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1、 喘证 北京精诚博爱康复医院王健综合康复科email wj9876530 一 概述1 主症 以喘促气短 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动不能平卧为典型临床表现 2 病机要点 肺失宣降 肺气上逆 或肺肾出纳失常 3 历史沿革 灵枢 五阅五使 云 故肺病者 喘息鼻张 灵枢 本脏 曰 肺高则上气 肩息咳 喘证 概述 素问 脏器法时论 曰 肺病者 喘咳逆气 肩背痛 汗出 虚则少气不能报息 肾病者 腹大胫肿 喘咳身重 素问 痹论 云 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 素问 经脉别论 亦云 有所坠恐 喘出于肝 灵枢 五邪 指出 邪在肺 则病皮肤痛 寒热 上气喘 汗出 喘动肩背 素问 举痛论 又说 劳
2、则喘息汗出 喘证 概述 张仲景 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 中之 上气 即指喘息不能平卧 并列射干麻黄汤 葶苈大枣泄肺汤等方治疗 元代朱丹溪认识到六淫 七情 饮食所伤 体质虚弱皆可致喘 丹溪心法 喘 言 六淫七情之所感伤 饱食动作 脏气不和 呼吸之息 不得宣畅而为喘急 宜有脾肾俱虚体弱之人 皆能发喘 明代张介宾把喘证分为虚实两端 景岳全书 杂症谟 喘促 云 气喘之病 最为危候 治失其要 鲜不误人 欲辨之者 亦惟二证而已 所谓二证者 一曰实喘 一曰虚喘也 实喘者 喘证 概述 有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 清代叶桂明确指出实喘 虚喘之病位所在 临证指南医案 喘 云 在肺为实 在肾为
3、虚 林佩琴 类证治裁 喘证 则进一步提出 喘由外感者治肺 由内伤者治肾 的治疗原则 喘证 概述 喘证 病因病机 二 病因病机喘证由多种疾病引起 病因较为复杂 但归纳起来 不外外感与内伤两端 外感为六淫侵袭 内伤由饮食 情志 或劳欲 久病所致 病理性质有虚实两方面 有邪者为实 因邪壅于肺 宣降失司所致 无邪者属虚 因肺不主气 肾失摄纳而成 喘证 病因病机 1 外邪侵袭风寒侵袭肺卫未能及时表散 内遏肺气 肺气失于宣降 上逆作喘 或外寒未解 内已化热 或肺热素盛 寒邪外束 热不得泄 则热为寒遏 肺失宣降 亦气逆作喘 或因风热外袭 内犯于肺 肺气壅实 清肃失司 甚则热邪蒸液成痰 痰热壅阻肺气 升降失常
4、 发为喘逆 2 饮食不当过食生冷 肥甘 或因嗜酒伤中 脾失健运 水谷不归正化 聚湿生痰 痰浊上干于肺 升降不利 发为喘促 若湿痰久郁化热 或肺火素盛 痰受热蒸 则痰火交阻 肺之清肃之令不行 肺气为之上逆为喘 如复加外感诱发 可见痰浊与风寒 邪热等内外合邪的错杂情况 喘证 病因病机 喘证 病因病机 3 情志所伤情志不遂 忧思气结 肺气痹阻 气机不利 或郁怒伤肝 肝气上逆于肺 肺气不得肃降 升多降少 则气逆而喘 4 劳欲久病久病肺虚 咳伤肺气 肺之气阴不足 以致气失所主而短气喘促 若肺病日久 肺之气阴亏耗 不能下荫于肾 则肺虚及肾 或劳欲伤肾 精气内夺 伤及真元 根本不固 则气失摄纳 上出于肺 出
5、多入少 逆气上奔而为喘 若肾阳虚衰 肾不主水 水邪泛滥 凌心射肺 肺气上逆 心阳不振亦致喘促 此外 中气虚弱 肺气失于充养 亦可导致气虚而为喘 喘证 病因病机 肺虚气失所主 气短而喘久病劳欲肾虚气失摄纳 出多入少 气逆上奔而喘 喘证 病因病机 风寒外感风热饮食 痰浊邪壅肺气 宣降不利内伤劳欲 肾虚 水饮气机升降失常喘症肾不纳气肺肾出纳失常久病 肺虚 肺不主气喘脱喘症病因病机要点示意图 喘证 病因病机 实虚 三 诊断1 以喘促短气 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 口唇青紫为特征 2 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等病史 每遇外感及劳累诱发 喘证 诊断 四 鉴别诊断1 喘证须与气短相鉴
