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1、水 电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance 第一节水 电解质代谢 Waterandelectrolytesbalance 一 体液的容量及其分布 体内的水和溶解在其中的溶质 一 容量 约占体重60 细胞内液 ICF 40 细胞外液 ECF 20 二 分布 二 分布 三 影响体液容量的因素 因年龄 性别 胖瘦而不同 Na K Ca Mg Cl HCO3 SO42 HPO42 有机酸 K Mg Na Ca HPO42 蛋白 SO42 HCO3 Cl ECF ICF 阳离子 阴离子 ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数 二 体液的电解质组成 血 Na 140mmol
2、 L血 K 4 5mmol L血 Cl 104mmol L血 HCO3 24mmol L 平均正常值 体液的渗透压 280 310mmol L 细胞内外水的运动 水自由通过 蛋白质 Na K Ca2 等不能自由通过 血管内外水的运动 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目体液内起渗透作用的溶质主要是电解质 体液的渗透压 280 310mmol L Isotonic Hypertonic Hypotonic 体液电解质的功能 1 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡2 维持神经 肌肉 心肌细胞的静息电位并参与其动作电位的形成 3 参与新陈代谢和生理功能活动
3、4 构成组织的成分 三 水 电解质的平衡 一 水平衡 水的摄入 代谢水 食物含水 饮水 水的排出 消化道排水 皮肤排水 肺脏排水 肾脏排水 水的摄入 水的排出 正常成人每日水的摄入和排出量 二 电解质平衡1 钠平衡正常血清Na 浓度是130 150mmol L 排泄原则 多摄多排 少摄少排 2 钾平衡正常血浆钾浓度为3 5 5 5mmol L 排泄原则 多吃多排 少吃少排 不吃也排 钠平衡 食物提供 Na 2 4g 24h 肾排出量 100 140mmol 3g 24h 肾排钠特点 多吃多排 少吃少排 不吃不排 Contentofsodium 58mmol kg Totalbodysodium
4、 60 80g 60kg Distributionofbodysodium 四 水 电解质平衡的调节 细胞内外液体交换的调节 水自由通过 蛋白质 Na K Ca2 等不能自由通过 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na Na Na 渗透压梯度 血管内外液体的调节 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 有效滤过压 血浆渗透压的调节 血容量的维持调节 体内外液体交换的调节 神经 内分泌系统 晶体渗透压 血容量 血管紧张素 口渴中枢兴奋 渴感消失 drink 1 渴感的调节作用 血浆渗透压调节 2 抗利尿激素的调节作用 血容量的维持调节 1 醛固酮的调节作用 2 心房利钠
5、因子的调节 血容量 血Na 心房牵张感受器 ANF 肾素 醛固酮 钠 水重吸收 限制ADH 利尿 利钠 体液的容量 volume 分布 distribution 化学成分 composition 渗透压 osmoticpressure 相对恒定 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 水代谢紊乱 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 第二节水 钠代谢紊乱 Disturbancesofwaterandsodiumbalance 水 钠代谢紊乱 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 体液容量减少 体液容量增加 盐中毒 水中毒 水肿 渗透压 一 脱水 dehydration 细胞外液容量明显减少的状态 低容量性高钠血症特
