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1、学经典做临床 成都中医药大学附属医院急诊科于白莉 中医经典理论对临证实践具有重要的指导价值 培养真正的中医人才 必须注重两方面 学习中医经典注重临床实践 辨证论治 中医治病必须遵循的根本法则 素问 至真要大论 云 审察病机 无失气宜 谨守病机 各司其属 所谓 病机 张景岳曰 机者 要也 变也 病变所由出也 就是辨证 黄帝内经 展示了许多辨证法则 素问 调经论 云 阳虚则外寒 阴虚则内热 阳盛则外热 阴盛则内寒 八纲辨证的初步模式 脏腑辨证的起源 内经 对于大量病证 多是以脏腑经络为系统进行分类 咳嗽 分五脏六腑咳 喘 有肺病喘 心痹喘 肾病喘 五脏喘消渴 有肺消 脾瘅 中 胃中 消 肾消痹证
2、分五脏六腑痹 痿证 分五脏痿 汗证 分五脏汗出 黄疸 有脾病 胃热 肾热 心热之分积聚 有五脏积病之辨 经络辨证的起源 灵枢 经脉 提出了十二经脉的病证 素问 骨空论 记载了奇经病证 素问 热论 讨论了六经分证 古代医家不断完善 张仲景的 伤寒杂病论 强调 观其脉证 知犯何逆 随证治之 伤寒论 以六经为纲 对外感病进行系统地辨证论治 而它的具体运用 贯穿了阴阳 表里 寒热 虚实的八纲辨证 并且完善了理 法 方 药 金匮要略 以脏腑经络为纲 对杂病进行系统地辨证论治 温病学家叶大士 吴鞠通创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证 学习举例 关于癥积 灵枢百病始生 肠外有寒 汁沫与血相搏 则并合凝集不
3、得散 而积成矣 寒邪 痰饮 瘀血 金匮要略 桂枝茯苓丸温阳散寒化饮破瘀血 中医诊治疾病的过程 实际上就是一个辨证论治的过程 疾病的发生 发展 过程千变万化 所谓 玄冥幽微 变化难极 临床治病 坚持辨证论治分阴阳表里 辨寒热虚实 审脏腑经络 察标本缓急根据病变的部位 性质 邪正的虚实 盛衰 因证而立法 依法而选方 随方遣药 真正贯穿理法方药的基本步骤 怎么样辩证 辨证的关键一辨病邪性质 二辨病变部位 中医的辨证方法很多 如八纲辨证 脏腑辨证 经络辨证 气血津液辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证等 凡是外感病 重在辨表里寒热 以六经辨证 卫气营血辨证为主 尤其是急性热病 必须运用卫气营血及三焦
4、辨证法则 凡是内伤杂病 重在辨虚实寒热 以脏腑经络辨证 气血津液辨证为主 所有这些辨证都是以八纲辨证为纲领 怎么样论治 中医论治的关键不是立法选药 而是立法选方 中医历代名家 强调 因证制方 方证合拍 医学阶梯 知方甚易 用方甚难 存存斋医话 云 古人随证以立方 非立方以待病 非谓某方一定治某病 某病一定用某方也 一病可以选用多方其证不同 以 伤寒沦 中论治下利举例 太阳与阳明合病者 必自下利 葛根汤主之 表邪不解而下利 太阳病 桂枝证 医反下之 利遂不止 脉促者 表未解也 喘而汗出者 葛根芩连汤主之 邪热内传而下利 太阳病 外证未除 而数下之 遂协热而利 利下不止 心下痞硬 表里不解者 桂枝
