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1、书 山 有 路 1 郑州市第五十三中学学生返校健康信息承诺书 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 家长联系方式 所在班级 假期留居地 省 市 县 区 乡镇 街道 村 返郑日期 隔离时间 返郑交通方 式 公交 火车 私家车 其他 身体健康状况 健康 发烧 干咳 乏力 本人承诺 1 本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例 2 本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3 本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触 4 本人过去 14 天没有去过疫情重点地区 5 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 附相关证明 6 本人目前没有发热 咳嗽 乏力 胸闷等症状 本
2、人对以上提供的健康相关信息的真实性负责 如因信息不实引起疫情传播和扩 散 愿承担由此带来的全部法律责任 家长签字 学生签字 年 月 日 年 月 日 说明说明 1 对隐瞒 谎报病情 旅居史 密切接触人员等信息 或者违反对隐瞒 谎报病情 旅居史 密切接触人员等信息 或者违反隔离 治疗有关规隔离 治疗有关规 定 出入公共场所 参与人员聚集活动 故意传播疫情 危害公共安全的 依法按照定 出入公共场所 参与人员聚集活动 故意传播疫情 危害公共安全的 依法按照 以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任 以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任 2 拒绝执行卫生防疫机构依照 中华人民共和国传染病防治法 提出的预防 控制措拒绝执行卫生防疫机构依照 中华人民共和国传染病防治法 提出的预防 控制措 施的人员 引起疫情传播或者有传播严重危险的 按照妨害传染病防治罪追究刑事责施的人员 引起疫情传播或者有传播严重危险的 按照妨害传染病防治罪追究刑事责 任 任