6、征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 150mmol L 310mmol L 高渗性脱水 hypertonicdehydration 1 原因 饮水不足 不能饮水 渴感障碍 水源断绝 1 饮水不足 失水为主 2 失水过多 单纯失水 失水大于失钠 单纯失水 经肺失水 经皮肤失水不感蒸发 经肾失水 低渗液丧失 胃肠道失液 大量出汗 低渗尿 失钠 失水 ECF高渗 ADH 水吸收 尿少尿钠 口渴感 饮水 ECF 水 ICF 代偿 2 对机体的影响 ADH 水吸收 尿少 尿钠 ECF量回升渗透压回降 血容量明显减少 脑细胞脱水 失代偿 RAA系统 脱水热 2 对机体的影响 3 防治原则 1 防治原发病
7、 2 补水为主 补钠为辅 以5 葡萄糖溶液为主 适当补充一定量的含钠溶液 补水为主补钠为辅 低渗性性脱水 hypotonicdehydration 低容量性低钠血症特征 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 130mmol L 280mmol L 体液排出 单纯补水 1 原因 等渗性或低渗性体液丢失 肾性失钠 肾外失钠 1 肾外失钠 经皮肤丢失大量出汗 只补充水 大面积烧伤 体液大量在体腔内积聚 消化液大量丢失 只补充水 2 肾性失钠 长期大量用排钠利尿药 慢性肾疾病 急性肾衰多尿 Addison病 肾脏重吸收H2O Na 失液 补水 失钠 失水 ECF低渗 ADH 水重吸收 尿不少 醛固酮 钠重
8、吸收 ECF量 渗透压 ICF ECF 水 细胞水肿 尿钠少 比重低 2 对机体的影响 失代偿 2 对机体的影响 1 防治原发病 避免不当处理 2 恢复细胞外液容量和渗透压 补等渗或高渗盐水 应注意纠正血钠速度不易过快 3 防止休克 抗休克处理 3 防治原则 等渗或高渗盐水 等渗性性脱水 isootonicdehydration 特征 ECF 失钠 失水 血钠浓度 血浆渗透压 130 150mmol L 280 310mmol L 1 原因 等渗液体在短期内大量丢失 经皮肤丢失大面积烧伤 创伤丢失血浆 体液大量在体腔内积聚大量抽放胸 腹水 消化液大量丢失肠炎 小肠瘘 大量呕吐 腹泻 胃肠吸引
9、2 对机体的影响 等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现 1 ADH和醛固酮 容量感受器 ADH 醛固酮 钠 水重吸收 尿量 血容量 尿量 主要丢失细胞外液 组织液和血浆均减少 细胞内液量变化不大 2 细胞外液 3 转归 等渗性脱水 高渗性脱水 未及时处理 低渗性脱水 补水过多 3 防治原则 1 防治原发病 2 补液 宜给1 2张力的溶液 0 45 NaCl 因它既可补给丢失的等渗性体液 又可补充低渗性的非显性失水 1 2张力的溶液 脱水间的相互关系 水中毒 waterintoxication 高容量性低钠血症 由于机体排水能力下降 导致过多水分在体内潴留 细胞外液增多 伴血清钠浓度 1
10、30mmol L 血浆渗透压 280mmol L 概念 稀释性低钠血症 低渗 1 ADH分泌异常综合征 恶性肿瘤 胰腺癌 中枢神经系统疾病 脑脓肿 脑炎 肺疾患 肺结核 肺炎 2 药物 异丙肾上腺素 吗啡 多粘素 3 应激 交感兴奋 解除副交感对ADH的抑制 ADH 4 医源性ADH用量过多 1 原因 ADH分泌过多 肾排水功能不足肾功能不全 低渗性脱水治疗不当 低渗性脱水 水中毒 大量补充不含电解质的液体 2 对机体的影响 水潴留 ECF量 ECF渗透压 水移入细胞 血 Na 血液稀释 脑细胞水肿 嗜睡 躁动 脑疝 ICF渗透压 ICF量 CNS症状出现较早 3 防治原则 预防限水排泄 利尿
11、转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 小剂量高渗盐水 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 积水 hydrops 是指液体积聚在体腔内 也叫做积液 心包积水胸腔积水腹腔积水脑积水 水肿 Edema 分类 按水肿波及的范围 全身性水肿 anasarca 局部性水肿 localedema 按发病原因 肾性水肿肝性水肿心性水肿 营养不良性水肿淋巴性水肿炎性水肿 按发生水肿的器官组织 皮下水肿脑水肿肺水肿 凹陷性水肿非凹陷性水肿 按按压时有无凹陷 分类 炎性水肿 淋巴性水肿 凹陷性水肿 血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 水肿的发生机制 有效流体静压 有效胶体渗透压 3 20kPa 3 05kP
