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1、第十章其它辨证方法概要 六经辨证卫气营血辨证三焦辨证经络辨证 第一节六经辨证 六经辨证源于 伤寒论 是张仲景在 素问 热论 六经分证理论的基础上 创造性的把外感病错综复杂的证候及其演变加以总结而创立的一种外感病的辨证方法 六经辨证奠定了中医辨证论治的基础 在我国医学发展史上起了重大作用 六经 即太阳经 阳明经 少阳经 太阴经 少阴经 厥阴经 六经辨证中六经的含义与经络学说中的六经含义不尽相同 它是外感病过程中所出现的六类证型的名称 是疾病部位 性质 机体抗病能力等多种概念的高度综合 故又称 六经病证 凡病位偏表在腑 正气强盛 病势亢奋者 为三阳病证 病位偏里在脏 正气不足 病势虚弱者 为三阴病
2、证 六经辨证是将外感病演变过程中所表现的各种证候以阴阳为纲作为论治的依据 其中三阳病证以六腑及阳经病变为基础 三阴病证以五脏及阴经病变为基础 因此 六经病证实质上仍是十二经脉 五脏六腑病理变化的反映 但由于六经辨证的重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律 因此主要用作外感病的辨证纲领 一 太阳病证 太阳病证是指外感伤寒病初期所表现的证候 太阳主一身之表 抗御外邪侵袭 为人体的藩篱 外邪侵袭人体 太阳首当其冲奋起抗邪 因此首先表现出太阳病证 临床表现 恶寒 头项强痛 脉浮 风寒侵袭 卫阳被郁 肌表失于温煦 见恶寒足太阳经脉从头走足 行于项背 寒滞经脉 失其柔和 头项强痛风寒侵袭肌
3、表 正气抗邪于外 脉亦应之为浮 证候分析 上述见症为太阳病的主脉主症 不论其感受何种病邪 病程长短 凡具有如此脉症 即可辨为太阳病 太阳病根据其受邪后的不同反应 又可分为太阳经证和太阳腑证 一 太阳经证 太阳经证 是指风寒之邪侵袭肌表 邪正相争 营卫失和所表现的证候 由于病人感受病邪的不同和体质的差异 同是太阳病经证 却有中风与伤寒的区别 1 太阳中风证 为外感风邪 营卫失调所表现的证候 临床又称外感表虚证 临床表现 发热 恶风 头痛 自汗出 脉浮缓 或见鼻鸣干呕 本证以恶风 发热 汗出 脉浮缓为辨证特点 太阳主表 统摄营卫 风邪外袭 营卫失调 肌表失于温煦 恶风阳气外浮与邪相争 发热风邪伤表
4、 卫外不固 营阴不能内守则汗出 即 阳浮者热自发 阴弱者汗自出 之意 风邪袭表 汗出肌腠疏松 营阴不足 脉浮缓鼻鸣干呕 风邪壅滞 肺胃失于宣降之象 证候分析 2 太阳伤寒证 寒邪侵袭 卫阳被束 营阴郁滞所表现的证候临床又称伤寒表实证 临床表现 恶寒 发热 头项强痛 体痛 无汗而喘 脉浮紧 恶寒 无汗 头身疼痛 脉浮紧为辨证要点外感寒邪 束于肌表 卫阳被郁 温煦失职 恶寒卫阳被遏 势必郁滞化热 发热表伤于寒者 多恶寒发热同时并见卫阳既遏 寒凝收引 营阴郁滞 筋骨失于濡煦 头项 肢体骨节疼痛寒束于表 腠理闭塞 无汗正气欲驱邪于外而寒邪紧束于表 脉浮紧喘促 邪闭于外 肺气不利 证候分析 太阳伤寒与中
