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1、中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科王秀荣 肠外 肠内营养的概况及进展 经静脉补充的薇小分子物质 称之为 肠外营养或人工胃肠 ParenteralNutrition PN 什么叫肠外营养 肠外营养的基本原理 肠外营养成分 无菌无热原氮源的氨基酸 脂肪 糖类 微量元素 维生素和电解质等组成 由中心或周围静脉滴入或泵入 肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法 临床营养是现代治疗学与多学科发展有关的领域 临床营养 肠外营养 中心静脉 周围静脉 肠内营养 作用 治疗痊愈支持择期手术 要素非要素特殊膳食组件膳 天然饮食 制定配方 知识要为人服务 实践才有说服力有了临床营养的知识 不等于就
2、有了很强的应用观念营养不良病人的病因临床表现多样化 生理因素 心理因素 疾病因素了解病因 对症下药 建立营养支持小组 NST 减少误区 90年代前 美国70 80年代NST迅速增长 83年已有521家医院 500张床以上的医院均有NST NST人员 外科医生占62 内科医生占31 营养师护士和药剂师 各有工作职责 建立营养支持组 NutritionSupportService NSS NutritionSupportTeam NST 的重要意义美国70 80年代NSS NST 迅速增长 1976年有跨学科学会83年已有521家医院有NSS NST 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营
3、养实验室90年后美国500张床以上的医院均有NSS NST NSS NST 人员组成 营养师 护士和药剂师60 外科医生占20 内科医生占20 1998年成立中心 2006年成立科 护士在本领域起着重要的作用 建立营养支持小组 NST 目的1 完善PN EN研究方法 有关技术理论发展 2 降低治疗中的并发症 如 输液 导管方面 3 降低并发症 缩短住院日 4 避免不合理的应用PN支持造成的费用增高 5 HNS可降低医疗保险费用 6 如没有NST易走向误区 国外已形成专业化学科 IsabelCorreia MD PhD中国临床营养杂志2004 12 增刊 21 合理应用临床营养支持的益处 毒素
4、细菌移位强抗生素 双刃剑 多器官衰竭等 正常绒毛 受损绒毛 感染 死亡率 费用 经胸导管 经门静脉 肠相关淋巴组织 GALT免疫屏障 谷氨酰胺生长激素益生菌 probiotics 益生元 prebiotics 合理应用抗生素 20m2 感染 死亡率 预期费用 机械屏障 免疫屏障 微生态屏障 血内毒素 血肠道菌DNA 微生态屏障 PN国外的发展史 1952年法国的外科医生首先采用锁骨下V穿刺术 59年美国哈佛医学院外科提出氮 热量 1 150kcal 1961年瑞典首先制造Fat并安全的应用于临床 1967 68年美国费城医学院外科动物研究证明PN支持有效 1972年瑞典内科医师报告应用Fat的
5、PN 1970 1974年美国提出 人工胃肠 Artificialgut 的概念 1970年由美国向欧洲 日本 大洋洲和中国等地区发展 1975年从所谓 静脉高营养 概念转变为 胃肠外营养 1990年由美国发展PICC输液途径 肠外营养在中国的进展60年代末开始应用水解蛋白 使用中心静脉输入高糖 70年代中 使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液 71年正规使用单能源PN技术治疗肠瘘病人 80年代初临床应用Fat 应用双能源进行PN支持 85年研究EVA材料的三升袋混合配置技术 All in One 86年研究谷氨酰胺和重组生长激素在人体内的作用 90年代末研究膳食纤维对肠道粘膜的影响 97年引进PI
