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1、第二章辨阳明病脉证并治概说一 生理经脉 食指外侧 循臂 上颈至面 迎香手大肠功能 传导糟粕阳明经脉 面部缺盆 下循胸腹 至足 厉兑足胃功能 主受纳 熟腐水谷 二 阳明病的概念凡无形邪热充斥内外出现身热汗出 烦渴 脉洪大或邪热与肠中糟粕相结而形成燥屎阻塞肠道 腑气不通而出现大便硬结 腹满疼痛 脉沉实有力 舌红苔黄燥等证者称为阳明病 三 病因1 外感风热之邪或风寒内传化燥2 素体液亏阳盛或挟有宿食3 治疗失误 伤津助热4 三阴病转属讲义按病的来路分太阳阳明 少阳阳明 正阳阳明等称之 肠胃燥实阳明病 四 主证和证型1 主证 身热 汗自出 不恶寒 反恶热 脉大 病机 外邪已解 里热独盛 迫津外泄2 证
2、型阳明热证 经证 阳明实证 腑证 五 治则 阳明热证清法阳明实证下法 第一节阳明病辨证纲要一 阳明病提纲阳明之为病 胃家实是也 胃家指肠胃而言阳明病实指邪气盛实有热无积之燥热热证邪气有热有积之实热实证 二 阳明病病因病机179 181 185 187 188179条 太阳阳明脾约津液素亏 脾受胃热所约束肠燥便秘正阳阳明胃家实胃阳素旺 邪入化躁成实少阳阳明胃中燥烦实 大便难由发汗利小便 误治伤津 致肠燥成实181条 发汗不更衣太阳病攻下亡津液 肠中内实利小便干燥转属阳明大便难 185条 病因 太阳病汗不如法转属阳明伤寒发热无汗表实证呕不能食邪势内传少阳反汗出戢戢然里热迫津外泄邪已转属阳明188条
3、 伤寒转属阳明的特征戢然微汗出 187条 见172页 小便利 大便硬阳回湿化阳明小便不利 下利土壅木郁发黄小结 1 太阳病传来太阳阳明误治伤津 肠胃燥结不更衣 大便难 脾约 太阳病发汗不彻 表邪传里呕不能食 戢然汗出 阳明经证 腹满下利 脉浮缓 手足温 2 从少阳病传来少阳阳明少阳病误汗 利小便 肠胃津伤 燥热成实胃中燥 心烦 实 大便难 3 本经自受正阳阳明胃阳素旺 邪入化燥成实胃家实 4 太阴病转属转属阳明 见上张 183 184条 主要理解两个问题 1 阳明病为何不发热而恶寒 2 为什么恶寒会自罢 三 阳明病外证及主脉182186 身热 汗自出里热炽盛 迫津外出不恶寒 反恶热外无表证 里
4、热独盛脉大正盛邪实 气血沸腾病机 热盛于里 迫津外出 正盛邪实183 184条 主要理解两个问题 1 阳明病为何不发热而恶寒 2 为什么恶寒会自罢 第二节阳明病本证一 阳明病热证 一 栀子豉汤证主证221 228A 原有脉证分析221 脉浮紧浮为里热外扬 紧为邪热盛实 属里热亢盛咽燥口苦里热上冲 胃失和降 里热灼津腹满而喘热郁气滞发热汗出 不恶寒反恶热阳明病外证身重热盛伤气治法 辛寒清热 白虎汤为主 B 误汗 温针后变证误汗烦燥不安 心愦愦 谵语津伤热盛 热扰心神误温针惊惕不安 烦躁不得眠以火济火 心神被扰 阳明病 C 误下后成热扰胸膈证 221 228 其外有热 手足温余热未清不结胸非水热互