12、a 0 15kPa 血管内外液体交换平衡示意图 血管内外液体交换平衡失调 组织液生成 回流 1 毛细血管有效流体静压升高 静脉血栓 左或右心衰 肿瘤压迫 血管内外液体交换失平衡失调 毛细血管有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素 静脉回流受阻 静脉端组织液回流 Cap有效流体静压 Cap静脉端压力 组织液生成 淋巴管代偿性回流 细胞间隙积聚 水肿 2 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体交换失平衡失调 有效胶体渗透压是对抗血浆液体由Cap滤出和促使回收的主要力 肾病 蛋白合成障碍 血液稀释 Cap有效胶体渗透压 Cap水份滤出 淋巴管代偿性回流 细胞间隙积聚 水肿 3 微血管壁通透性升高
13、 渗出性炎症 缺氧 酸中毒等 血管内外液体交换失平衡失调 微血管壁通透性 Cap有效胶体渗透压 细胞间隙胶体渗透压 血浆胶体渗透压 血浆蛋白渗出 Cap水分滤出 淋巴管代偿性回流 细胞间隙液体积聚 水肿 4 淋巴回流受阻 肿瘤压迫淋巴管 乳腺癌大手术损伤丝虫的成虫阻塞淋巴管 血管内外液体交换失平衡失调 淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一 淋巴管压迫或阻塞 间液胶体渗透压 小分子量蛋白回流 淋巴液回流受阻 组织液生成 淋巴管代偿性回流 细胞间隙液体积聚 水肿 体内外液体交换平衡失调 钠 水潴留 球 管失衡 球 管失衡导致钠水潴留的机制 1 肾小球滤过率下降 1 广泛的肾小球病变 急性肾小球肾炎
14、慢性肾小球肾炎 肾小球滤过率 肾小管对钠水重吸收正常 肾脏排钠排水 水肿 钠水潴留 2 有效循环血量减少 心力衰竭肝硬化腹水 有效循环血量 水肿 肾血流量 肾血管收缩 交感 肾上腺髓质系统 RAAS兴奋 肾小球滤过率 2 肾小管重吸收增加 1 近曲小管重吸收钠水增多 ANF 肾素 醛固酮 钠 水重吸收 刺激ADH 钠水潴留 心房利钠因子 ANF 分泌减少 水肿 2 远曲小管和集合管重吸收钠水增加 血醛固酮 ALD 含量增加 有效循环血量 醛固酮分泌 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活化 血中醛固酮含量 肾血流量 肾素分泌 水肿 远曲 集合管重吸收钠水 钠水潴留 肝硬化 灭活醛固酮 ADH分泌增加
15、有效循环血量 醛固酮分泌 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活化 血中ADH含量 肾血流量 肾素分泌 水肿 远曲 集合管重吸收钠水 钠水潴留 肝硬化 灭活ADH 刺激ADH分泌 容量感受器受刺激 3 肾血流重分布 皮质肾单位 近髓肾单位 数量 85 15 肾血流 10 90 交感神经 髓袢长度 丰富 较少 肾素 短 长 较高 较低 水肿的特点及对机体的影响 一 水肿的特点 1 水肿液的性状 清亮 混浊 外观 500 dL 500 dL 白细胞数 2 5g 3 5g 蛋白质含量 1 015 1 018 相对比重 非炎症 炎症 主要原因 漏出液 渗出液 二 水肿对机体的影响 取决于水肿的部位 程度 发生
16、速度及持续时间 稀释毒素 有利影响运送抗体细胞营养障碍 不利影响对器官组织功能活动的影响 常见水肿的类型与特点 肾性水肿肝性水肿心性水肿 肺水肿脑水肿 脑水肿 脑组织液体过多引起的脑体积增大 重量增加 一 分类血管源性脑水肿 vasogenicbrainedema 细胞中毒性脑水肿 cytotoxicbrainedema 间质性脑水肿 interstitialbrainedema 二 临床特点轻者 无明显症状重者 颅高压 甚至脑疝 1 血管源性脑水肿最常见的类型 三 病因及机制 原因脑外伤 颅内肿瘤 脑血管意外 机制 细菌毒素 氧自由基的直接损伤或炎症介质 脑毛细血管通透性增加 血管源性脑水肿 脑组织间隙液体增加 特点 正常脑毛细血管 内皮细胞 紧密连接 星状细胞足 脑细胞变小 间隙变大 易发生于白质 连接部开放 血管源性脑水肿 2 间质性脑水肿 原因先天或后天原因 导水管或脑室孔道被压迫或阻塞常见颅内肿瘤 大脑导水管阻塞 机制 脑脊液循环障碍 脑脊液生成 回流 间质性脑水肿 脑脊液在脑室大量积聚 间质性脑水肿特点水肿液主要在脑室及脑室周围 正常脑矢状面 间质性脑水肿 3 细胞毒性脑水
