《金匮要略与临床实践讲授提纲PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《金匮要略与临床实践讲授提纲PPT课件（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 伤寒杂病论 指导风湿病临证心得 旷惠桃国家名中医工作室 湖南中医药大学第一附属医院教授旷惠桃 张仲景历史地位 张仲景著 伤寒杂病论 伤寒论 金匮 均被后世作为经典著作之一 伤寒论 被后世誉为外感热病学鼻祖 金匮 被誉为最早的 中医内科学 和 中医妇科学 杂病学的典范 张仲景被誉为 医圣 群方之祖 元 朱震亨曰 仲景诸方 实乃万世医门之规矩准绳也 医门之仲景 犹儒家之孔子 仲景对中医学的贡献 相当于孔子 圣人 对儒家 牛顿 爱因斯坦对物理学的贡献 无与伦比 空前绝后 一处理好几个关系 1 脏腑之间的转化关系 若五脏元真通畅 人即安和 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 2 脏腑与经络之间的关系 邪中
2、于络 肌肤不仁 邪中于经 即重不胜 邪人于腑 即不识人 邪人于脏 舌即难言 口吐涎 干呕 吐涎沫 头痛者 吴茱萸汤主之 3 表里内外上下的关系 假令瘦人脐下有悸 吐涎沫而癫眩 此水也 五苓散主之 肺痿吐涎沫而不咳者 其人不渴 必遗尿 小便数 所以然者 以上虚不能制下故也 此为肺中冷 必眩 多涎唾 甘草干姜汤以温之 痉为病 胸满 口噤 卧不着席 脚挛急 必齿介齿 可与大承气汤 4 正气与邪气之间的关系血痹 夫尊荣人 骨弱肌肤盛 重因疲劳汗出 卧不时动摇 加被微风 遂得 历节 少阴脉浮而弱 弱则血不足 浮则为风 风血相搏 即疼痛如掣 肾气虚衰 外府失于温煦之 虚劳腰痛 病人脉 浮者在后 其病在里
3、腰痛背强不能行 为肾虚精髓不充 腰脊失养 慢性病大多成正虚邪实 虚实夹杂之象 二仲景辨治风湿病 金匮 首先提出了 风湿病 的病名 而有关风湿病的论述见于湿病 血痹 历节病 虚劳病 痰饮病等篇中 其理 法 方 药对后世影响很大 一直有效地指导着临床 一 病因病机 仲景秉承 内经 风寒湿三气杂至 合而为痹 并认为风寒湿等邪为致病外因 但更强调 邪之所凑 其气必虚 而突出以 正气虚 为内因 风寒湿邪侵入 湿病 风湿相搏 一身尽疼痛 历节病 诸肢节疼痛 均为风湿之邪痹阻所致 肾着 腰以下冷痛 多因 身劳汗出 衣里冷湿 久久得之 腰以下冷痛 腹重如带五千钱 则为寒湿之邪停留于下焦引起 因虚感邪 虚 指正
4、气虚 这是发生风湿病的先决条件 如历节病 黄汗病 血痹等 如 汗出入水中 如水伤心 历节黄汗出 故曰历节 盛人脉涩小 历节痛 不可屈伸 此皆饮酒汗出当风所致 黄汗病 以汗出入水中浴 水从汗孔入得之 风湿 此病伤于汗出当风 或久伤取冷所致也 血痹 夫尊荣人 骨弱肌肤盛 重因疲劳汗出 卧不时动摇 加被微风 遂得之 少阴脉浮而弱 弱则血不足 浮则为风 风血相搏 即疼痛如掣 肝肾气血不足 如肾气虚衰 外府失于温煦之 虚劳腰痛 病人脉 浮者在后 其病在里 腰痛背强不能行 为肾虚精髓不充 腰脊失养 历节病 沉即主骨 弱即主筋 沉即为肾 弱即为肝 脉弱则血不足 阐明其病机为肝肾气血不足 筋骨失于濡养 体质偏