5、结心中懊恼热扰胸膈饥不能食胃热气滞但头汗出郁热上蒸舌苔黄内有郁热 阳明热证误下 阳明实证下早 下后胃中空虚 邪热郁于胸膈 神明被扰 D 治法 清宣郁热 和胃除烦栀子豉汤 本方解详见太阳病篇 二 白虎汤证176 219176条 浮表热盛 身热 汗自出 不恶寒 反恶热 滑里热盛 心烦 口渴舌上干燥 治法 辛寒清热白虎汤石膏辛寒 清肺胃气分之热知母苦润 清热养阴炙甘草 粳米益胃保津 调和诸药 脉 表里热盛 迫津外出 热灼津伤 辛寒清热益胃保津 219条 腹满身重难以转侧口不仁胃热炽盛 三阳合病面垢邪热上蒸邪热上扰下迫膀胱失约自汗出里热迫津外泄268 脉浮大 上关上三阳受邪之脉三阳合病但欲眠睡热扰神明
6、目合则汗内热壅盛 迫液外泄 热盛伤津耗气 谵语遗尿 阳明热盛 津伤气滞 心神被扰 三 白虎加人参汤证168 169 222 1701 前三条脉证 身热大汗出里热迫津外泄大烦渴不解欲饮水数升口干舌燥脉洪大正盛邪实 气血沸腾时时恶风背微恶寒 里热炽盛 热扰神明 津液大伤 汗多肌疏 卫气受伤 阳明胃热炽盛 津气两伤 心神被扰 2 治法 清热益气生津白虎加人参汤白虎汤辛寒清热人参益气生津3 背恶寒鉴别 伴身热汗出 口渴舌燥 欲饮水数升背恶寒伴身体疼 骨节痛 手足寒 口中和 脉沉细 属阳明津气两伤证 属少阴阳虚附子汤证 4 禁例170脉浮 发热无汗 恶风寒表证未解不可与白虎汤 太阳伤寒证 渴欲饮水无表证
7、白虎加人参汤 四 猪苓汤证223 2241 脉证 承221条而来脉浮 发热阳明气分有热渴欲饮水津液不足 气热阴伤下后津伤 水热小便不利水气停蓄 气化不利互结下焦 2 治法 滋阴清热利水猪苓汤猪苓 茯苓 泽泻淡渗利水滑石清热利水阿胶润燥滋阴3 鉴别 猪苓汤证阴已伤 热证滋阴清热利水五苓散证阴未伤 无里热通阳化气行水4 猪苓汤禁忌证224汗出多热盛津伤口渴津伤液少 滋阴润燥清热利水 水气内停下焦 脉证相似 阳明热证 热盛津伤胃燥禁用猪苓汤 二 阳明病实证 腑证 一 承气汤证 痞满燥实 1 调胃承气汤证 燥实证 248 249 207 综合三条原文 汗吐下后损伤津液 胃中干燥转属阳明 248 249
8、病因胃中燥热 未经误治而邪入里化燥成实 207 主证 蒸蒸发热里热蒸腾于外心烦谵语里热郁蒸 心神被扰腹胀满不大便内热津伤 肠胃燥结舌苔黄而干燥燥热结实 津液受伤脉沉滑数里有实热治法 泻热和胃 润燥软坚调胃承气汤 缓下法 大黄苦寒泄热去实 推陈致新芒硝咸寒润燥软坚 通利大便甘草甘缓和中 调和诸药 里热炽盛肠胃燥结心神被扰 泻热和胃润燥软坚 2 小承气汤证 痞满证 213 214 250成因 阳明热证汗多伤津 较重 213 太阳病误治伤津 较轻 250 主证 腹大满 大便硬肠胃热结 腑气不通谵语或心烦浊热上扰心神潮热热结于腑 里热外透苔黄垢或厚腻脉滑而疾 肠胃燥结 大便因硬 里热盛实 肠胃燥实 气