5、风二证 均具有太阳病主要脉证 但两证的病机不同 中风者是风邪袭表 营卫失调 伤寒者是寒邪束表 卫阳被郁 二 太阳腑证 太阳腑证 是指太阳经邪不解 循经入腑 膀胱小肠气化失司所表现的证候 太阳经邪内传于腑 因其病机和临床表现的不同 又有蓄水证和蓄血证的区别 1 太阳蓄水证 太阳经邪内传 膀胱气化不行 水气停蓄 临床表现 发热 恶寒 汗出 少腹满 小便不利 消渴 或水入则吐 脉浮或浮数 太阳经证与少腹满 小便不利并见为辨证要点太阳经邪未解而内传 恶寒 发热 脉浮等表证仍在邪热内传入腑 与水内结于膀胱 水气不化 少腹满 小便不利邪水互结 气不化津 津不上承 口渴欲饮 消渴 在此指渴饮不止 因其津液不
6、升而非津液不足 水停不化 反蓄于胃 故见水入即吐的 水逆 之候 证候分析 2 太阳蓄血证 太阳经邪化热内传 邪热与瘀血互结于少腹 临床表现 少腹急结 硬满 小便自利 如狂或发狂 善忘 大便色黑如漆 脉沉涩或沉结 少腹急硬 小便自利 如狂便黑为辨证要点太阳经热内传 血热搏结 阻于下焦少腹 少腹急结 硬满胀痛邪在血分 膀胱气化如常 小便自利瘀热互结 上扰心神 轻则如狂 善忘 重则发狂瘀热下行 随便而出 便黑似漆脉沉涩或沉结 瘀热内阻 脉道不畅 证候分析 太阳蓄水与蓄血二证 均由太阳病经邪不解内传于腑所致 但有传入气分和血分之不同 蓄水者为膀胱气化受阻 津液内停蓄血者为经热入里 瘀血在肠前者小便不利
7、而渴 后者小便自利而便黑 是两证的主要区别 二 阳明病证 阳明病证 是指伤寒病发展过程中 阳热亢盛 胃肠燥热所表现的证候 常见于外感热病过程中正邪剧争 邪从热化的极期阶段 其特点是阳热炽盛 性质属里实热证 临床表现 身热 不恶寒 反恶热 汗自出 脉大 阳明有 两阳合明 的含义 即阳热亢极之意 多因太阳病 或少阳病失治内传入里 或因素体阳盛 外邪入里化热而致 主要病机是 胃家实 胃家 泛指胃肠 实 指邪盛 即指胃肠的实证 热证 阳明为多气多血之经 阳气旺盛 邪入阳明最易化燥化热 里热炽盛 热蒸于外 形成 蒸蒸发热 之特有热势 热迫津液外泄 则汗自出 表邪既以入里 阳明邪热亢盛 故不恶寒反恶热 阳
8、气盛满 热盛血涌 脉道充盈 故脉大应指有力 证候分析 正盛邪实 正邪剧争为特点 由于其证候及病机的不同 又分为经证和腑证两大类 一 阳明经证 为邪热弥漫全身 充斥阳明之经 而肠中糟粕尚未结成燥屎所表现的证候 临床表现 身大热 大汗出 大渴引饮 面赤心烦 舌苔黄燥 脉洪大 大热 大汗 大渴 脉洪大四大症为辨证要点 邪在太阳 少阳不解 内传阳明 无形热邪亢盛 充斥内外邪入阳明 正邪交争 燥热亢盛 充斥阳明经脉 周身大热热势上腾 蒸灼心神 面赤心烦热迫津液外泄 大汗出热灼津伤 汗出津更耗 口大渴而喜饮热盛津亏 舌苔黄燥热壅阳明之经 气血充溢脉道 脉洪大 证候分析 二 阳明腑证 为邪热内传 与肠中糟粕