6、别喘证与气短鉴别表 喘证 鉴别诊断 2 喘证须与哮病相鉴别喘证与哮病鉴别表 喘证 鉴别诊断 五 辨证论治 一 辩证要点1 辨虚实喘证虚实鉴别表 喘证 辨证论治 喘证 辩证论治 2 实喘辨外感内伤实喘外感内伤鉴别表 喘证 辩证论治 3 虚喘辨脏腑虚喘脏腑病位鉴别表 喘证 辩证论治 二 治则治法1 喘证的治疗应分清邪正虚实2 实喘治肺 以祛邪利气为主 区别寒 热 痰 气的不同 分别采用温宣 清肃 祛痰 降气等法 3 虚喘治在肺肾 治予培补摄纳为主 针对脏腑病机 采用补肺 纳肾 温阳 益气 养阴 固脱等法 4 虚实夹杂 下虚上实者 当祛邪与扶正并举 但要分清主次 权衡标本 有所侧重 实喘 祛邪利气喘
7、证虚喘 培补摄纳虚实夹杂 扶正祛邪 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 三 分证论治1 实喘 1 风寒袭肺主症 喘息 呼吸急促 胸部胀闷兼症 咳嗽 痰多稀薄色白 头痛 鼻塞 喷嚏 流清涕 恶寒 或有发热 口不渴 无汗 舌脉 苔薄白而滑 脉浮紧病机要点 风寒袭肺 肺失宣降治法 宣肺散寒主方 麻黄汤 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 2 表寒里热主症 喘逆上气 胸胀或痛 息粗 鼻煽兼症 咳而不爽 咯痰粘稠 形寒 身热 烦闷 身痛 有汗或无汗 口渴 溲黄 便干 舌脉 舌质红 苔薄白或黄 脉浮数或滑 病机要点 外寒里热 热郁于肺 肺气上逆 治法 宣肺泄热主方 麻杏石甘汤 临床
8、专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 3 痰热遏肺主症 喘咳气涌 胸部胀痛兼症 痰多质黏色黄 或痰中夹有血 胸中烦闷 身热 有汗 口渴而喜冷饮 面赤 咽干 小便赤涩 大便秘结 舌脉 舌质红 舌苔薄黄或腻 脉滑数病机要点 邪热蕴肺 蒸液成痰 痰热壅肺治法 清泄痰热主方 桑白皮汤 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 4 痰浊阻肺主症 喘而胸满闷塞 甚则胸盈仰息兼症 咳嗽痰多黏腻色白 咯吐不利 或脘闷 呕恶 纳呆 口黏不渴 舌脉 舌苔白腻 脉象滑或濡 病机要点 中阳不运 积湿生痰 痰浊雍肺治法 化痰降逆主方 二陈汤合三子养亲汤 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 5 肝
9、气乘肺主症 每遇情志刺激而诱发 突然呼吸短促 息粗气憋兼症 胸闷胸痛 咽中如窒 但喉中痰声不著 或无痰声 平素忧思抑郁 失眠 心悸 不思饮食 大便不爽 或心烦易怒 面红目赤 舌脉 舌质淡或红 苔薄白或薄黄 脉弦或弦数 病机要点 肝郁气逆 上冲犯肺 肺气不降治法 开郁降气平喘主方 五磨饮子 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 6 水凌心肺主症 喘咳气逆 倚息难以平卧兼症 咯痰稀白 心悸 面目肢体浮肿 小便量少 怯寒肢冷 或面色晦暗 唇甲青紫 舌脉 舌淡胖或胖黯或有瘀斑 瘀点 舌下青筋显露 苔白滑 脉沉细或带涩 病机要点 肾阳衰弱 水气泛滥 凌心犯肺治法 温阳利水 泄壅平喘主方 真武汤
10、合葶苈大枣泄肺汤 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 2 虚喘 1 肺气虚主症 喘促短气 气怯声低 喉有鼾声 兼症 咳声低弱 痰吐稀薄 自汗畏风 或呛咳痰少质黏 烦热口干 咽喉不利 面色潮红 或痰多 兼食少 食后腹胀不舒 便溏或食后即便 肌肉瘦削 舌脉 舌淡红 或舌红苔花剥 脉软弱或细数病机要点 肺气亏虚 气失所主 或肺阴亏虚 虚火上炎 肺失清肃治法 补肺益气主方 补肺汤合玉屏风散 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 2 肾虚主症 喘促日久 气息短促 呼多吸少 动则尤甚 气不得续 兼症 形瘦神惫 咳而小便失禁或尿后余沥 面青唇紫 汗出肢冷 跗肿 或干咳 面红烦躁 口咽干
11、燥 足冷 汗出如油 舌脉 舌淡苔白或黑润 脉微细或沉弱 或舌红少津 脉细数 病机要点 肺病及肾 肺肾俱虚 气失摄纳 治法 补肾纳气主方 金匮肾气丸合参蛤散 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 辩证论治 3 喘脱主症 喘逆剧甚 张口抬肩 鼻煽气促 端坐不能平卧 稍动则喘剧欲绝 兼症 心慌动悸 烦躁不安 肢冷 面青唇紫 汗出如珠 舌脉 脉浮大无根 或间歇止 或模糊不清病机要点 心肾阳衰 肺气欲绝 治法 扶阳固脱 镇摄肾气主方 参附汤加紫石英 灵磁石 沉香 蛤蚧 六 转归预后喘证的预后与病程的长短 病邪的性质 病位的深浅有关 1 喘证初起多为实证 其病位主要在肺 治疗较易 治疗以祛邪为主 邪去则喘
