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1、 Introduction 一 Definition消渴是由于阴亏燥热 五脏虚弱所导致的以多饮 Polydipsia 多尿 Polyuria 多食 Polyphagia 形体消瘦 Emaciation 或尿有甜味 Sweaturine 为主要临床表现的病证 目前已成为人类健康的隐形杀手 Introduction 二 Evolution1 消渴之名 首见于 素问 奇病论 消瘅 又名 热瘅 即 消渴病 消 指消耗津液而见消瘦 瘅 指内热 肺消 膈消 指上消 消中 即中消 2 Etiologyandpathology 此人必数食甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 Evol
2、ution 3 金匮要略 专立 消渴小便不利淋病篇 首先提出治疗方药 渴欲饮水 口干舌燥者白虎加人参汤主之 男子消渴 小便反多 以饮一斗 小便一斗 肾气丸主之 Evolution 4 TheGeneralTreatiseontheEtiologyandSymptomology 618 907AD saidthatthecaseofdiabetesoftensufferfromthecarbuncleanddeep rootcarbuncle 5 外台秘要 引 古今录验 说 每发即小便至甜 焦枯消瘦 首先观察到了消渴病小便甜 Evolution 6 刘河间 三消论 是第一部阐述三消燥热学说的专著
3、 宣明论方 说消渴一证 可变为雀目和内障 7 儒门事亲 说 夫消渴者 多变聋盲 疮癣 痤疿之类 或蒸热虚汗 肺痿劳嗽 Evolution 8 王肯堂 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上 对三消的临床分类作了规范 渴而多饮为上消 经谓膈消 消谷善饥为中消 经谓消中 渴而便数有膏为下消 经谓肾消 三 范围Scope 西医的糖尿病 Diabetes 与本病基本一致 而尿崩症 diabetesinsipidus 因具有多尿 烦渴的临床特点 与消渴病有某些相似之处 可参考本节辨证论治 EtiologyandPathology 一 禀赋不足 ConstitutionofDeficiency 先天禀赋不足
4、五脏虚弱 尤其是肾脏素虚 阴虚体质者 是本病发病的重要内在因素 灵枢 五变 说 五脏皆柔弱者 善病消瘅 EtiologyandPathology 糖尿病发病的多基因遗传基础 HLA DR3抗原与中国人IDDM发病有较强关联 微卫星多肽性全基因扫描 在102个NIDDM家系中发现第9号染色体的D9S171和D9S175两个位点上存有易感基因 发现InsR基因缺失或突变与严重的胰岛素抵抗相关 ACE基因与NIDDM特别是伴发糖尿病肾炎密切相关 EtiologyandPathology 二 饮食失节 DietaryIrregularity 长期过食肥甘 醇酒厚味 辛辣香燥 或饮食失节 致脾胃运化失职
5、 积热内蕴 化燥伤津 消谷耗液 发为消渴 膏梁厚味 足生大疔 EtiologyandPathology 现代研究证实 饮食营养与糖尿病发病密切相关 肥胖或体重指数 30是NIDDM的独立危险因子 且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍 高糖高脂高蛋白饮食 导致营养过剩 诱发代谢综合征 糖尿病 高脂血症 高尿酸血症 而被戏称为现代文明病 痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素 饮食失节作为糖尿病发病的重要诱因已被流行病调查所肯定 大部分DM患者都有 不吃早餐 没时间慢慢吃 晚餐吃得晚 晚睡晚起 等不良生活习惯 中华物理医学与康复杂志2000 6 三 情志失调 Emotionaldisord