6、CC置管技术到2004年8月临床应用3000例左右 营养支持的主要优点 74年国外有研究报道 增加总的营养摄入量有意义 82年有报道 营养改善对味觉有明显帮助 98年有报道 增加的营养摄入量不取代天然食物 增加体重 提高免疫机能 促进康复 个体化的营养支持是必需的 完整的临床营养治疗工作包括 营养评估 预期支持或治疗达到的目的制定合理配方 给患者选择最佳输液途径维护各种导管监测有关营养相关的指标宣教 与患者及家属互动规范管理有助于临床经验 理论及研究工作的发展 营养不良病人的诊断基本标准 血清白蛋白 3 5g dl血清前白蛋白 180mg dl淋巴细胞总数 1500 mm3身高 体重 80 半
7、年内近期 营养支持的作用 营养支持体现医疗治疗水平的提高 降低死亡率 早期营养支持对减少医疗费用有帮助 营养支持可降低院内感染的危险 提高生存质量 住院病人的营养不良分布情况 英国 普通内科46 呼吸科45 外科27 老年人43 有50 的住院病人为营养不良 医生仅诊断出12 5 营养不良多为继发 重视原发病 不重视继发病 培训4小时后 诊出率100 对营养不良状况认识不够 住院病人的营养不良 国内外普遍存在 40 45 增加病人并发症的发生率增加医疗护理费用 营养不良的原因 慢性消耗疾病 肺部疾患 胃肠功能紊乱 肝 肾疾患 癌症 糖尿病等 神经性厌食 心理障碍 衰老者 免疫缺陷 原发性 继发
8、性 重症监护病人 营养不良 一般医院内的感染 肺炎菌血症败血症肠炎泌尿系感染伤口不愈合 营养不良病人并发症发生率与费用的关系 轻度 高于正常人2 6倍 中度 高于正常人3 4倍 治疗费用与营养不良的程度成正比 肠外营养液配方成分 1 Fat 20 MCT LCT 10 MCT LCT 30 20 10 2 CHO 50 10 5 3 AA 平衡11 4 8 5 5 肝病用10 安平 肝用8 肾用4 26 4 电解质 K Na Cl 5 微量元素 安达美 6 多种维生素 水乐维他 维他利匹特 特殊矿物质 钙 镁 磷 8 CHO AA 爱欣森 合一鞍 CHO AA Fat 卡文 卡全 特殊营养素谷
9、胺酰氨 W 3脂肪酸 精氨酸 肉毒硷等 北京协和医院肠外肠内营养中心 临床用药样品一览 脏器功能正常时基本营养液入量的设计 水入量 40 60ml kg d Fat AA CHO NS 热卡 CV20 35卡 kg d PV15 20卡 kg d Fat40 50 CHO60 50 蛋白质 35g 70g d N 0 1 0 2g kg d其它 电解质 微量元素 维生素 钙 磷等 大于一周适量补充谷氨酰胺 特殊 W 3脂肪酸 精氨酸 肉毒硷等 姓名 性别 年龄 病历号 病房 床位 诊断 总液量 ml 袋输液速度 滴 分葡萄糖 克脂肪 克氨基酸 克氯化钾 克氯化钠 克5 葡萄糖盐 ml5 葡萄糖
10、 ml水乐维他 瓶50 葡萄糖 ml10 葡萄糖 ml维他利匹特 ml20 力保肪宁 250ml 瓶 ml10 氯化钠 ml格利福斯 ml20 力保肪宁 100ml 瓶 ml谷氨酸钾 ml25 硫酸镁 ml30 英脱利匹特 250ml 瓶 ml谷氨酸钠 ml10 硫酸镁 ml20 英脱利匹特 250ml 瓶 ml10 葡萄糖酸钙 ml潘南金 ml10 中 长链脂肪 500ml 瓶 ml15 氯化钾 ml安达美 ml20 力能 250ml 瓶 ml8 5 乐凡命 250ml 瓶 ml20 力太 100ml 瓶 ml其它 5 5 肾病氨基酸 250ml 瓶 ml10 尤文 8 肝安 250ml 瓶
11、 ml无菌配制室电话6039医生签字 配制人 2005年第7版 北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表配制日期 使用日期 各种脏器疾病营养需求的配方设计 原则 根据生化指标结果及耐受需要制定配方心衰患者 限量 速度 浓度 途径肺衰患者 限量 速度 浓度 糖 脂比 途径肝衰患者 必需与非必需氨基酸比肾衰患者 入量 必需与非必需氨基酸比 限蛋白 限磷肿瘤患者 糖 脂比 特殊营养物质 上腔中心静脉下腔输液途径 PICC 上腔 应为首选输液途径 外周静脉 输液途径 营养液输注技术的进展70年代前 输液是开放输入Venous内 70年代 配置瓶装营养液均匀输入venous内 80年代中 90年代末手工混
