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1、1 急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗 太钢总医院神经内科夏海琴 2 2 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程溶栓经典病例小结和展望 3 提要 概况 4 缺血性卒中占全部卒中的80 以上 5 RF 危险因素 AS 斑块破裂 凝血系统 血小板 血栓或栓塞 缺血性卒中 炎症 再灌注疗法 溶栓 支架术等 抗凝 抗血小板 抗血栓 他汀 狭窄 70 动脉支架 抗RF 6 按照病理生理演变过程 临床上将缺血性卒中分为超早期 为发病的 小时内 早期 为发病的6 72小时内 急性后期 为发病的72小时 1周内 恢复期 发病的一周后 7 缺血 时间6小时 半暗带 可挽救的组织 坏死区
2、超早期 8 时间就是大脑 Thetypicalpatientloses1 9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated 9 卒中治疗 6 8 H O U R S 呼叫急诊服务 ER卒中小组 激活 15分钟 转运时的神经保护药物 脑影像 给药治疗卒中鸡尾酒 完全康复 卒中发作 二期预防 10 10 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据 11 11 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据 12 缺血性卒中的急性期有哪些治疗方法 13 NINDS 美国 1995 2008 ECASS 欧洲 ECASSII 欧洲 大洋洲 ATLANTIS 2005 SITS
3、 MOST 欧盟 2007 ECASSIII 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS 美国 CASES 加拿大 PoolanalysisofNINDS ECASS ATLANTIS ReviewofThrombolysisforAIS EPITHET SITS ISTR 14 Globaloutcome mRS0 1 BarthelIndex95 100 NIHSS0 1 day90 adjustedoddsratiowith95 confidenceinterva
4、l n 2775 Hackeetal Lancet2004 363 9411 768 774 CombinedAnalysis NINDS ECASSI II ATLANTIS 15 ECASS 3试验的意义和启示 ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度 以避免使大量患者丧失有效治疗机会ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效 应改变治疗策略 救治过程 将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心 推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理 16 16 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性 17 Thrombol
5、ysis theresultwewant 18 Whatwe reafraidof 19 HT Type1 rt PAStudies ECASSII Bleedings CourtesyofR vonKummer Dresden Germany HT haemorrhagictransformation PH parenchymalhaematoma 20 对溶栓治疗的顾虑 时间窗太短 公众的知晓率和卒中症状的知识太少 少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗 对出血性并发症的过度恐惧 21 21 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南 22 发病3小时和3 4 5小时内静脉溶栓
6、的指南推荐 23 23 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓治疗流程 卒中你溶或不溶血栓就在那里 but不溶不散 25 突发神经功能缺损临床特点 头部影像学检查确定卒中的性质 部位 严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗 诊断程序 1 isitastroke 2 Whatpathologicaltypeofstroke 3 Whereisthelesion 4 Whatcausedit 26 急性卒中患者急诊诊断项目 脑的影像学 CT或MRI或DWIECG实验室检查血常规凝血功能 包括INR 血电解质 血糖肝肾功能C 反应蛋白 血沉等 27 类卒中样疾病 鉴别诊断慢性硬模