9、机阻滞 腑气不通 心神被扰 治法 泻热通便 破滞除满小承气汤 和下法 大黄泻热通便厚朴行气宽中枳实破结消痞煎法 三药同煎 作用在调和气机一服谵语止 更莫复服 先服一升 转气再服一升 不转气勿更与之 预后 明日又不大便里虚 气血虚 难治不可与承气汤脉反微涩 泻热通便破滞除满 3 大承气汤证 痞满燥实证 1 主证分析及治法 预后 220 212 215A 主证 曰晡潮热津伤少汗 热郁外透烦燥谵语里热炽盛 心神被扰腹满痛或绕脐痛燥屎内结 腑气不通大便秘结热盛津伤 肠胃燥结手足戢然汗出热郁于里 迫津外出反不能食甚则喘冒不得卧舌苔老黄而干或焦燥起刺热结于里脉沉迟有力津伤化燥 腑气壅塞 火气上逆 热盛津伤
10、肠胃燥结腑气不通心神被扰 B 治法 攻下实热 荡涤燥结大承气汤 峻下法 大黄苦寒 泻热荡实芒硝咸寒 软坚散结攻下实热 荡涤燥结枳实 厚朴行气破结除满C 危侯 发则不识人循衣摸床里热亢盛 肝肾阴伤惕而不安心窍闭阻 清窍失养微喘直视治疗可考虑用泻热养阴 清心开窍之法 方可选用牛黄承气合增液汤加减 D 预后 脉弦者生 涩者死 弦属木主春 主生发正气尚存 阴精未竭生涩营血衰竭 阴液枯竭死治疗可考虑先用生脉饮 再用牛黄承气合增液汤 三承气汤鉴别 蒸蒸发热苔黄燥 脉滑数 偏燥实 调胃承气汤潮热 轻 腹大满痛拒按 苔黄垢 脉滑疾 偏痞满 小承气汤潮热 重 手足戢然汗出 脐腹满痛 手不可近 反不能食 甚则喘冒
11、不得卧 苔黄而干或焦燥起刺 脉沉迟滑 痞满燥实 大承气汤 三承气汤功用比较调胃承气泻热和胃芒硝倍重于大黄 旨在软坚润燥泻热 润燥软坚不用枳 朴而用甘草使泻下作用缓和小承气泻热通便燥实不甚 故不用芒硝 大结大满较破滞除满大承气汤证为轻 故枳 朴量减 大承气攻下实热重用枳朴破其壅滞 芒硝量轻于调胃荡涤燥结承气汤 以其破滞除满力逊 本方峻下之功未必尽在硝黄 2 大承气汤证辨证1 辨合病并病220 256220条 太阳证未罢先解表 后攻里潮热 手足絷絷汗出太阳证已罢阳明腑实已成大便难 谵语宜大承气汤 二阳并病 256条 脉滑数不负 为顺阳明少阳合病 必下利脉弦数为负 为失 逆 腹满便秘 里热实 脉滑数
12、 里实 治当攻下下利 里有宿食 热结旁流 2 辨急下252 253 255252 目中不了了 睛不和真阴将竭 清窍失养大便难燥屎内阻热伏阴竭身微热热伏于里 外反微热253 发热邪热炽盛阳明腑实阴液有枯竭之虞汗多热迫津泄 当急下存阴 量多而势急 254 阳明腑实证 腹满痛 疼痛程度重 燥屎内结 腑气不通以上三条为阳明三急下证 治法 急下存阴 釜底抽薪法 方药 大承气汤255 腹满不减 减不足言里有燥实 腑气不通本条承上条再用攻下 3 辨燥屎239 241 242绕脐痛 烦燥有时燥屎内结 心神被扰 烦不解 腹满痛宿食未尽 燥屎再结喘冒不能卧腑气壅滞 火气上攻 腑实证 数日不大便 心烦 4 辨可攻与