12、合配制AIO 同时使用终端滤器 用于预防感染 90年代末 电脑混合机器配制AIO X 单输氨基酸 对肝 脑 肾有影响 这种输液方法CHO AA没有混合 疗效差 X 病人 这种输液方法CHO AA没有混合 疗效差 X X 单输脂肪乳剂 并发症多 疗效差 这种输液方法易出现意外 X 这种输液方法CHO AA没有混合疗效差 X 这种输液方法易出现危险 X 脂肪过度 超载 20 Fat 20 Fat10 Fat 10 Fat 都是错 脂肪乳剂输注过量造成的后果1 脂肪超载综合征 发热 急性胃肠溃疡 血小板聚积 溶血或自身免疫性贫血 2 脂肪廓清障碍 前列腺素增加肺气体交换障碍 肺泡co2排出下降 海兰
13、组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症 按不同的速度同时输入 用三通接病人静脉 8 12hr 4 7hr 3 5hr 复杂 麻烦要用输液泵可能有并发症 病人 营养液均匀 可能对人体利用有帮助 降低外周静脉炎发生率 避免中心静脉空气栓塞 减少污染 便于护理 减少串输和单输的不良反映 液体稳定 安全 All in one的优点 MixingRoomAutomix3 3compounder 层流房间洁净台内配制营养液的方法 CHO AA Fat 混合液 维他利匹特水乐维他 磷 电解质微量元素钙 这种输液方法不对 X 病人 这种输液方法是最好的 病人 即用型 RTU 合一鞍 省时 方便 避免污染 有前
14、景 即用型 RTU 三合一 CHO Fat AA 即用型 RTU 卡文 卡全 CHO Fat AA 英国的大医院到1995年已全部使用AIO 配方个体化和商业化 即用型 RTU 1999年有80 的成人患者PN 需用 即用型 配方 EVA袋替代PVC袋 使营养液稳定性更好 方向 Readytouse RTU 或医院GMP配置 保证质量和药物的稳定性 国外营养液输注的新进展 国外肠内营养的发展史1790年Hunter使用管饲方法成功治疗咽部麻痹患者 1901年Einhom设计管端有金属小囊橡皮管 可进入十二指肠 57年Greenstein开发为宇航员研制的ED 不需消化的单体物质 65年Wini
15、tz用于正常人 维持19周的身体组成 73年Delany等介绍腹部空肠造口术喂养 80年Hoover等证实早期EN的营养效益 国内肠内营养的发展史1973年我院引进VivonexS VivonexTENED 80年代初应用了国内上海 青岛生产的ED 80年中 90年代陆续引进进口产品 并做临床研究证实早期EN的营养效益 经济效益 80年代初研制鼻饲硅胶管 是国内唯一自行通过幽门的喂养管 96年起研究GLN和膳食纤维对肠道粘膜的影响 合理应用临床营养支持的益处 毒素 细菌移位强抗生素 双刃剑 多器官衰竭等 正常绒毛 受损绒毛 感染 死亡率 费用 经胸导管 经门静脉 肠相关淋巴组织 GALT免疫屏
16、障 谷氨酰胺生长激素益生菌 probiotics 益生元 prebiotics 合理应用抗生素 20m2 感染 死亡率 预期费用 机械屏障 免疫屏障 微生态屏障 血内毒素 血肠道菌DNA 微生态屏障 肠道长驻菌 毒素 来自肠腔 肠粘膜屏障 防止入侵 移位 侵入体循环 进入 淋巴管血管 毒素 细菌 肠外营养与肠粘膜屏障损伤 400种1 5kg 20m2微绒毛600m2 经胸导管 门静脉 预后 费用 住院日 GALT 肠内营养的成份和特点 氮源 氨基酸 短肽 整蛋白 脂肪 糖类 微量元素 维生素和电解质等组成 以氨基酸为氮源常用的有爱伦多 维沃 其特点 不刺激消化液分泌 不需要消化 吸收完全 以短肽为氮源的有百普素 小百肽 其特点 需少许消化液帮助吸收 有少量纤维素成分 以整蛋白为氮源的有安素 能全力 纽纯素 软包装液体力苏 合力康粉等 特点 口感好 需要完全消化 才能吸收 茚沛由于有强化的精氨酸 味道欠佳 但对肿瘤病人有利 基本肠道营养入量碳水化合物 西方人 300g d 东方人200 300g d 75 在近断70cm内吸收 蛋白质 西方人 70 100g d 东方人 40 80g d