7、下血肿脑肿瘤低血糖代谢性脑病癫痫发作后的神经功能障碍 PJHand etal Stroke37 2006 pp 769 775 病史情况 2016 02 0505 35分患者田 女性 90岁 主诉 言语不利伴右侧肢体无力2 5小时 现病史 患者凌晨3时许突然出现言语不能 右侧肢体瘫痪 无活动 无恶心 呕吐 无肢体抽搐 大小便失禁 后逐渐出现睡眠增多 意识模糊 急被120送往我院急诊科 既往史 高血压病 史20年 冠心病 COPD 15余年 甲状腺功能减退5年 肾病综合征1年 个人史 无特殊 病例1 内科 T36 4 P62次 分 R19次 分 BP174 89mmHg心肺腹 双下肢凹陷性水肿
8、专科 嗜睡 完全性失语 双眼向左侧凝视 右侧鼻唇沟浅 伸舌不能 右侧肢体肌力0级 双侧巴氏征 NIHSS 20分 查体 溶栓前CT 急诊头颅CT 2016 2 5太钢总医院急诊 多发腔隙性脑梗死 脑萎缩改变 血常规 WBC8 02 109 L RBC4 37 1012 L PLT199 109 L生化 肾功 BUN 9 87mmol L 肌酐 94 7umol L 肝功能正常 随机血糖 5 8mmol L 凝血功能 PT11 7S INR0 98 APTT28 4S TT19 8S心电图 窦性心律HR72次 分 房性早搏 左室高电压 ST T轻度改变 实验室结果 临床诊断 脑梗死 颈内动脉系统
9、 定位 左侧大脑中动脉是否在溶栓时间窗内 是有无溶栓禁忌 无 相对 90岁治疗决策 拟阿替普酶溶栓 诊断 03 00发病05 20送往急诊05 30完成头颅CT 抽血查血常规 肝肾功 电解质 随机血糖及凝血功能等 05 35入院 查体 NIHSS评分20分05 40再次进行NIHSS评分20分 具备溶栓条件 等待化验结果 初步沟通溶栓意向 签署知情同意书 备药待用 06 00获得血液化验结果 无明显溶栓禁忌症06 05开始正式溶栓DNT45min 时间表 溶栓过程 06 05正式开始溶栓 据发病3h5min 体重55 5kg 实际总剂量50mg 5ml静推1min 剩余1h加液静脉输入 溶栓后
10、1h 患者意识转清BP150 70mmHg NIHSS19分溶栓后24h 患者意识清楚 右侧肢体肌力1级 NIHSS16分溶栓1周后 患者意识清楚 可发单音 右侧肢体肌力2级NIHSS评分12分 溶栓后24hCT 头颅DWI 溶栓后14dCT 该患者90岁高龄 在溶栓时间窗内 溶栓后24小时症状缓解 获益明显 患者大面积脑梗死 如不溶栓可能危及生命 也可能出现梗死后出血 本患者溶栓后 虽有局部渗血 但临床明显获益 一点沟通技巧 从接诊病人疑似缺血性卒中后就开始沟通溶栓意向 若无禁忌 患方同意 缩短沟通时间 从而缩短DNT 应加大对普通民众卒中知识的宣教 提高他们对卒中的认识 减少院前延误 使更
11、多的缺血性卒中患者获益 溶栓治疗体会 40 病例3 病史情况 2016 01 24 06 45分患者韩 男性 45岁 主诉 头晕伴恶心 呕吐4小时现病史 患者凌晨1时左右无明显诱因在睡眠中出现头晕伴视物旋转 恶心 非喷射性呕吐 症状持续存在不能缓解 不伴意识障碍 肢体无力 肢体抽搐等既往史 高血压2年 血压控制不详 平素经常头晕 未在意 半月前有类似头晕发作1次 持续约1小时后恢复 个人史 有吸烟史10年 平均每日10支 饮酒10年 每日3 5两 入院查体 双侧血压 左上肢187 107mmHg 右上肢170 100mmHg血管听诊区听诊 未闻及杂音 神经系统查体 未见阳性体征 内科系统查体
12、无异常 入院时头颅CT16 01 24 病情变化 患者于入院当天上午10时许出现吞咽困难 饮水呛咳 言语不清 左侧肢体无力 NIHSS评分4分 头颅DWI 头颅MRA 术前DSA 取栓后DSA 转归 患者头晕明显减轻 言语清楚 左侧肢体无力明显好转查体 血压140 80mmHg 神清语利 无面舌瘫 四肢肌力5级 肌张力正常 双侧浅深感觉对称存在 左侧侧巴氏征可疑 NIHSS 0分 病例3 1 患者薛XX 男性 68岁2 主诉 头晕6小时加重伴左侧肢体无力2小时3 既往高血压病史1年 血压最高达180 90mmHg 未口服药物治疗 心房颤动病史2年 未治疗 4 查体 BP149 90mmHg 嗜
13、睡 言语不清 构音障碍 双眼向左侧凝视 左侧肢体肌力3级 左侧巴氏征阳性 NIHSS评分9分 2016年1月28日13 02 术前DSA 取栓术后DSA 血管再通后患者意识转为清楚 头晕症状消失 肢体无力症状明显缓解 转归 患者2月18日出院 出院时NHISS评分1分 仅遗留有构音障碍院外建议长期两种抗血小板聚集药物治疗 择期行左侧椎动脉V4段支架置入术 患者3月4日再次因言语不利伴双下肢无力3天入院 2016年3月4日15 37头颅DWI 2月4日3月4日 该患者住院期间给予两种抗血小板药物治疗 出现过2次言语不利症状 持续10余分钟缓解考虑后循环血管斑块稳定性差 仍有血栓形成 术前DSA
14、支架术后DSA 术后患者病情平稳未再次有后循环TIA发作NHISS评分0分 60 60 提要 概况溶栓治疗的循证医学证据溶栓治疗的安全性各国指南溶栓经典病例小结和展望 61 延误内容 病人 转运 分诊 诊断 资料 决定 药物 PCI 症状识别 对诊断焦虑 不愿就医 就诊混乱 地理位置 个人转运 EMS转运 分诊错误 病史和体检 EKG 实验室 影像 会诊 取药 混合 给药 导管室配合 血管内治疗 团队 63 目前仍有很多问题丞待解决比如 超早期溶栓前如何延长 时间窗 更加合理和理想的溶栓药物动静脉溶栓联合神经保护剂 鸡尾酒 方案血管内镜 Angiojet等技术碎栓 取栓 展望 64 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield
