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1、脑瘫的康复 薛宝同 定义 小儿脑性瘫痪 简称脑瘫 cerebralpalsy CP 指脑在发育成熟前 因损伤或病变而致大脑发育障碍 以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征 影响患儿的身体发育及能力 个性 认知 影响其与家庭 社会的关系 是儿童致残的主要疾患之一 发病和病因 在发达国家的发生率约为千分之二左右 我国约为1 5 5 左右胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足可发生于出生前如各种原因所致的胚胎期脑发育异常可发生于出生时如新生儿窒息缺氧 产伤 核黄疸等可发生于出生后如脑炎 CO2中毒 头部外伤等引起的脑损伤 CP的特点 病变发生在生命早期约80 以上的病例有明确病因病变为非
2、进展性 脑损伤程度仅取决于发病当时 不会进一步恶化 CP早期临床表现 小儿脑组织处于生长发育阶段 损伤后必然出现姿势 运动 反射 肌张力等方面的发育异常 中枢神经的运动功能发育未成熟 出现比同龄儿明显延迟的运动发育 因中枢神经抑制功能减弱 出现异常姿势 异常反射等症状 新生儿期表现 主要表现为哺乳困难 哭声微弱 肌张力低下或肌张力增强 新生儿痉挛 原始反射减弱或增强 上肢内收 内旋 手握拳 1 3月婴儿表现 1 拇指内收 手紧握拳或上肢内收 内旋 2 不注意看人 不凝视 3 头不稳定 颈不能竖直 头左右摇动 4 俯卧位不能抬头 抬头动作标志抗重力肌的发育情况 正常时2 3个月要抬头45 90
3、5 肌张力低下 全身发硬 躯干硬性伸展或全身发软 非对称性姿势 4 5个月婴儿表现 1 不追视 不注意看人 眼不灵活 2 表情呆板不灵活 逗时无反应 3 不会翻身 俯卧位抬头小于90 4 身体逐渐变硬 有轻度角弓反张或下肢交叉 5 坐位呈全前倾或后倾 6 手不灵活 不伸手抓物或用一只手抓物 6 7个月婴儿表现 1 见不到手 口 眼协调姿势 2 手抓物很快松开 3 非对称性姿势 4 头背屈 肩后伸 下肢有交叉表现 5 肌张力增强 上肢有时内旋 手握拳 6 原始反射残存 主要临床表现 肢体瘫痪肌张力异常肌痉挛肌张力低下或交替出现反射异常姿势异常运动协调控制异常 伴随症状 弱智 25 轻度 50 轻
4、中度 25 重度生长发育延缓牙齿发育不良癫痫言语障碍视力缺陷 斜视 同侧偏盲听觉障碍 按运动障碍分类 痉挛型 肌肉僵硬可见上肢屈曲 下肢内收或交叉成剪刀姿势痉挛程度重度 躯干和四肢处于痉挛状态中度 静止状态下痉挛状态有所改善 运动时张力增高轻度 静止状态或容易完成的运动时 肌张力基本正常或轻度增高 弛缓型 肌肉过分松软自主性运动的能力低下缺乏保护性的头部侧旋转反应 容易发生呼吸道堵塞 窒息的危害2 3岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型 手足徐动型 上肢 手 脚 面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动动作不稳定 走路时摇晃不定上肢内旋 前臂旋后 共济失调型 走路时摇晃不定 平衡性差往往在出生后6个
5、月或1岁以后才逐渐显露出临床症状 按瘫痪部位分类 偏瘫单肢瘫双侧瘫四肢瘫截瘫 异常体征 肌张力异常肌张力过高 肌痉挛肌张力过低波动不定 不协调反射异常 病理反射 姿势异常 见后 步态异常 诊断要点 1 有引起脑损伤的原因 2 有脑损伤时的发育神经异常 包括姿势异常 反射异常 肌紧张异常 3 有脑损伤症状 包括早期症状 临床表现 体征及伴随症状 CP主要康复问题 一 运动发育异常1 主要表现为发育落后3个月以上 2 运动发育与精神发育之间的解离 二 异常的运动模式Bobath认为 CP患儿不是不能运动 而是存在许多复杂 奇怪姿势和运动 有三个特点 1 由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停
6、止 2 由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式 3 神经支配紊乱 CP异常运动模式 1 四肢 躯干存在非对称性差异 2 只以某种固定的模式运动 3 抗重力运动困难 4 分离运动困难 5 发育不均衡 四肢 左右 6 肌张力不恒定 异常姿势的肌紧张 姿势变化时肌张力升高 低下与不定 7 6个月以上患儿残存原始反射 8 有联合反应 代偿运动 三 主动活动受限 随意功能丧失 肌张力异常不能维持身体的姿势 没有支撑功能 痉挛及反射异常妨碍运动的完成 协调 精细 控制活动丧失 四 感觉异常1 深感觉异常 空间的位置和空间关系障碍 2 视觉障碍 眼肌障碍 斜视 眼肌麻痹 眼睑下垂 先天性白内障
7、 视神经萎缩 网膜变性 角膜混浊等 所致的手眼协调 图和背影 形状的恒定性 空间的位置和空间关系障碍 3 听觉 运动知觉 触觉 嗅觉异常 五 高级脑功能异常言语障碍 要区分是视觉 听觉 味觉 手感觉异常等造成的外部语言障碍 还是大脑思维异常造成的内部语言障碍 智力低下缺乏知觉 感觉运动体验 运动障碍影响活动 难以像正常儿童那样到处走动 体验 如果合并智力低下时 更是对外界难以定位 这样具体的体验越少 对外界了解和物品的熟悉程度就越少 六 日常生活能力低下肢体运动能力的障碍姿势的异常智力的受损社会心理异常包括 饮食困难 穿衣困难 体位转换困难 移动困难 用厕困难 七 缺乏社会生活的体验正常儿童2
8、岁以后 能对人和周围事物具有一定的社会认识 而脑瘫患儿由于发育障碍 与同龄儿童接触 游戏的机会少 活动困难 不少事情依靠别人 或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验 所以 绝大部分患儿存在人际关系不良 自立 意志表达或传达意见的能力差等问题 脑性瘫痪评估 CP严重程度分级肌力和肌张力评定反射和自动反应的评定运动发育评估高级脑功能发育评估日常生活能力评估疗效评定 CP严重程度分级 肌张力评定姿势异常出现不对称的异常姿势 肌张力越高 姿势就越异常 不对称 触诊肌内组织手感紧张 僵硬 对手指的按压有较大抵抗 被动运动Ashworth分级法进行量化肌张力低下的患儿 抱时会感到有下滑感 沉重感 而肌张力增高
9、的患儿抱时会有强直感 抵抗感 肢体关节活动范围表6 3 1不同年龄小儿各关节活动范围1 3月4 6月7 9月10 12月内收肌角40 8070 110100 140130 150腘窝角80 10090 120110 160150 170足跟碰耳80 10090 130120 150140 170足背屈角60 7060 7060 7060 70围巾征不过中线达中线过中线 运动能力评定姿势 运动发育的一般规律 头尾方向发育的规律 头 腰近位到远位的发育规律 肩 手联合运动到分离运动的规律 近端 远端分离由原始反射向随意运动发育的规律 持握反射 主动抓握由粗大运动向精细运动发育的规律 全手抓握 对指
10、 反射评定 儿童反射的发育随着神经系统的发育成熟呈现一定的规律 反映了中枢神经系统发育的成熟程度 是衡量其神经系统发育的一把标尺 是脑损伤判断的客观依据 新生儿时期的反射 代表的是脊髓和脑干下部水平的神经发育 这时的反射称为原始反射 生后2个月时的神经反射 代表的是脑桥水平的神经发育 表现为紧张性颈反射占优势 生后4个月时的神经反射 神经纤维髓鞘化的程度达中脑水平 原始反射逐渐消失 出现中脑水平的翻正反射 生后10个月时的神经反射 神经的发育达皮层水平 这时儿童出现皮层水平的平衡反射 原始性反射 姿势性反射 翻正与保护性反射 日常生活动作评定 主要测试患儿生活自理的程度和完成质量的情况 测试包
11、括以下几个方面 个人卫生动作 进食动作 更衣动作 排便动作 器具使用 认识交流动作 床上运动 移动动作 步行动作共50项 满分100分 康复治疗目的 减轻致残因素所造成的后果 通过专业化的训练 游戏 文娱活动 集体活动等 促进患儿感觉运动技巧的发展 掌握日常生活活动技能 提高言语 认知和社会生活能力 争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育 为将来参与社会活动 劳动和工作奠定基础 CP治疗原理 神经发育理论胎儿出生时脑和脊髓外观虽已基本成形 但脑的发育还很不完善 这个时期其皮质下低位中枢比较成熟 延髓以上的呼吸 循环 吞咽等中枢已基本发育成熟 大脑皮层高位中枢的发育还不完善 缺乏对低位中
12、枢的控制 随着婴幼儿年龄的增长 大脑发育逐渐成熟 Bobath技术就是按正常人体运动神经发育的规律逐渐诱导正常的反射和肢体活动出现 运动再学习理论正常人的各种功能活动是在脑细胞不断发育过程中的不断学习所获取的 各种功能活动的模式储存在脑细胞内 这种痕迹的储存只有通过反复的运动学习才不被遗忘 脑损伤后运动功能的恢复 同样需要反复的学习过程 脑功能重塑理论脑瘫康复治疗的原理主要是建立在脑神经功能重塑理论基础上 Vojta法的基本原理Vojta诱导疗法 是德国学者Vojta博士总结创造的 由反射性俯爬与反射性翻身组成的 诱导出反射性移动运动的促通治疗手法 通过这种移动运动反复规则地出现 促进正常反射
13、通路和运动 抑制异常反射通路和运动 达到治疗目的 康复治疗原则 三早原则 早发现 早确诊 早治疗 6月以前 康复治疗与教育相结合 与游戏玩耍相结合 康复治疗需取得家庭的积极配合 康复治疗需和药物 手术相结合 康复治疗需和中医治疗相结合 康复治疗方法 综合性 运动疗法作业治疗言语功能训练支具和辅助具治疗药物阻滞引导式教育环境和用具的改造教育和职业训练社交技能训练 运动疗法 Bobath技术Vojta疗法理疗生物反馈治疗水中运动功能性电刺激牵伸治疗感觉性促进手法 运动疗法目的 恢复控制患儿肌肉功能抑制原始反射和过强的肌肉收缩导致的异常姿势和痉挛模式矫正错误的运动模式 诱导出人体正常的翻正反射和平衡
14、反应按人类动作发育的规律设置训练程序 Bobath治疗 基本的治疗原则1 异常姿势和运动模式的抑制 特别是对异常紧张性姿势反射的抑制 2 正常姿势和运动模式的促通 特别是对精细动作有高度综合能力的直立反射和平衡反射的促通 人类动作发育的规律 卧位转体翻身 头部控制 肘支撑躯干控制 手支撑躯干控制 卧位爬行 跪位爬行 坐位平衡控制 坐位转换控制 跪位平衡 立位平衡控制 立位转换控制 行走 动作完成要点 抑制痉挛 在活动中对抗痉挛遵循动作发育顺序诱发平衡反射控制关键点注重躯干姿势的稳定 姿势矫正 Vojta疗法 通过对身体一定部位 诱发带 的压迫刺激诱导出正常姿势和反射 反射性俯爬 反射性翻身 抑
15、制异常运动 感觉促进技术 对痉挛型用抑制性手法如持续关节加压 缓慢牵拉 持续放置 缓慢捏挤 无阻力下缓慢自主活动等对软瘫患儿可采用强手法刺激如快速牵拉 挤压 拍打 震动 扣击 擦刷等 理疗 功能性电刺激 可以防止瘫痪肌肉的萎缩 促进瘫痪肌肉功能的恢复 适用于软瘫型 手足徐动型患儿电脑中频疗法可以解除肌肉痉挛 恢复肌肉疲劳 止痛 消肿生物反馈治疗适用于年龄较大儿童 让其学会控制肌电信号 能够自我放松或加强肌肉收缩 水疗 水的温度刺激和水对皮肤的按摩作用 有利于解除脑瘫患儿的肌痉挛水中浮力减轻了身体的负重 可消除其在地面上活动的紧张心理 容易矫正患儿的异常姿势 作业治疗 脑瘫的物理治疗和作业治疗会
16、有重叠 都会涉及到坐起 爬行 行走 平衡 反射等运动技术PT更多侧重于运动技术的发展 主要涉及大肌群如腿 躯干部位的肌群 OT侧重于精细运动技术的发展 主要涉及手 臂和脸部的肌群 在训练中注意视 听 触等感觉输入 作业治疗目标 运动方面可以调整肢体的肌张力 维持身体正常姿势 增加肢体尤其上肢眼手协调控制能力感觉方面促进翻正反射 平衡反射和保护性反射整合 提高对感觉刺激的敏感性 感 认知方面促进感知技能的发展 发展认知技能自我料理方面促进患儿日常生活活动实施能力的发展与独立 学习能力方面促进学习习惯 学习技巧 学习能力的发展 鼓励独立生活技能的发展娱乐方面增加各种娱乐活动的兴趣 培养个人爱好 学会与他人相处 不同分型的作业治疗 痉挛型重点放松僵硬的肌肉 避免痉挛体位的运动 预防畸形手足徐动型重点学会用手抓握 稳定不自主的运动 纠正异常体位共济失调型重点改善跪位 立位和行走时的平衡能力 稳定站立和行走 控制双手的抖动 作业治疗的方法 神经发育治疗 增强上肢粗大运动能力 给患儿提供手部的 不同感觉体验的机会提高躯干控制能力 放松痉挛的肌肉 增加无力肌的张力获得较好的脊柱 骨盆和肩部的排列顺序