5、人参汤主之 理中汤 桂枝 脾阳损伤 里寒夹表邪而下利 寒热错杂于中 脾胃升降失常 致心下痞而下利者 用半夏泻心汤 以 伤寒沦 中论治下利举例 热利下重者 用白头翁汤 太阴虚寒 下利而腹满者 用理中汤 少阴虚寒 下利清谷者 用四逆汤 久泻滑脱者 赤石脂禹余粮汤 水湿内停 清浊不分而下利者 用五苓散 此外 还有热结旁流而下利者 要选用承气汤 由此可见 拘一方不能统治一病 必须辨证而施治 因证而选方 一方可以治许多病其证相同 以肾气丸为例 1 中风历节病 治脚气上入 少腹不仁2 血痹虚劳病 虚劳腰痛 少腹拘急 小便不利者 八味肾气丸主之 3 痰饮咳嗽病 夫短气 有微饮 当从小便去之 苓桂术甘汤主之
6、肾气丸亦主之 4 消渴小便不利淋病 男子消渴 小便反多 以饮一斗 小便一斗 肾气丸主之 5 妇人杂病 妇人病 饮食如故 烦热不得卧 而反倚息者 何也 师曰 此名转胞 不得溺也 以胞系了戾 故致此病 但利小便则愈 宜肾气丸主之 中医治病 是在整体观念思想的指导下进行辨证论治 中医治病 是在整体观念思想的指导下进行辨证论治 它注重的是整体 注重的是辨证 西医按解剖部位系统的详细分科 如呼吸道专科 心血管专科 肠胃专科 肝胆专科 肾病专科等等 西医注重微观 注重局部 注重解剖 中医治病必须从整体出发 必须辨证论治 决不能只局限于某一个脏腑 某一个部位 某一个病症 所以 传统的中医只分内 外两大科 中
7、医的临证本领 取决于辨证论治的水平 岳美中老师曾经把中医划分为五等 初等医生 叫开方医生 这种人 平日打听名医好开什么方药 依样葫芦 拿去应诊 看病用方与抄方无异 二等医生 叫用药医生 这种人 全凭自己对症用药 纳呆则麦芽 山楂 头痛则白芷 川芎 头痛医头 脚痛医脚 胸无定见 幸中自少 三等医生 叫辨证医生 这种人 虽然学有渊源 但是经验不够 所以旁人能治的病 他能治 旁人治不好的病 他也治不好 四等医生 叫入细医生 这种人 能够纯熟地运用中医理论辨证论治 独立地分析问题 解决问题 辨证如理乱丝 用药如解死结 最上等的医生 辨证分析 准确细微 论治方药 贴切对病 如何当一个好中医 扎实的理论功
8、底丰富的临床经验敏捷的思维反应 外感高热举例 雷某 女 31岁 本院医生 高热恶寒3天 体温40 喜近衣被 得衣被不能缓解 无汗 面色潮红 肌肤灼热 精神萎靡 不思饮食 小便黄赤 大便正常 舌质淡红 苔薄白有津 脉数 辨证 风寒郁表 热不外达治法 解表散寒 透热外达方药 川芎茶调散和仓廪散加减 外感高热举例 处方 川芎15g 荆芥15g 防风15g 白芷15g薄荷15g 细辛5g 茯苓15g 羌活15g柴胡15g 前胡15g 枳壳15g 桔梗15g甘草10g 陈仓米30g 生姜15g共煎 嘱患者每次服用50ml 每30min服用1次 当日下午2时开始服用 至晚上8时许 全身蛰蛰汗出 体温下降至