9、相搏而成燥屎内结所表现的证候 临床表现 日晡潮热 手足濈然汗出 脐腹胀满硬痛而拒按 大便秘结 甚则谵语 狂乱 不得眠 舌苔黄厚干燥 边尖起剌 甚则焦黑燥裂 脉沉迟而实 或滑数 日晡潮热 手足濈然汗出 便秘 腹胀满硬痛 苔黄燥 脉沉实等为辨证要点阳明经证 大热汗多 或误用汗法 使津液外泄 热邪与肠中燥屎互结 腑气不通阳明经气旺于日晡 实热弥漫于经 身热日晡尢甚四肢为阳明所主 热蒸津泄 手足濈然汗出邪热与糟粕互结肠中 腑气闭阻不通 脐腹胀满硬痛而拒按 大便秘结邪热蒸腾 上灼心神 谵语 狂乱 不得眠等症邪热内结而津液被劫 舌苔黄厚干燥 边尖起剌 甚则焦黑燥裂燥热内结于肠 脉道壅滞 脉沉迟而实若邪热迫
10、急 滑数 证候分析 阳明病经证和腑证均为里实热证 但就其先后而言 往往经证的邪热持续亢盛 消烁津液 导致肠燥便结 最终形成腑证 故腑证的病情较经证为重 一般临床所见阳明病腑证多于经证 因为经邪弥漫不能久留 腑邪内结则聚而不行 故张仲景以 胃家实 为阳明正病 三 少阳病证 少阳病证 是指邪犯少阳胆腑 正邪交争 枢机不利所表现的证候 从其病位上看 少阳病证是已离太阳之表 而未入阳明之里 处于表里之间 故又称为半表半里证 临床表现 寒热往来 胸胁苦满 口苦 咽干 目眩 默默不欲饮食 心烦喜呕 脉弦 寒热往来 胸胁苦满 口苦 咽干 目弦 脉弦等为辨证要点太阳经证不解 邪传少阳 或厥阴病转出少阳 或外邪
11、直入少阳 少阳被郁 正邪交争 伤寒论 以口苦 咽干 目眩为提纲 盖因少阳受病 邪热熏蒸 胆热上腾必致口苦 津为热灼则咽干 少阳风火上逆 所以目为之眩 邪正相争于半表半里之间 邪出于表与阳争 正胜则发热 邪入于里与阴争 邪胜则恶寒 故见寒热往来少阳之脉布于胁肋 邪郁少阳 经气不利 胸胁苦满胆热木郁 横犯胃腑 胃气上逆 默默不欲食 甚或时时欲呕胆热上逆 内扰心神 心中烦扰胆气被郁 脉气紧张 脉弦 证候分析 四 太阴病证 太阴病证 是指脾阳虚衰 邪从寒化 寒湿内生所表现的证候 脾属太阴 为三阴之屏障 病邪内入三阴 太阴首当其冲 故太阴病为三阴病证之初期阶段 以脾虚寒湿为病变特点 临床表现 腹满欲吐
12、食不下 自利 口不渴 时腹自痛 舌淡苔白滑 脉沉缓而弱 腹满时痛 自利 口不渴等虚寒之象为辨证要点多由三阳病失治 误治 损伤脾阳 邪传太阴 或脾阳素虚 风寒之邪直中太阴所致 太阴脾土主湿 中焦虚寒则脾失健运 寒湿内生 气机郁滞 腹部胀满脾虚寒湿阻滞 腹痛阵发寒湿中阻 升降失司 时欲吐 食不下寒湿下注 水走肠间 泄泻脾阳失于温煦运化 寒湿内停 口不渴 舌淡苔白滑中阳不振 寒湿内阻脉道 脉沉缓而弱 证候分析 太阴与阳明同居中焦 互为表里 生理上相互为用 病理上相互影响 两经病证在一定的条件下常易相互转化 阳明病证时清 下太过 损伤脾阳 可转为太阴病证 而太阴病证滥用温燥 或寒湿郁久化热 亦可转为阳