5、胜合邪不同 素属阳盛之体 内有蕴热 感受风寒湿邪之后易于化热或易于感受风湿热邪 盛人 痰湿之体 易内外合湿 阳虚之体 感邪易于寒化等 二 辨证要点 辨证论治是仲景学说的精髓 仲景对风湿病的辨证 运用了 内经 阴阳 表里 虚实 寒热的八纲辨证和脏腑 经络 三焦的理论 以辨明疾病的病因 病性 病位 病势 而重点在以下3方面 辨病性 风寒湿为风湿病的主要致病之邪 风 寒 湿邪之偏胜 症候表现不同 风性善行数变 风胜则表现为多关节游走疼痛 风又为百病之长 风邪致病 易兼寒 兼湿 风性燥烈 风湿相合 易于伤阴化热 如 风湿相搏 一身尽疼痛 诸肢节疼痛 头眩短气 蕴蕴欲吐 兼见低热 咽干口燥等症 为风湿俱
6、盛 日久伤阴化热的表现 湿性粘滞重着 湿胜则肿或身体困重 如溢饮水湿流于四肢肌肉则 身体疼重 湿邪痹阻肌肉经络 黄汗病湿郁肌腠 身疼重 表虚湿胜 风湿 脉浮身重 防己黄芪汤 等 寒性收引 寒性凝滞 寒胜则痛 感受寒邪 易使气血凝滞 经脉不利则肢体疼痛 如历节突出表现为 病历节疼痛 不可屈伸 寒湿表实证 太阳病 关节疼痛而烦 脉沉而细者 此名湿痹 寒湿阻阳证 风寒伤肌腠 湿邪流关节 痹阻阳气 则关节疼痛而烦 只有辨明病邪性质 才能正确立法 或以祛风 或以散寒 或以除湿 辨病位 脏腑经络先后病 云 千般趁难 不越三条 一者 经络受邪入脏腑 为内所因也 二者 四肢九窍 血脉相传 壅塞不通 为外皮肤所
7、中也 三者 房室 金刃 虫兽所伤 可见 仲景将邪入脏腑为内 客于肌表为外 示人辨证时 须首先辨明病之在表在里 在脏在腑 入经入络 如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证 在上之麻杏苡甘汤证 湿病在里在下 湿痹之候 小便不利 大便反快 但当利其小便 辨明病位 治疗上因而采用因势利导的方法 风湿在表用微汗法 在上用宣肺法 偏于中下用通利法 辨虚实 虚实是辨别正气强弱和邪气盛衰的纲目 决定治疗用攻用补的依据 金匮要略 首篇 勿令 虚虚实实 应 补不足 损有余 示人辨别虚实的重要性 湿病风湿在表 仲景即列出表实之麻黄加术汤证 表阳虚之桂枝附子汤证 表里阳虚之甘草附子汤证 阐明同病异治 虚实异治的精神 疮家虽身
8、疼痛 不可发汗 即久患疮疡 津血亏虚 复感外邪 不可用汗法 病之初多实 病久则由实转虚 虚实夹杂 虚多邪少之血痹 黄芪桂枝五物汤证 虚甚之虚劳病 小建中汤证 肾气丸证 辨明虚实之多寡 或以祛邪 或以补虚 或攻补兼施 三治则治法3 1微汗法 是一种因势利导的方法 风湿之邪位于肌表 通过汗法使邪从汗解 但湿性粘滞 应取微汗法 金匮 湿病 若治风湿者 发其汗 但微微似欲汗出者 风湿俱去也 汗法 风湿病正治法 且应以微微汗出为度 尤在泾云 微汗使阳气内蒸而不骤泄 肌肉关节之间充满流行 而湿邪自无地可容矣 若过汗则风邪虽去 而湿邪滞留 久则化燥伤阴 寒化伤阳 仲景运用微汗法治风湿病有以下几法 3 1 1