6、er 五志过极 气机郁结 郁久化火 火热内燔 消灼肺胃肾之阴津而成消渴 临证指南医案 三消 说 心境愁郁 内火自燃 乃消症大病 EtiologyandPathology EtiologyandPathology 现代临床研究表明心理情绪因素影响糖尿病的发病 糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关 中国临床心理学杂志2000 8 1 高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高 中国行为医学科学2000 9 4 A型行为 容易激动与DM相关 中国行为医学科学2002 11 3 追踪131例糖耐量减低和91例正常者18个月 发现由减低和正常转为DM者 生活事件明显比由减低转为正常的强度高 中国临床心理
7、学杂志1997 5 3 EtiologyandPathology 四 劳欲过度 Overstrain Overindulgency 房室不节 劳欲过度 终至肾精亏损 虚火内生 广东省糖尿病患者现状调查分析表明 社会环境 生活方式和行为习惯是影响糖尿病发生发展的重要因素 广东医学2001 6 EtiologyandPathology 小结 禀赋不足精亏液竭阴津肺肥甘厚味积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳倦过度肾精亏损 EtiologyandPathology 消渴病的病机特点是以阴津亏损为本 燥热偏胜为标 两者互为因果 阴愈虚而燥热愈盛 燥热愈盛则阴津愈虚 消渴病变的脏腑主要在肺 胃
8、 肾 尤以肾为关键 PathologyforManifestation 燥热所伤津液直趋下行多尿 尿甜肺上肺不布津脏腑失润口渴多饮消燥热所伤灼伤津液口渴多饮中胃胃火炽盛消腐水谷多食善饥消脾不散精水谷精微下泄尿甜肌肤失养形体消瘦 PathologyforManifestation 肾阴亏损上炎心肺烦渴多饮肾中灼脾胃多食善饥下虚火内生固摄失权多尿消精微下注尿甜肺 胃 肾三脏之间常相互影响 同时为病 病机特点 气阴两虚 阴阳俱衰 病理阴虚为本日脾肾阳虚 水肿 泄泻正气不足 瘀血内生 演变燥热为标久因虚成瘀 因瘀致虚脏腑虚损 变证百出 肺痨 胸痹 麻木 脱疽 雀目 内障 疮疡 痈疽 中风 昏迷脱厥 P
9、athologyforManifestation Questions 1 易并发各种变证的原因 阴虚 燥热 血瘀 结合脏腑 外感2 为何强调血脉淤滞在消渴病机中的作用 全身性病变 微血管病变 血管璧淀粉样变性 陈泽霖等观察提示 在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗 瘀斑 舌下静脉怒张等血瘀征象 浙江中医杂志1995 3 南京中医药大学学报1997 6 中医病机认识 气血运行受损 阴虚血脉不利 痰浊阻滞 目前都有探讨 Diagnosis 1 三多一少主症为依据 多尿 表现为排尿次数增多 20次 d 尿量增加 3000 10000ml d 夜尿增多 多饮 喝水量及次数明显增多 多食 易饥 食量超出常人 常
10、感疲乏无力 消瘦 日久 甚至早期 Diagnosis 2 并发症为重要线索 部分患者初起可 三多 症状不著 常以胸痹心痛 中风 雀目 疮痈 水肿 关格 肺痨为首发症状 严重者可见烦渴 头痛 呕吐 呼吸短促 甚或昏迷厥脱危象 消渴病的家族史可供参考 皮肤溃疡 脱疽 糖尿病足 脱疽 糖尿病足 Diagnosis 3 辅助检查为确诊手段 1999年WHO最新标准 具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病 糖尿病症状 2次FPG 空腹血糖 7 0mmol L 126mg ml 糖尿病症状 任何时候血糖 11 1mmol L 200mg ml 或OGTT2h 口服葡萄糖耐量试验 11 1mmol L 无糖尿病
11、症状 除需要FPG 7 0mmol L OGTT2h 11 1mmol L 或任何时候血糖 11 1mmol L 外 还需要一次FPG 7 0mmol L或OGTT2h 11 1mmol L DifferentialDiagnosis 1 口渴症指口渴饮水的一个临床表现 可见多种疾病过程中 各有相应病证的临床表现 不伴见多食 多尿 尿甜 消瘦等消渴的特点 2 瘿病多食 易饥 消瘦 类似消渴病的中消 但瘿病以颈部生长肿物 眼突 心慌为特点 无尿甜等可资鉴别 甲亢突眼 消瘦 辨证要点MainpointsforDifferentiationofSyndrome 1 辨部位 Diseaselocati
