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1、病案 患者张某 女 28岁 教员 时值季秋 于产后第四天 因不慎寒暖 将息失宜 初觉形寒不适 体温不高 翌日恶寒高热 无汗身楚 恶露减少 小腹切痛 自服姜糖水一大碗 并西药解热镇痛片 汗出不解 晚间体温达40 6 腋下 家属急邀往视 情词恳切 诊其体肤 炕烘蒸热 而不恶寒 颜面潮红 身半以上汗出如洗 口干频饮 便秘 溲黄 舌质红 苔干黄 脉浮数有力 产后发热 目的要求 1 掌握产后发热的定义及辨证论治 重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗2 熟悉产后发热的病因病机3 了解产后发热的预防和预后 概述 1 定义 产褥期内 出现发热持续不退 或突然高热寒战 并伴有其它症状者 称之 与生理性发热
2、鉴别 1 阴虚发热2 蒸乳热本病的感染邪毒型发热 与西医产褥感染可互参 可危及产妇生命 为死亡的四大原因之一 发病率为1 7 2 2 特点 时间性 产褥期内 多在产后24小时以后的10日多见 特殊内环境 多虚多瘀 血室正开热型不一 发热恶寒高热寒战乍寒乍热低热不退可伴有生殖道及全身症状 腹痛恶露异常全身症状 3 沿革产后发热的记述最早见于 战国时代 内经 素问 乳子而病热 汉代 金匮要略 产后病有4条经文论治产后发热 占主要地位 分别为大承气汤 阳旦汤 竹叶汤证治 并在杂病中提出 热入血室 病证及小柴胡汤治之 宋代 妇人大全良方 首见 产后发热 病名 明确产后发热多虚多瘀的发病机理 当作热入血
3、室治之 明代 妇人规 最全面论述产后发热的辩证论治 清代 张氏医通 提出 三冲 三急 的危急重症 医宗金鉴 提出 产后发热之故 非止一端 叶天士 吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治 1964年版 中医妇科学 产后发热 编入 感染邪毒 型 一直沿用至今 二 病因病机 1感染邪毒 接生不慎护理不洁 邪毒乘机侵入胞宫 蔓延全身 不禁房事邪正交争 发热邪毒壅盛 或治不及时 热入营血 热陷心包 危及生命 2外感 产后百节空虚 腠理不密 卫阳不固 外邪乘虚侵入或正值暑期 感受暑邪 营卫不和而发热3血瘀 产后恶露不畅 当下不下 瘀血内停 阻碍气机 营卫不通 郁而发热 4血虚 产时 产后 失血过多
4、阴血骤虚 阳浮于外 血虚伤阴 相火偏旺 发热 指分娩或产褥期生殖道的创面受到细菌的侵袭 引起生殖道局部的或全身的炎症变化 称为产褥感染 此病多发生在产后10天内 也可发生在产褥期的其他时间 过去产褥感染曾是产妇死亡的四大原因之一 现在 由于卫生条件的改善 采用无菌接生技术 抗生素的普遍应用 使炎症在早期就已得到控制 严重的产褥感染已很少发生 但在偏远 落后的地区 产褥感染还威胁着产妇的生命 产褥感染 病理及临床表现 1急性外阴 阴道 宫颈炎2急性子宫内膜炎 子宫肌炎3急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎4急性盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎 5血栓性静脉炎 双侧股白肿 类杆菌或厌氧性链球菌是常见的致病菌
5、在血流淤滞或静脉壁受损的基础上 细菌分泌肝素酶 分解肝素 促成凝血 子宫壁胎盘面感染上述细菌后 引起盆腔血栓性静脉炎 下肢静脉炎多继发于盆腔静脉炎表现为驰张热 下肢持续性疼痛 局部静脉压痛或触及硬索状 使血液回流受阻 引起下肢水肿 皮肤发白 称 股白肿 6脓毒血症以及败血症感染血栓脱落进入血液循环引起脓毒血症 随后可发展为感染性休克和迁徙性脓肿 肺脓肿 左肾脓肿 如病原菌大量进入血液循环病繁殖形成败血症 表现为持续高热 寒战 全身明显的中度症候组昂可危及生命 三 诊断与鉴别诊断 1 诊断 病史 妊娠晚期不节房事 产程不顺 接生不慎 产创护理不洁 产后失血过多 产后不禁房事 外感 情志不遂史等临