13、不可攻217 238217条 汗出 发热头痛恶风寒 此为风也表虚证表里同病谵语 腹满便秘心烦等 肠中燥屎里实证 表里同病 不可妄用攻下 238条 饥不欲食 按之心下濡栀子豉汤便秘 脐腹满痛 燥屎 可攻 大承气 腹满痛 大便初硬后溏 燥结未成 不可峻攻 腑证下后 心中懊恼而烦 二 润导法247 2331 润法 247趺阳脉浮而涩胃阳亢盛 脾阴不足大便硬小便数不更衣 无所苦燥结不甚治法 润肠通便麻子仁丸小承气汤泻热通便 行气导滞白芍养血和营杏仁降气润肠麻仁 白蜜润肠导下 津液偏渗膀胱 肠道失润 脾约证 润肠 缓通大便 2 导法 233治法的一种 有因势利导之意 津少便秘 用润滑类药物纳入肛门 引起
14、排便则为导法 方药 蜜煎方 土瓜根方 猪胆汁方 3 辨汗245 245条 汗出少邪去正伤不甚自和脉阳微 正弱邪微 汗出多热盛于里 津亡于外阳脉实 表邪较甚 发汗多大便硬本证可考虑用麻子仁丸治疗 4 辨脉246246条 辨脾约脉象脉浮阳热亢盛脾约证浮芤相搏 胃气生热 其阳则绝脉芤阴血不足注 本条当属麻子丸仁证 三 下法辨证208 209 251 203208 1 有潮热 手足戢然汗出已成燥屎可攻 大承气汤2 汗出虽多 其热不潮 恶寒表未解 未可与承气汤3 腹大满不通 未见潮热里虽实而燥结不甚小承气汤微和之 阳明病 脉迟 汗出不恶寒 身重 短气 腹满而喘 基础证 209条 可分四层理解1 辨可否用
15、大承气汤大便微硬者可与大承气汤阳明病 潮热不硬者不可与之2 测燥屎法 小承气汤试探法 转矢气者 有燥屎可攻少与小承气汤不转矢气 初硬后溏不可攻 3 误治变证 腹胀满不能食脾伤不运 胃伤不纳腑证误攻饮水则哕胃虚气逆4 误攻后大便复硬的治法其后发热 大便复硬而少小承气汤和之251条 补述大小承气汤的使用方法脉弱 能食 烦燥 心下硬 小便少与小承气汤微和不能食 小便利 屎定硬大承气汤攻下虽不能食 但初头硬 后必溏未定成硬不可攻之 阳明里证 203条 据小便量推测大便硬结程度微烦不了了心神被扰阳明里实 重汗伤津不宜攻下大便硬津伤胃燥 四 下法禁例204 205 206 189 194204条 阳明里热
16、 结于胸胃胃气上逆伤寒呕多不可攻下邪郁少阳病位在半表半里 205条 虚寒胃虚痰阻利遂不止脾胃败绝 死 心下硬满误下实热痰热互结利止脾气未败 愈 206条 表热内陷里热更甚面合色赤误下湿热郁蒸发黄 阳明热证 脾伤湿阻小便不利 189条 口苦咽干少阳证阳明中风腹满微喘里实未甚 实为三阳合病 发热恶寒脉浮而紧误下变证 腹满愈增表邪内陷误下小便难损伤津液 太阳表证 不可攻下 194条 腑实重证大承气汤攻下阳明病不能食胃中虚冷属胃阳素虚不可攻下误下胃虚而虚气上逆哕条文病证禁攻原因误下变证204伤寒呕多病势向上205心下硬满病在胃脘 肠府不实利不止者死189阳明中风外证未解腹满更甚小便难206面合色赤阳明经热发热 小便不利发黄194阳明病不能食胃中虚冷哕 三 阳明病寒证虚证 一 辨阳明病中风中寒190 190条 辨证能食胃阳素旺 阳能化谷中风阳明病不能食胃阳素弱 阴不化谷中寒 二 阳明中寒的病机与辨证 欲作固瘕证 191主证 不能食 小便不利脾胃阳虚 水湿不化手足戢然汗出阳气不达四肢 津液失摄大使初硬后溏中阳不运 转输失职 脾胃阳虚水湿不化 226条 胃中虚冷证不能食胃中虚冷 不能熟腐水谷阳明病中
