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书 山 有 路 1 学生法定监护人健康安全责任书 学生姓名 学生班级 家长姓名 家长手机号码 鉴于目前新冠防控工作的紧迫性和严峻性 为确保孩子的安全和 学校防控工作措施落实到位 维护学校正常的教学秩序和社会稳定 本着从大局出发 对自己负责 对孩子负责 对老师负责 对学校负 责 对社会负责的原则 学生法定监护人就学生及同住家庭成员郑重 作如下承诺 1 没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例 2 没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触 3 过去 14 天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居 史的人员密切接触 4 过去 14 天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区 5 没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 6 目前没有发热 咳嗽 乏力 胸闷等症状 对以上提供的健康相关信息的真实性负责 如因信息不实引起疫 情传播和扩散 愿承担由此带来的全部法律责任 学生法定监护人签字 年 月 日
