小板的作用 血管受损时 表面的
3、膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应 来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应 释放出ADP等活性物质 加速血小板聚集为第二相聚集 为不可逆反应 血小板的膜磷脂 PF3 提供凝血反应表面 加速凝血酶原酶和凝血酶的形成 使血小板进一步发生聚集 活化的血小板释放TXA2 5 HT等可收缩血管 血小板收缩蛋白可使血栓更坚固 紫癜 皮肤出血 凝血因子的作用 根据凝血瀑布学说 人体内凝血分为 内源性凝血途径外源性凝血途径凝血共同途径 Boneuetal SangThromboseVaisseaux 1998 10 291 313 Xa II VIIa 组织因子 Ca2 XIa 内源性途
4、径 外源性途径 X IX XIIIa XI XII XIIa 可溶性纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白凝块 VII 凝血酶IIa IXa VIIIa Ca2 PL 二期止血 凝血过程 凝血瀑布中 因子Xa的核心作用 Xa因子 核心因子连接两个凝血途径Xa因子作用于凝血连锁反应的诱导水平和放大水平1个分子Xa因子产生1800个凝血酶分子 外源性凝血途径 内源性凝血途径 凝血共同途径 抗凝血系统的作用 细胞抗凝作用 单核 吞噬细胞系统及肝细胞的作用体液抗凝作用 AT 蛋白C及蛋白S TFPI等 细胞抗凝作用 体液抗凝作用 抗凝血酶作用 AT在肝素介导下 灭活各种丝氨酸蛋白酶 肝素辅因子 灭活各种凝血因
5、子 蛋白C系统组织因子途径抑制物 TFPI 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等 纤维蛋白溶解 纤溶 系统的作用 t PA 组织型纤溶酶原激活物u PA 尿激酶型纤溶酶原激活物PLG 纤溶酶原 PL 纤溶酶 PAI 1 纤溶酶原激活抑制物 1 2 AP 2 抗纤溶酶 血液流变学的作用 当血液的流动性和粘滞性发生异常 血流缓慢 停滞和阻断 可致血液循环障碍 组织缺氧 缺血 引起一系列病理变化或疾病 因此 检测全血粘度 血浆粘度 红细胞变性等有重要意义 检测项目的选择和应用 一期止血缺陷的选择 BT PLT二期止血缺陷的选择 PT APTT纤维蛋白溶解综合征 FDP DD血栓前状态抗栓治疗的监测 肝素 A
6、PTT口服抗凝剂 PT溶栓治疗 DD等 血管壁检测 BT 原理 刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素 血小板的数量 功能以及血管壁的通透性 脆性的变化参考值 出血时间测定器法6 9 2 1分钟临床意义 延长见于血小板明显减少 血小板功能异常 凝血因子缺乏 血管异常 药物干扰等 血小板检测 血小板计数血小板平均容积血小板分布宽度 血小板计数 plt 计数单位容积内血小板的含量参考值 100 300 109 L临床意义 1 血小板减少 生成障碍 破坏或消耗过多 分布异常2 血小板增多 400 109 L 原发性增多 反应性增多 血小板平均容积 mpv 表示单个血小板的平均容积 增
7、加见于 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者 造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现 减低见于 骨髓造血功能不良 白血病 骨髓造血功能衰竭等 血小板分布宽度 PDW 反映血液内血小板容积大小的离散度 用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示 增加见于血小板大小悬殊不均 减低见于血小板均一性高 出血时间延长 血小板计数减少 血小板计数正常 血小板减少 血小板功能缺陷 某些凝血因子缺乏 血小板增多 血管性血友病 低 无 纤维蛋白原血症 血小板计数升高 原发性 继发性 原发性 继发性 遗传性 遗传性 遗传性 获得性 获得性 获得性 初期止血缺陷的诊断 筛选试验特殊检测 凝血因子检测 CT
8、 内源性 APTT 内源性 FIB 共同 PT 外源性 凝血时间 CT 原理 试管法 静脉血放入玻璃试管中 观察自采血开始至血液凝固所需的时间 参考值 4 12分钟 试管法 15 32分钟 硅管法 临床意义 CT时间延长见于 减少 减少 减少 应用抗凝药物 纤溶亢进 循环抗凝物质增多等 缩短见于高凝状态 活化部分凝血活酶时间 APTT 原理 取抗凝血浆 用激活剂激活 因子 加入磷脂和Ca2 观察其凝固时间 参考值 32 43秒临床意义 延长见于内源性凝血途径各因子缺乏 此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验 缩短见于血栓性疾病和血栓前状态 凝血酶原时间 PT 原理 将抗凝血浆加入组织因子和
9、Ca2 观察其凝固时间 参考值 11 13秒报告方式 时间 秒 比值 PTR 病人PT 混合血浆PT国际标准化比值 INR PTRISIISI 国际敏感指数 凝血酶原时间 PT 临床意义 延长见于 凝血因子缺乏 缺乏 维生素K缺乏 纤溶亢进 口服抗凝剂 异常 增加等 缩短见于 高凝状态如DIC高凝期 心肌梗死等 凝血因子VII缺陷症 遗传性 获得性 外源途径缺陷 共同途径缺陷 凝血因子I II V X缺陷症 遗传性 获得性 因子XIII定性实验阳性 内源途径缺陷 有出血症状 无出血症状 凝血因子VIII IX XI缺陷症 遗传性 获得性 凝血因子XII PK HMWK缺陷症 遗传性 获得性 凝
10、血因子XIIII缺陷症 遗传性 获得性 出血病的诊断 纤维蛋白原 因子 测定 原理 克劳斯法 演算法 双缩脲法 盐析法等Clouse法 受检血浆中加入一定量的凝血酶 使纤维蛋白原转换为纤维蛋白 血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比 与吸光度变化成正比 参考值 2 4g L临床意义 增高 糖尿病 急性心肌梗死 妊高症 休克等高凝状态降低 DIC 重症肝炎等 易出血 单个凝血因子测定方法 免疫学法 抗原 抗体反应凝固法 使用乏因子血浆 观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比 凝固法测定单个因子活性原理 生理性和病理性抗凝物测定 AT 测定 活性 含量临床意义 增高 血友病 白血病和AA