9、38 嘱患者少进糜粥 继服中药 第2日清晨体温已降至正常 精神转好 继服2剂而愈 带状疱疹病例 李某 女 45岁 因左侧外眼角直至发际带状水疱 眼额部皮肤红肿疼痛伴疱疹5天就诊 在皮肤科诊断 带状疱疹 以阿昔洛韦 干扰素等治疗3天效差 症见 左侧外眼角直至发际带状水疱 聚集成族 部分疱疹溃破溢出淡黄色液体 眼额部皮肤红肿疼痛 痛不可忍 呻吟不止 烦躁不安 眠差纳少 口干口苦 大便干燥 小便短黄 舌红苔黄腻 脉弦数 带状疱疹病例 中医辨证 肝胆湿热 毒邪内郁 治法 清泻肝胆 透邪外出 处方 川芎15g 荆芥15g 防风15g 羌活15g白芷15g 细辛5g 薄荷15g 龙胆草30g焦栀子15g
10、黄芩30g 柴胡15g 车前草30g 泽泻30g 木通15g 生地黄30g 当归15g 赤芍30g 甘草l0g 嘱患者每日1剂 服第3剂后肿消痛减 服第5剂后溃破处开始结痂 疼痛消失 又继服6剂而愈 透脓散病例 男 38岁 发热 咽痛2天就诊症见 发热 咽痛 吞咽困难 口干口苦 不思饮食 小便黄少 大便2日未解 舌质红 苔黄腻 脉数查体 体温38 9 双侧扁桃体 度肿大 表面大量脓性分泌物 透脓散病例 辩证 热毒壅盛 灼腐成脓 治法 疏风清热 解毒排脓 处方 生黄芪30g 当归15g 穿山甲15g 皂角刺15g 川芎15g 金银花15g 牛蒡子15g 白芷15g 因患者吞咽困难 嘱少量频服 每
11、日1剂 服3剂后复诊 痛止热退 查双侧扁桃体I度肿大 脓性分泌物消失 再继服3剂 脓散肿消而愈 桂枝汤病例 女 50岁 就诊时停经3个月 症见 燥热汗出 心烦易怒 时悲伤欲哭 不能控制 失眠多梦 胸闷心悸 不思饮食 二便正常 舌红苔薄白 脉弦细 查体无明显异常 生化全套 甲状腺功能测定 心电图 腹部及妇科B超均正常 结合病史及临床症状 诊断 更年期综合征 桂枝汤病例 辩证 阴阳失调 血虚脏躁 治疗 调和阴阳 养血调肝 补益心脾 宁心安神 处方 桂枝15g 白芍15g 大枣30g 生姜15g 甘草15g 浮小麦30g 每日1剂 分3次温服 服药7剂后 燥热 汗出减轻 情绪稳定 睡眠好转 上述症状
12、明显减轻 继服7剂 诸症消失 阳和汤病例 刘某 女 59岁 类风湿性关节炎病史10余年 经中西医多方诊治 疗效不佳 病情逐日发展 就诊时症见 双手掌指关节疼痛伴右手食指 中指肿胀 屈伸困难 疼痛难忍 痛处怕风 得热则舒 晨僵明显 神疲乏力 少气懒言 口淡无味 不思饮食 大便稀溏 舌淡黯苔白腻 脉沉细 阳和汤病例 辨证 阳气虚衰 寒凝湿滞 治法 温阳补血 散寒通滞 处方 熟地15g 鹿角胶15g 肉桂l0g 麻黄15g 白芥子15g 炮姜15g 生甘草l0g 水煎服 鹿角胶烊化兑服 每日1剂 一日3次 连服7剂复诊 关节肿痛明显减轻 晨僵时间缩短 原方加当归15g 红花10g继服 随后患者多次复
13、诊 上法不变 随证加减 1个月后 关节肿胀消失 疼痛不显 骨节屈伸自如 辩证论治举例 眩晕病 眩晕病 因痰 因风 因虚 眩晕病 因痰 痰热 痰湿 以痰而言 临床上70 以上的眩晕皆因痰作祟 痰又有痰热 痰湿之分 丹溪心法 云 无痰不作眩 又有湿痰者 有火痰者 痰热 黄连温胆汤痰湿 半夏白术天麻汤 眩晕病 因风 外风 内风 外风 症因脉治外感眩晕 说 头痛额痛 骨节烦痛 身热多汗 上气喘逆 躁扰时眩 此风邪眩晕之证也 治宜解表祛风 可选用菊花茶调散加减 内风即肝阳上亢所致之眩晕 内经 云 诸风掉眩 皆属于肝 严氏济生方 云 肝风上攻 必致眩晕 治宜平肝熄风 可选用天麻钩藤饮加减 眩晕病 因虚 主