9、发汗祛风胜湿法 湿家身烦疼 可与麻黄加术汤发其汗为宜 慎不可以火攻之 风湿表实证 感受风寒湿邪 寒湿痹阻 阳郁不伸 故身体疼痛而烦扰不宁 用麻黄汤加白术汤 麻黄得术虽发汗而不致过汗 术得麻黄并能行表里之湿 3 1 2轻清宣气化湿法 病者一身尽疼 发热 日晡所剧者 名风湿 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 宣通肺气 透化湿邪 风湿阻滞经络 风为阳邪 与湿相合 湿易化热化燥 故身疼发热 邪在营卫 仍当得汗而解 热象已生 治宜轻清宣化 解表祛湿 方用麻杏苡甘汤 方中用量甘草倍麻黄以缓麻黄之峻 勿令发汗太过 3 1 3益气固表除湿法 风湿 脉浮身重 汗出恶风者 防己黄芪汤主之 风湿表虚证 风湿在表 未用药而汗已
10、出 此乃卫气已虚 皮毛不固 故不任麻黄等发汗 而用防己黄芪汤益气除湿 然本方作用偏于渗利 而欲使阳气达表 微汗祛湿 必须服后以被覆以 温令微汗 仍属微汗法的具体运用 3 1 4温经助阳 祛风除湿法 伤寒八九日 风湿相搏 身体疼烦 不能自转侧 脉浮虚而涩者 桂枝附子汤主之 若大便坚 小便自利者 去桂加白术汤主之 风湿表阳虚证 桂枝附子汤 温经助阳 祛风化湿 服药后若 大便坚 小便自利 而身痛仍在 是风邪渐去 湿气仍存 风湿里阳虚 故去桂加白术 各药用量减半 白术附子汤 若证见 骨节烦疼掣痛 不得屈伸 近之则痛剧 汗出短气 小便不利 恶风不欲去衣 或身微肿者 风湿表里阳气俱虚 甘草附子汤 温经助阳
11、 祛风散寒除湿 方后云 得微汗则解 亦属微汗之剂 3 2通利小便 太阳病 关节疼痛而烦 脉沉而细者 此名湿痹 湿痹之候 小便不利 大便反快 但当利其小便 脾虚湿盛 湿留关节 内外夹湿 湿邪阻碍三焦气化 则小便不利 大便反快 治当利湿通阳 使三焦气化得展 则湿邪自去 即 通阳不在温 而在利小便 之意 可用五苓散 3 3温通散寒 素问 至真要大论篇 寒者热之 客者除之 劳者温之 损者温之 是本法的依据 3 3 1温阳行痹法 因素体阳虚 腠理不固 风寒外袭 阻滞经脉 血行不畅 而见肢体麻痹不仁 血痹病 内治以黄芪桂枝五物汤以温阳行痹 补气行血 加外治以针引阳气 3 3 2温散寒湿法 病历节 不可屈伸
12、疼痛 乌头汤主之 温经散寒 除湿止痛 方中乌头温经散寒 除湿止痛 麻黄宣散透表以祛寒湿 芍药宣痹行血 配以甘草缓急止痛 黄芪益气固卫 助麻黄 乌头温经止痛 亦制麻黄过散之性 白蜜甘缓 以解乌头之毒 共奏宣通阳气 祛散寒湿之功 3 3 3温经通络祛风除湿佐以清热 历节病 风湿流注经络关节 日久渐次化热伤阴 用桂枝芍药知母汤 调和营卫 温阳祛寒 祛风除湿 3 3 4温肾补阳法 虚劳腰痛 少腹拘急 小便不利者 八味肾气丸主之 为肾阳不足 命门火衰 治以肾气丸 肾气丸方中大量滋肾药物配以小剂附子桂枝温补肾阳 意在微微生火 温而不燥 滋而不腻 此阴中求阳之法是仲景温肾法的一大特色 开温补肾阳之先河 3
