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1、规范诊疗践行共识 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识 解读 人类平均寿命延长给女性带来的重要影响之一是绝经后生活时期延长 因此 关注绝经相关健康风险日益重要 绝经管理已成为现代医学重要系统工程之一 绝经相关激素补充治疗 HRT 是其中重要组成部分 目前在我国 大众对绝经相关健康问题的知识已有所了解 HRT也逐渐被女性目标人群接受 医务人员也确立了对HRT的信心 但在临床路径的掌握和适宜治疗方案选择方面 还须进一步规范 妇产科学分会绝经学组经过近1年讨论 拟为中国临床医生提供符合中国临床实践的 可操作性强的HRT规范诊疗流程 下面对其进行简单介绍 目录 共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启
2、用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊 目录 共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊 中国绝经女性人数逐年增加 1982年中国绝经女性人数为0 7亿 2008年增加到1 8亿 2010年中国卫生统计年鉴 与年龄 绝经相关的症状和疾病 血管舒缩症状情绪不稳定睡眠障碍月经紊乱疲乏无力 阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩 骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病 40岁 50岁 绝经 60岁 70岁 近70 的更年期女性会受到更年期症状的困扰 对广东省珠江三角地区 山区 东西两翼地区的地市级 县级的围绝经期妇女4 489人进行问卷调查发现 绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70 夏建
3、红等 围绝经期妇女就诊及激素替代治疗态度调查 中国公共卫生 2005 21 1 83 84 有更年期症状的比例68 7 不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异 对绝经期妇女应用HRT的必要性认识 对HRT知识的了解程度 邵红芳等 上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查 生殖医学杂志 2011 20 1 1 4 与护士组比较 P 0 05 P 0 01 与妇产科医生组比较 P 0 05 P 0 01 中国 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识 应运而生 共识宗旨 为中国临床医生提供符合中国临床实践的 可操作性强的HRT规范诊疗流程 目录 共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机
4、诊疗流程解读概述接诊处理随诊 围绝经期开始的标志 发生两次月经周期长度改变 围绝经期包括绝经前的这段时间 即自出现接近绝经的内分泌学 生物学和临床特征时起 至绝经后的一年2 现代妇产科进展 2010 19 3 161 164 WorldHealthOrganization Researchonthemenopauseinthe1990s reportoftheWHOscientificgroup Geneva WHOtechnicalreportseries866 1996 围绝经期开始的标志 发生两次月经周期长度改变 与以前月经周期长度相比差异 7天 1 绝经过渡期 围绝经期是HRT的有利
5、时机 中华妇产科杂志 2010 45 8 635 6382011IMS CLIMACTERIC2011 14 302 320 最新权威指南对绝经相关HRT应用时机的推荐 亚洲指南1 2008 在绝经过渡期或早期应用受益最大 中国指南2 2009 在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT 国际指南3 IMS2011 绝经早期开始雌激素治疗并长期坚持 通常指 潜力治疗窗 概念 对心血管有保护作用 1 APMF2008ConsensusStatementontheManagementoftheMenopause DB OL 2010 7 2 http www apmf net news
6、2 中国妇产科杂志 2010 8 45 635 663 3 Climacteric 2011 14 302 320 HRT重要的 潜力治疗窗 潜力治疗窗 应用HRT可以获得长期心血管和神经保护的启用时间 即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性给与予HRT对于60岁以下的妇女 无心血管疾病的近期绝经者 启用HRT不会引起早期危害 实际上还能降低心血管疾病的发生率和死亡率在围绝经期或年龄较轻的绝经后妇女中开始使用HRT可降低阿尔茨海默病患病风险 2011IMS CLIMACTERIC2011 14 302 320 小结 发生两次月经周期长度改变 与以前月经周期长度相比差异 7天 就标志着围绝经期
7、的开始对于有症状的围绝经期妇女 及时启动HRT可以有效缓解近期症状 预防与绝经相关的远期危害潜力治疗窗应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间 目录 共识背景及宗旨绝经相关激素补充治疗启用时机诊疗流程解读概述接诊处理随诊 绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程 接诊 19 开始HRT前的准备 病史询问十分重要建议应用绝经期相关症Kupperman评分 以全面了解患者的绝经相关症状对生活质量的影响既往史的采集有助于判断患者是否存在HRT禁忌证 尤其注意收集乳腺癌 子宫内膜癌 动静脉血栓 糖尿病 高血压 骨折及骨质疏松等病史家族史的收集有助于了解患者是否存在疾病的相关危险因素 有助于进一步判
8、断是否适用于HRT完整的病史采集还需包括过敏史绝经状态判断40岁之前按照闭经的诊断程序进行大于40岁根据B超提示的内膜厚度 子宫内膜厚度 5mm 以及接诊医生判断 必要时进行孕激素撤退试验孕激素有撤退性出血者 判断为绝经过渡期孕激素无撤退性出血者 判断为绝经后期处理前的基本检查临床价值主要目的是进一步了解患者基础状态 辅助判断绝经状态 并为判断适应证 禁忌证和慎用情况提供依据 女性常规健康体检可涵盖基础检查项目为治疗选择提供依据 如患者血压和血脂等状态 处理 一 21 初始HRT方案选择的主要原则 年龄大于或等于60岁 原则上不推荐HRT 仍存在症状者 个体化处理或选择其他治疗方法 年龄小于6