14、要为脾虚和肾虚 脾虚眩晕 生化乏源 气血不足 证治汇补眩晕 说 脾为中州 升腾心肺之阳 堤防肝肾之阴 若劳役过度 汗多亡阳 元气下陷 清阳不升者 此眩晕出于中气不足也 表现眩晕 欲呕 食少 神倦 面色晄白 舌淡苔白 脉细或虚 治宜补脾益气养血 可选归芍六君子汤 眩晕病 因虚 主要为脾虚和肾虚 肾虚眩晕 肾精亏损 以肾主藏精生髓 肾虚精亏则 髓海不足 脑转耳鸣 胫酸眩冒 目无所见 症见眩晕 耳鸣 精神萎靡 腰膝酸软 甚则遗精 盗汗 治宜补肾填精 可选左归饮 杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类 一 痰热眩晕 女 70岁 头晕目眩 恶心欲呕10天就诊 既往有高血压 糖尿病8年 故平素常感头晕 但10天前晨起
15、突感头晕目眩较前加重 视物晃动 如坐舟车 伴恶心欲呕 口苦咽干 大便秘 经服用降压药无效 故前来诊治 诊时症见 头晕 欲呕 便秘 舌苔薄黄腻 脉弦数 证属痰热上扰清窍治宜清热化痰 和胃止呕方用黄连温胆汤加减 方义 法夏苦温燥湿化痰 降逆和胃竹茹清胆和胃 止呕除烦陈皮枳实理气化痰 使气顺则痰自消茯苓健脾利湿 俾湿去则痰不生天麻熄风定眩 为治疗一切眩晕之要药 本草纲日 云 天麻为治风之神药 黄连清热 生大黄荡涤肠胃邪热积滞以引热下行外出钩藤石决明平肝潜阳熄风 二 痰湿眩晕 黄某 男 40岁 头晕 呕逆半月 就诊时 诉头重如蒙 视物旋转 胸闷泛恶 呕吐痰涎 兼颈胀痛而且转动不利 见舌苔薄白滑 脉滑属
16、痰湿上泛之眩晕 治宜祛痰化湿 健脾和胃 方用半夏白术天麻汤加减 方义 陈皮理气化痰半夏降逆止呕化痰茯苓利水渗湿白术健脾燥湿天麻为止眩之要药威灵仙 羌活皆能胜湿止痛钩藤与天麻合用加强治眩之效 三 外风眩晕 熊某 女 61岁 症见 头晕 巅顶头痛 连及两侧头痛 恶风目胀 心烦 日苦 后背痛 舌红 苔薄黄 脉弦 证属外风之眩晕治宜解表祛风止眩方用菊花茶调散加减 方义 川芎善于祛风活血而止头痛 并为 诸经头晕头痛之要药 本经 谓其 主中风入脑头痛 薄荷 荆芥轻而上行 善能祛风止痛 能清利头目羌活 白芷均能疏风止痛细辛祛风散寒止痛防风辛散上部风邪菊花 僵蚕疏散风热 清利头目天麻止眩黄芩清少阳经之热甘草调和诸药 四 内风眩晕 丁某 女 61岁 眩晕 颈胀 面麻2月余 症见 眩晕 遇怒则加重 颈胀 颜面麻木 口微干 腰膝酸软 舌苔薄而黄白相兼 脉弦而细 证属内风之眩晕 即肝阳上亢之眩晕治宜平肝潜阳以熄风方用天麻钩藤饮加减 如果肝火上炎 龙胆泄肝汤合红龙夏海汤 方义 天麻 钩藤是平肝熄风之要药石决明性味咸平 平肝潜阳 除热明目 与天麻 钩藤合用 加强平肝熄风之功川牛膝引血下行黄芩清热泻火 使肝经之热不