13、明病证 故有 实则阳明 热 虚则太阴 寒 之说 辨证须时时注意病情虚实寒热的变化 五 少阴病证 少阴病证 是对外感病过程中的后期阶段 全身性阴阳衰惫所表现证候的概括 少阴经属心肾 为水火之脏 人身之根本 病至少阴 已属伤寒病的危重阶段 由于人体阴阳有偏盛偏衰的不同 少阴病证 临床又有寒化证和热化证的不同类型 一 少阴寒化证 少阴寒化证 为心肾阳气虚衰 病邪入内从阴 阴寒独盛所表现的全身性虚寒证候 就伤寒病而言 少阴寒化证是少阴病过程中较为多见的一种类型 临床表现 无热恶寒 脉微细 但欲寐 四肢厥冷 下利清谷 呕不能食 或食入即吐 脉微欲绝 甚则身热反不恶寒 面赤 无热恶寒 肢厥 下利 脉微为辨
14、证要点素体阳弱 病邪直中少阴 或他经病久渐入少阴 损伤心肾之阳 阳虚阴盛少阴阳气衰微 阴寒独盛 无热恶寒 此即病发于阴之明证 阳气虚衰不能鼓动血行 脉微细甚则欲绝 阳气者 精则养神 阳气衰微 神失所养 但欲寐之神情衰惫之态 四肢为诸阳之本 阳衰失于温运 四肢厥冷肾阳虚衰 火不暖土 脾胃纳运 升降失调 下利清谷 呕不能食 或食入即吐若阴寒盛极 格阳于外 虚阳外浮 身热反不恶寒 或面红如妆的假热之象 证候分析 二 少阴热化证 少阴热化证 为少阴阴虚阳亢 病邪入里从阳化热所表现的证候 临床表现 心烦不得眠 口燥咽干 舌尖红少津 脉象细数 本证与少阴寒化证阴寒内盛 甚则阴盛格阳迥然不同邪入少阴从阳化热
15、 灼耗真阴 不能上承 口燥咽干心肾不交 水火失济 水亏则不能上济于心 心火独亢 心神不宁 心烦不得眠舌尖红少津 脉细数 阴虚阳亢之征象 证候分析 少阴兼水火二气 寒热杂居 故邪入少阴 既可从阴化寒 也可从阳化热 其临床表现正好相反 仲景以少阴寒化证为少阴病之正病 热化证则为少阴病之变证 临证不可拘泥 应随证辨之 六 厥阴病证 厥阴病证 是对邪入厥阴所出现的阴阳对峙 寒热交错 厥热胜复等证候的概括 厥阴为阴之尽 阳之始 阴中有阳 足厥阴肝经属肝络胆而挟胃 病至厥阴 已是伤寒病发展传变的最后阶段 其临床表现极其复杂 但归结起来 多为肝 胃 胆功能失调 以寒热错杂 阴阳之气不相顺接为其病理特点 故以
16、上热下寒证为其提纲 临床表现 消渴 气上冲心 心中疼热 饥而不欲食 食则吐蛔 上热下寒为厥阴病的主症 因厥阴为阴尽阳生之脏 阴阳各趋其极邪入厥阴 阴阳交争 寒热错杂肝气上逆 阳热趋上 阳并于上则上热 气上冲心 心中疼热热甚伤津 消渴饮水阴寒趋下 阴并于下则下寒 脾失健运 中焦气机逆乱 饥而不欲食 强食则吐上寒下热 蛔虫不安 随呕吐而出 证候分析 七 六经病证的传变 六经病证循着一定的趋向发展和变化 谓之传变 六经病证是否传变 以及如何传变 取决于正邪的盛衰 病体的强弱 治疗是否得当等因素 一般情况下 病邪自表入里 由阳转阴 多为邪胜正衰 体质虚弱 或失治误治所致 是病邪进展的传变 若疾病由里达表 由阴出阳 则为正复邪衰 体质强健 或治疗得当的表现 为病情向愈的转归 临床常见的传变方式有以下几种 一 传经 病邪从外侵入 逐渐向里传播 由一经证候转变为另一经证候 称为传经 传经方式有以下三种 1 循经传 即按六经的顺序相传 太阳病不愈 传入阳明 阳明不愈 传入少阳 三阳不愈 传入三阴 首传太阴 次传少阴 终传厥阴 但亦有按太阳少阳阳明太阴厥阴少阴传变的说法 2 越经传 即不按循经传次序 隔