11、等的急性出血期及口服抗凝药物治疗 降低 各种先天性及获得性AT 缺乏症 血栓前状态 血栓性疾病 DIC和肝脏病等 生理性和病理性抗凝物测定 PC测定 活性及含量测定临床意义 降低 先天性及获得性PC缺乏症 后者见于DIC 肝病 手术后 口服抗凝剂 急性呼吸窘迫综合征等 APCR现象 因子对APC的抵抗现象 血流改变血流淤滞与涡流 血管损伤 血小板因素 血小板增多 血小板活化凝血因素 纤溶因素 纤溶活性降低 胶原 微纤维暴露血小板活化凝血因子释放 血栓形成 血栓形成机制 血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果 抗凝功能减弱 促凝功能增强 凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷 血液成分改变 凝血因
12、子血小板血管内皮促凝功能 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能 正常止血状态 促凝血活性 抗凝血活性 促凝血活性 凝血因子血小板血管内皮促凝功能 抗凝血活性 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能 介入科 血管外科 呼吸科 ICU 普通外科 老年科 肿瘤科 骨科 内分泌 神经科 肾科 儿科 妇产科 血栓动脉及静脉外科和内科 心脏科 血栓栓塞性疾病 漫山遍野 神经外科 血液科 泌尿外科 创伤外科 心胸外科 纤溶活性检测 t PA测定增高 纤溶亢进 见于DIC等 降低 纤溶减弱 见于血栓前状态 血栓性疾病等 纤溶酶原活性增高 纤溶活性减弱 血栓性疾病 降低 纤溶活性增高 原发及继发性纤溶和先天性PL
13、G缺乏症 纤溶活性检测 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验 3p实验 原理 FDP结合可溶性纤维蛋白单体 使之不凝固 鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体 后者自行聚合为可见的纤维状物 为阳性 临床意义 阳性见于DIC等 纤溶活性检测 血浆凝血酶时间 TT 测定临床意义 延长见于低 无 纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症 血中FDP增高 如DIC 血中有肝素或类肝素物质存在 纤溶活性检测 血浆纤维蛋白 原 降解产物 FDP 测定临床意义 增高见于原发性纤溶症 DIC 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病 肺梗死 溶栓治疗等 纤溶活性检测 血浆D 二聚体 D dimer DD 测定临床意义 继发性纤溶症 如D
14、IC 为阳性或增高 而原发性纤溶症为阴性或不升高 鉴别要点 纤维蛋白原的构造StructuresofFibrinogen YangZ etal PNAS2000 97 3907 3912 纤维蛋白原的模型图 凝血酶的作用 凝血酶的作用 D碎片 碎片 分子量 E碎片 由纤维蛋白原生成的纤维蛋白单体 Fibrinogen FibrinmonomerFormation Thrombin Fibrinogen 由纤维蛋白单体生成的稳定型纤维蛋白 Fibrinmonomer FibrinFormation 稳定型纤维蛋白 Crosslinkedfibrin 纤维蛋白 fibrin Plasmin FDP
15、 源于纤维蛋白 纤维蛋白的分解 Fibrinolysis 二聚体 交联纤维蛋白降解混合物 D D是混合物中的最小片段 FgDP 源于纤维蛋白原 纤维蛋白原 Plasmin Plasmin Plasmin 纤维蛋白原的分解 Fibrinogenolysis 分解产物 纤维蛋白原 纤溶酶 交联纤维蛋白 碎片 碎片 碎片 D二聚体 纤溶酶 纤维蛋白 凝血酶 碎片 碎片 因子 2 碎片 碎片 碎片 碎片 溶血栓治疗的监测 可能发生出血的指标 数小时后FIB 1 0g L 三日后PLT 50 109 L APTT延长两倍以上 提示溶栓有效的指标 DD先上升后下降 FDP先上升后下降 FIB下降 TT延长
16、 a2 抗纤溶酶活性降低 DIC诊断试验的选择和应用 DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成 消耗大量的血小板和凝血因子 并引起继发性纤溶亢进 造成血栓 出血综合征 临床表现有高凝期及低凝期 出血期临床诊断 存在易致DIC的基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术和创伤 严重肝病等 临床上有严重和多发性出血 不能用原发病解释的微循环衰竭或休克 广泛性皮肤 粘膜栓塞或脑 肾 肺脏器功能衰竭 对抗凝治疗有效 DIC的大面积皮下出血 DIC的内脏出血与血栓 DIC的实验诊断标准 PLT20mg L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上 APTT延长或缩短10秒以上AT 80ng L或TM增加两倍以上 DIC的实验诊断标准 血浆凝血酶原碎片 凝血酶 抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高 可溶性纤维蛋白单体复合物 SFMC 水平增高 纤溶酶 抗纤溶酶复合物 PAP 水平增高 TF增高或TFPI下降 抗血栓治疗 抗血栓治疗的监测 使用肝素时 用APTT及血小板监测注意AT 活性 抗血栓治疗的监测 口服抗凝剂 用PT监测PTR PT 病人 PT 正常人 INR PTRISIISI 国际敏