13、3 5温脾建中法 虚劳 四肢酸痛 小建中汤主之 虚劳病 阴损及阳 或阳损及阴 终则阴阳两虚 气血虚衰 四肢失于濡养而疼痛 治以温脾建中的小建中汤 共奏甘温建中扶阳 酸甘化阴 阴阳双补 气血得复 则肢疼可解 3 4清热解肌 温疟 骨节疼烦 白虎加桂枝汤主之 为内热表寒 寒伏于骨节 故骨节疼痛 治以白虎汤清热 桂枝温寒通络 后世多用本方治疗风湿热痹 寒胜则痛 若患者表现出关节剧痛 畏寒喜温等寒凝之象 又当温经散寒 外除寒湿 内振阳气 方能使气血周流 疼痛乃止 温经散寒 首推乌头 附子 大辛大热 气性雄烈 逐寒止痛之力最强 乌头汤 桂枝芍药知母汤 桂枝附子汤 白术附子汤 甘草附子汤均取乌头 附子等药
14、温散寒湿之功而止痛 现代药理证明 附子 乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用 仲景对风湿病的论治 体现了中医辨证论治的精华 有关理 法 方 药一直有效地指导着临床 伤寒杂病论 指导风湿病临证体会 三 临床运用心得 一 抓住辨证要点 察色按脉 先别阴阳 柳X女38岁青霉素过敏 株洲荷塘区 2005年曾发热 周身关节疼痛 皮肤红疹 诊为 变应性亚败血症 亚急性败血症 又名 数年来 首先用西药治疗 主要使用激素和免疫抑制剂 发热经治疗可退 关节痛时轻时重 气候变化时疼痛加重 皮疹也时轻时重 前中医有用犀角地黄汤的 有用四妙汤加味的 有用消风散 也有用当归四逆汤 独活寄生汤加味治疗的 但病情反复 不见
15、好转 半年前来我处治疗 诉 一月来反复发热 38 39度 周身皮疹成片色红 异常瘙痒 双肩 腕 手指 及双膝等处关节持续疼痛 伴口渴 咽痛 仔细询问查看 患者多关节疼痛难忍 其中双手 双膝等关节疼痛且肿胀畸形 痛处灼热 按之痛甚 行走艰难 跛行 周身皮肤红疹 以双下肢外侧较多见 瘙痒时轻时重 以夜半2 3时多发且瘙痒难耐 不能成寐 醒来后再无法入睡 口渴喜饮 大便干 舌红苔薄黄 脉细数 查血象 WBC1 2 中性86 辨证 辨证 湿热痹证处方 白虎桂枝汤合当归拈痛汤加柴胡青黛白鲜皮蛇床子7付热退 皮疹减少 但关节仍痛 二诊 去白虎桂枝汤用当归拈痛汤加穿山龙萆薢 有类激素免疫抑制作用 加秦艽配知
16、母 有类激素退热 消除三大主症 及有助于平稳撤退激素作用 皮疹消退 关节痛减 但遇风寒仍关节疼痛 三诊 知柏地黄汤加牛膝 杜仲 寄生等调治病情稳定 二 抓住治疗要点1 风湿类病 1 初期 注重温散宣通以驱其邪麻黄加术汤 湿家身烦疼 可与麻黄加术汤为宜 慎不可以火攻之 麻杏苡甘汤 病者一身尽疼 发热 日晡所剧者 名风湿 此病伤于汗出当风 或久伤取冷所致也 可与麻黄杏仁薏苡甘草汤 乌头汤 病历节不可屈伸疼痛 乌头汤主之 风湿病初期或急性发作期 常因感受风寒湿邪 困郁肌表 阳气被郁 痹而不通 出现关节疼痛 伴有恶寒发热 无汗或汗出不畅 此时只有通过开腠发汗 宣散肌表之风寒湿邪 使阳郁得通 气血畅行 痹痛方止 开腠发汗 首推麻黄 金匮 用麻黄加术汤 麻杏苡甘汤 乌头汤均以麻黄为主 桂枝芍药知母汤 诸肢节疼痛 身体尪羸 脚肿如脱 头眩短气 温温欲吐 桂枝芍药知母汤主之 桂枝附子汤 伤寒八九日 风湿相搏 身体疼烦 不能自转侧 不呕不渴 脉浮虚而涩者 桂枝附子汤主之 若大便坚 小便自利者 去桂加白术汤主之 白术附子汤 甘草附子汤 风湿相搏 骨节疼烦掣痛 不得屈伸 近之则痛剧 汗出短气 小便不利 恶风