12、on 肺燥为主 多饮症状较突出 上消 胃热为主 多食症状较突出 中消 肾虚为主 多尿症状较突出 下消 津伤燥热 肺胃 阴精亏虚 肾 气阴两虚 脾肾不足 阴阳两虚 脾肾衰惫 MainpointsforDifferentiationofSyndrome 2 辨标本 SuperficialandOrigin 本病以阴虚为本 燥热为标 初起以燥热为主阴虚与燥热互见阴虚或气阴两虚为主阴阳俱虚 3 辨本病与并发症 PrimaryManifestationandComplication 一般先见本病若干年后出现并发症 但也有本病不明显而先出现并发症 Therapeuticprinciple Clearing
13、awayheatandmoisteningfordryness Nourishingyintopromotetheproductionofbodyfluid 清热润燥 养阴生津针对具体病情 配合使用润肺 养胃 健脾 滋肾及益气 温阳等法 BasicTreatment 1 控制主食 热量应在125 5 167 4KJ 30 40kcal d Kg 每天主食成人大约5两 适量蛋白 多食蔬菜 2 运动 3 忌辛热温燥之品 4 保持心情愉快 5 戒烟酒 浓茶 咖啡 6 起居有规律 分证论治 一 津伤躁热 Consumptionofbodyfluidduetothedryness heat 1 辨证依据
14、 1 主症 烦渴多饮 口干舌燥 尿频量多 消谷善饥 身体渐瘦 2 兼症 大便秘结 四肢乏力 皮肤干燥 3 舌象 舌质红而干 苔薄黄或苔少 4 脉象 脉滑数或弦细或细数 2 辩证分析 燥热内生 肺胃津伤 烦渴多饮 口干舌燥 消谷善饥肺失治节 肾关不固 尿频量多水谷精微 输布失常 直趋下行 机体失养 身体渐瘦 尿甜津伤肠躁 大便秘结躁热偏盛 舌红 苔黄 脉滑数津伤为主 舌质红而干 苔少 脉弦细或细数 津伤躁热 3 治法清热生津4 方药白虎加人参汤合玉液汤石膏 甘寒 清肺胃之烦热知母 苦寒 泄肺胃之燥热燥热为重人参 甘草 梗米 益气生津护胃黄芪 葛根 补气升津知母 山药 花粉 养阴生津津伤为甚五味子
15、 封固肾关鸡内金 养护胃气 津伤躁热 津伤躁热 5 临床应用 1 可参考应用消渴方 上消 玉女煎 中消 消渴方 天花粉 黄连 生地黄 藕汁玉女煎 生石膏 知母 生地 麦冬 川牛膝 2 燥热内炎 口舌生疮 大便干结 可加黄连 大黄 3 津伤耗竭 烦渴不止 小便频数 可加生地黄 二冬 津伤躁热 临床辨识 临床统计证实 该型主要见于糖尿病早期 病程 5年 年龄常 50岁 合并症最少 血胰岛素水平正常或增高 血糖增高显著 二 阴精亏虚 DeficiencyofYin essence 1 辨证依据 1 主症 尿频尿多 浊如脂膏或尿甜 口干欲饮 形体消瘦 2 兼证 五心烦热 骨蒸潮热 头晕耳鸣 腰膝酸软
16、乏力 遗精失眠盗汗 口干唇燥 皮肤干燥瘙痒 3 舌象 舌红 舌体瘦而干 苔少或薄白 4 脉象 脉细或细数 阴精亏虚 2 辩证分析 肾精亏损 固摄失权 水谷精微下注 尿频尿多 浊如脂膏或尿甜 阴精亏损 肌肤失养 形体消瘦 皮肤干燥瘙痒 阴精不足 头晕耳鸣 腰膝酸软 乏力 阴虚内热 相火妄动 五心烦热 骨蒸潮热 遗精失眠盗汗 阴虚或内热 舌红 脉细或细数 阴精亏虚 3 治法 滋补肝肾 益精养血4 方药 六味地黄丸三补三泄 补而不留邪 泄而不伤正 消渴病之阴精亏损可长期服用 阴精亏虚 5 临床应用阴虚火旺 五心烦热 骨蒸潮热 遗精失眠盗汗者 加知母 黄柏 龟板 地骨皮 尿多混浊 加益智仁 桑螵蛸 五味子 缩泉固肾 阴精亏虚 临床辨识 临床可用于1型或2型糖尿病 也可与降糖药合用 具有降糖 防治并发症的良好疗效 降糖机制 1 增加肝糖元的合成 降低胰岛素抵抗性 抗氧化 2 明显提高糖负荷能力 保护胰腺组织结构 阻止 细胞的凋亡 实用医学杂志2006 22 2 125 中西医结合学报2005 3 6 455 三 气阴两虚 DeficiencyofBothQi Yin 1 辩证依据 1 主症 口干