9、0岁 有适应证无禁忌证 同时病人愿意接受 按照临床症状选择不同的HRT方案 22 适应证 该不该用 绝经期女性具有以下症状的均为HRT的适应证 A级推荐 绝经相关症状 包括月经紊乱 潮热出汗 抑郁焦虑泌尿生殖道症状 阴道干涩 疼痛 排尿困难 性交痛 反复发作的阴道炎 反复泌尿系感染 夜尿 尿频和尿急存在骨质疏松症的危险因素或绝经后骨质疏松症2011年IMS指南明确指出 HRT是缓解绝经症状 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 最有效的方法 23 禁忌证 能不能用 已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 最近6个月内
10、 严重肝肾功能障碍血卟啉症 耳硬化症脑膜瘤 禁用孕激素 24 HRT慎用情况 子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史 HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证 同时又合并某些基础疾病 是否该启用HRT 应当根据其具体病情来判定 25 子宫肌瘤患者HRT的注意事项 根据绝经期妇女肌瘤体积越小 生长的风险越小肌瘤直径 3cm HRT按常规使用肌瘤在3 5cm者应加强随访 26 子宫内膜异位症患者HRT的注意事项 尽量采用雌孕激素连续联合方案EMs切除子宫者建议 在开始用药早
11、期 2年左右 仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT 27 子宫内膜增生患者HRT的注意事项 主要用于严重的更年期症状 预防骨质疏松开始前特别要明确既往EH相关情况建议不典型增生者行子宫全切诊断EH而未治疗者 先治疗至完全逆转雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据均应密切随访 谨慎评价指征 必要时诊刮送病理 28 糖尿病患者HRT的注意事项 HRT有助于血糖控制 DM不是禁忌症应与内分泌科密切合作 积极治疗宜选用对代谢影响小的孕激素 29 严重高血压患者HRT的注意事项 开始HRT前均测量血压长期 严重高血压患者应警惕既有的心血管病变选用水钠潴留作用没
12、有或较小的孕激素 如屈螺酮HRT期间血压升高应谨慎监测和观察必要时增加降压药剂量或更换种类中度以上与内科医生密切合作 应用正规降压治疗 屈螺酮抗醛固酮活性 促进水钠排泄 屈螺酮与肾脏中的醛固酮受体结合并阻断醛固酮作用屈螺酮的抗盐皮质激素作用可促进水钠排泄并增强保钾作用含屈螺酮的HRT可改善临界高血压者的血压 ExpertOpin Pharmacother 2007 8 7 989 999 31 绝经后女性血压降低带来的益处 收缩压10 12mmHg舒张压5 6mmHg中风40 冠心病25 CollinsR Lancet 1990 335 827MacMahonS JHypertensSuppl
13、1996 14 s39 s46 32 胆囊疾病者HRT的注意事项 雌激素的应用可增加胆囊疾病发病率和手术风险 须向患者充分解释HRT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素 慎重评价胆囊疾病及手术相关的风险经皮雌激素应用可能安全性较高密切观察 规律随访 33 系统性红斑狼疮 SLE 者HRT的注意事项 卵巢早衰 血管舒缩症状和骨质疏松较严重与疾病严重 复发和活动不具有显著的相关性HRT前专科评价疾病活动性 严格掌握适应症 充分知情同意 评价既有心血管病变 密切监测高危因素不宜用于狼疮疾病活动期 高滴度抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低
14、34 癫痫者HRT的注意事项 绝经 HRT可能影响癫痫的发作密切观察 可能需调整抗癫痫药的用量知情同意 遵从患者意愿可使用最低有效剂量的HRT 35 哮喘者HRT的注意事项 围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期使用连续联合方案或经皮可能安全性更高密切随访用药期间发作情况 必要时与专科配合共同处理 处理 二 HRT治疗 健康指导 子宫完整者 围绝经期 绝经一年以上 单用孕激素 健康指导 雌孕激素序贯 绝经相关症状影响生活质量 雌孕激素连续联合 绝经相关症状尚未影响生活质量 绝经相关症状影响生活质量 有HRT适应证 围绝经期HRT策略 症状为主观感受 以患者的自身感受为准 建议用kupperman评
15、分判断患者绝经症状是否影响其生活质量 专家建议 改良kupperman评分中任何一项达到2分即为影响患者生活质量 症状评分 加权系数 程度评分 总分 30为重度 16 30为中度 6 15为轻度 6为正常 女性绝经期自测表 Kupperman改良评分 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程 中华妇产科杂志录用待发表 周期序贯激素补充治疗起点 围绝经期症状影响生活质量1 2 4 激素补充治疗启用时机的关键因素3 4 1 中国妇产科杂志 2010 8 45 635 663 2 Menopause 2012 19 3 257 271 3 现代妇产科进展 2010 19 3 161 1644 绝经相关激素
16、补充治疗的规范诊疗流程 中华妇产科杂志录用待发表 生活质量 围绝经期是绝经相关症状的严重期 且给予HRT处理相对绝经一年以上女性的处理更加复杂40岁以上的女性以月经紊乱来求诊 应仔细询问其他绝经相关症状按照影响生活质量与否 给予相应的单用孕激素 健康指导或是雌孕激素序贯补充治疗 围绝经期HRT策略 既能恢复规律月经 又能有效缓解绝经相关症状复方制剂周期序贯 克龄蒙 戊酸雌二醇 雌二醇醋酸环丙孕酮 连续序贯 芬吗通 雌二醇 雌二醇地屈孕酮 雌 孕激素单药配伍周期应用雌激素连续使用21 28天 补佳乐1 2mg d经皮吸收雌激素后10 14天加用孕激素 微粒化黄体酮200 300mg d地屈孕酮10 20mg d安宫黄体酮4 8mg d 周期序贯治疗有效建立人工月经周期 Pharmaresearchreport7927 DateonfileatScheringAG 克龄蒙 周期序贯治疗显著改善围绝经期女性总体精神状态和焦虑症状 Menopause 1996 3 3 165 171 随机对照研究 克龄蒙 或安慰剂 对照组 治疗6个月 精神症状评分 精神症状评分 P 0 002 P