12、平 预后良好 2 虚喘为气衰失其摄纳 根本不固 补之未必即效 且易感邪诱致反复发作 往往喘甚而致喘脱 故难治 3 若实喘邪气闭肺 喘息上气 胸闷如窒 呼吸窘迫 脉急数者 或虚喘呼吸急促 气不接续 足冷头汗 汗出如油 脉浮大急促无根者 喘证 转归预后 临床专业课程教学要求 课程设计 喘证 转归预后 为阴阳离决 气息将绝之危候 预后不良 4 喘证的症候之间存在着一定的联系 虚与实 寒与热常发生转化 形成虚实转化 寒热相兼 反复发作 日久不愈 使肺脏受损 肺燥津伤 或肺气虚冷 可转化为肺萎 若肺 脾 肾三脏受损 还可向肺胀转化 七 预防护理1 平时要慎风寒 尤其在季节交替之时 注意增减衣服 避免外邪
13、入侵 加强体育锻炼 增强体质 提高机体的抗病能力 2 因情志致喘者 要怡情悦志 使气血冲和 3 忌烟酒 饮食应清淡而富有营养 少食黏腻和辛热刺激之品 以免助湿生痰化热 4 应注意早期防治 积极治疗 力求根治 喘证 预防护理 八 历代文献述要1 喘证之名 症状表现和病机描述最早见于 内经 书中提出肺为主病之脏 亦涉及心 肝 脾 肾等 同时指出喘证病因既有外感 也有内伤 病机有虚实之别 2 汉代张仲景 金匮要略 总结了喘证的治疗经验 并列方治疗 病因为外感六淫 内伤七情 饮食不当以及久病体虚所致 3 金元时期 朱丹溪认识到七情 饱食 体虚等皆可成为内伤致喘之因 4 明代张景岳把喘证归纳成虚实两大症
14、候 喘证 历代文献述要 指出了喘证的辩证纲领 5 清代叶天士明确指出实喘 虚喘病位之所在 在肺为实 在肾为虚 这些论点 对临床实践具有重要指导意义 喘证 历代文献述要 病例分析一患者 男性 19岁 工人 病史 5天前因衣着过少出现恶寒 发热 头痛 咳嗽之症 痰吐清稀色白 无汗身痛 自以为感冒而服用葱姜水等 微汗出 头痛消失 但余症无明显好转 前一日起 病情发生变化 现症 喘逆上气 胸部胀痛 咳而不爽 痰吐粘稠 息粗鼻煽 形寒 身热 烦闷 无汗 口渴 舌质红 苔薄白且根部微黄 脉浮数 喘证 病例讨论 病例分析二辛某 68岁 1月20就诊 咳嗽气喘20年 近两日来恶寒头痛发热 无汗 全身酸楚 乏力
15、 咳嗽气喘加重 痰多色白 易感 舌淡苔白 脉浮而无力 喘证 病例讨论 病例分析三赵某 男性 75岁 退休 反复咳嗽 气喘10年 再发加重半月 患者10年开始出现咳嗽 咳嗽 常在晨起床后咳嗽粘液痰 咳吐不利 胸中憋闷 恶心纳呆 口粘不渴 症状多在冬季加重 翌年气候转暖时逐渐减轻 早期活动后如登楼或快步行走时感气急 发展到目前走平路时亦感气急 喘证 病例讨论 体格检查 BP 125 85mmHg HR 85次 分 律齐 P 25次 分 神志清 精神软 胸廓前后径增加 外观呈桶状 肋间隙饱满 叩诊胸廓回响增加 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下降 呼吸音和语音均减弱 呼气延长 有时两肺底可闻及干湿啰音
16、余无阳性体征 舌苔白腻 脉滑 辅助检查 胸片示胸廓饱满 肋骨走行变平 肋间隙增宽 心电图 腹部 超等均无殊 喘证 病例讨论 中医诊断 喘证 中医证型 痰浊阻肺 辩证分析 痰浊壅肺 气机不畅 宣降失常 肺气上逆 故喘咳多痰胸闷 痰湿蕴中 脾胃不和 健运失司 故恶心纳呆 脘腹胀闷 口粘不渴 舌苔白腻 脉滑 为痰浊内蕴之征 喘证 病例讨论 病例讨论四金某 男 60岁 干部 咳嗽反复发作十余年 每年入冬即咳 近二 四年来咳而伴喘 此次咳嗽气喘加重十余日 且两下肢浮肿 按之如泥 曾用抗生素及强心利尿剂治疗症状改善不著 刻诊 面色晦滞 语声低微 痰吐量多 色白质粘夹泡沫 动则喘甚 心慌不安 饮食不香 尿次频数 色泽清白 无痛涩感 腰以下浮肿 按之如泥 舌质淡 苔薄白 脉细参伍不调 喘证 病例讨论 查体温37 6 脉搏100次 分 呼吸26次 分 血压22 13KPa 神清 唇甲轻度紫绀 呼吸急促 张口抬肩 胸廓增厚呈桶状 肋间隙增宽 两肺呼吸音粗糙 可闻及干湿性罗音 心界略向两侧扩大 心律不整呈房颤律 肝右肋下2cm 剑下5cm 有轻度压痛 肝颈静脉回流征阳性 两下肢浮肿 请回答 诊断 症状分析