6、床表现 发热为主 发热恶寒高热寒战乍寒乍热 低热不退 伴全身及生殖道症状 检查 关键是检查是否感染邪毒 此型重症威胁产妇生命 妇科检查 可发现生殖器官感染体征等辅助检查 血分析 胸透 血液 阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏 B超 宫腔有无残留胎盘胎 盆腔有无脓肿 产褥感染可出现生殖道 全身脓毒败血症等 请看图片 2 鉴别诊断蒸乳发热 乳痈发热 产后小便淋痛 病理 外阴 阴道 宫颈炎宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎 腹膜炎 胸膜炎菌血症 败血性肺炎血栓性静脉炎 双侧股白肿败血症 脓栓可见于肺 肾 甲状腺 眼 关节或其他器官 生殖器官感染途径 图1粘膜上行性感染 图3血循感染 图2淋巴性感染 急性输
7、卵管炎 深部静脉血栓形成 血栓性静脉炎 危重症处理 1 产褥感染 支持疗法抗感染双黄连 穿琥宁 醒脑静急重证中西医结合2 产后中暑 迅速改善环境纠正酸中毒体征预防感染 四 辨证论治 辨证要点 热型 腹痛 恶露王淑贞 实用妇产科学 P458指出 约有1 3 1 2产褥感染首先出现的症状并不是发热 据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患者 首先出现的症状是恶露异常 接着才出现的症状是发热 死于剖腹产后败血症的患者 首先出现的是恶心呕吐 腹胀 肠鸣减弱等腹膜炎症状 治疗原则 以调气血 和营卫为主危急重证须中西医结合抢救 1 感染邪毒 按卫 气 营 血传变规律 主证 热型 发热恶寒或突然高热寒战腹痛
8、多在下腹 全腹压痛 反跳痛 全身感染症状及舌脉恶露 异常 色紫暗如败酱 有臭气 治法 清热解毒 凉血化瘀方药 1 解毒活血汤 医林改错 加银花 黄芩 益母草 2 五味消毒饮合失笑散 大黄 败酱草 益母草 大黄泻下攻积 清热泻火 凉血解毒 逐瘀通腑 药理研究其有较强抗感染作用 能降低内毒素 早期应用阻止病情发展 3 下腹外敷双柏散 随证治疗 1 若高热不退 大汗出 烦渴引饮 脉虚大而数 治宜清热除烦 益气生津 方 白虎加人参汤 2 阳明腑实 热结在里 治宜急下存阴 方 大黄牡丹皮汤或大承气汤加味 3 热入营血 治宜清营解毒 散瘀泻热 方 清营汤 4 热陷心包 高热不退 中医治宜清热解毒 清心开窍
9、 选用安宫牛黄丸 紫雪丹 醒脑静 清开灵之类 补充 盆腔血栓性静脉炎 产后发热7 14天 抗感染治疗无效 弛张热 白细胞升高 下肢肿 硬 瘀 痛 脉痹 中医治疗以清热解毒 活血化瘀 祛湿通络 抵当汤 四妙勇安汤加减 西医认为多为内源性细菌所致 且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染 一般可选青霉素及先锋霉素 灭滴灵静滴 严重者用第三代头孢菌素 常选用先锋必 复达欣 菌必治 短时加地塞米松以发挥抗炎 抗毒素和抗休克作用 盆腔脓肿及胎盘残留的处理 2 外感型 分清风寒 风热 中暑之异 参考内科学 但由于产后外感发热的内环境不同 有自身特点 1 外邪常留少阳产后百脉空虚 恶露未净 热入血室临床大量报导用小柴
10、胡汤加减治疗产后发热 如罗元恺教授用此方经验 舌红少苔或无苔者不用本方 方中主药柴胡劫肝阴 需用小柴胡退热时 柴胡重用12 25克 热多寒少加白薇15 30克 青蒿9 10克 太子参易党参去大枣 三 血虚型主证 身有微热 血虚证治则 养血益气 和营退热方药 1 八珍汤加黄芪地骨皮 2 补中益气汤 甘温除热 3 阴虚用加减一阴煎四 血瘀型主证 寒热时作十血瘀证治则 活血化瘀 和营除热主方 1 生化汤 丹皮 益母草 白薇 预后与转归 血虚 血瘀 症情较轻外感 变化多 可内传 其中中暑发热较重 感染邪毒 最急最重 危及生命 可致残疾 预防与调护 见教材P201 现代研究简介 1 发病特点探讨2 辨证
11、要点的研究3 退热法研究4 危重病案总结报道5 发挥特长 防治结合 生化汤 6 中西医结合扬长补短 抢救产褥感染 结语 1 本病以预防为主 2 诊断强调 三审 及西医检查 3 辨证抓住热型 恶露及腹痛三大要点 治疗遵循 勿拘于产后 亦勿忘于产后 的原则 4 临床以感染邪毒最急最重 按卫气营血传变 外感发热可按伤寒六经传变 中暑发热病情较重 威胁生命 5 产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎 腹膜炎 胸膜炎 盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛 关节痛等病证 退热后仍需追踪随访 防患于未然 6 本病涉及妇产科学 内科学 外科学 温病学 伤寒学 金匮学 中西医相关内容 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
