老年肿瘤病人的麻醉PPT课件

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1、老年肿瘤病人的麻醉 北京肿瘤医院麻醉科胡永华 老年病人的生理学变化 WHO对老年的定义是 45 59岁为中年 60 74岁为较老年 75 89岁为老年 90岁以上为长寿老年 在我国 60岁以上被称为老年 我国已于1999年2月20日进入老年型社会 60岁以上的老年人口数占总人口数的10 以上 老年病人的生理学变化 尽管老年人个体之间存在差异 但在生理学和机体构成方面 很多差异是与年龄紧密相关的 有时 我们可以将年令划定为 时间性 年龄和 功能性 年龄 日常生活中 我们也会常常发现有些人会 老 的比其他人快 对于一位65岁的身体较差的 老年 病人和一位80岁的身体较好的 年轻 病人 就充分体现了

2、时间性和功能性年龄在概念上的差别 与简单的时间性年龄相比 功能性年龄能更好的指导临床药物的合理应用 老年病人的生理学变化 老年人常合并多系统疾病 病情错综复杂 临床医学的新课题 如何确保老年病人能够得到正确诊断和及时治疗 从而降低老年病人的病死率 保证老年病人的身体健康 虽然目前的外科手术水平 麻醉及监护水平较以往有明显提高 但老年病人围手术期并发症乃至死亡的发生率仍远远高于年轻人 因此如何确保老年病人围手术期安全仍是我们临床医学的重要课题 尤其是有关麻醉药 肌松药的选择 应用剂量等对围手术期老年病人的转归起到重要作用 老年病人的生理学变化 老年病人是非常独特的人群 其特点不仅仅与逐渐增长的年

3、龄有关 而且与营养 感染 慢性基础疾病等多方面因素有关 资料表明 年龄超过75岁的老年人比年龄低于65岁的病人更容易患有各种疾病 1 5的老年人术前没有进行过医疗干预 老年病人是药物应用的最大人群 超过80 的老年病人术前至少服过一种药物 所以既往用药种类与剂量与围手术期麻醉用药之间的相互作用或发生副反应的危险性远远增加 老年病人的生理学变化 老年病人的机体功能呈现出年龄相关性改变 例如心血管系统 中枢神经系统 肝脏 肾脏等 这些都大大增加了老年病人中麻醉药应用的不可预测性 也从侧面反映出老年病人中麻醉用药的选择与剂量的调节应十分谨慎 老年病人的生理学变化 一 心血管系统老年人心血管系统发生衰

4、老性退变 主动脉内膜明显增厚 血管壁弹性组织减少 钙质沉着 胶原纤维增多 使血管弹性降低 大动脉及冠状动脉硬化 血管壁弹性改变和动脉硬化 使外周阻力增大 血压增高 增加了心脏后负荷 各主要脏器血流灌注减少 静脉血管壁弹性 血液淤积 致使回心血量减少 循环时间延长 导致机体其他重要器官功能减退 老年病人的生理学变化 心脏随增龄而增大 心肌呈褐色萎缩 心肌细胞减少 纤维化 并有淀粉样改变 胶原组织增加 心内膜增厚 心外膜脂肪浸润 使心肌营养物质转化为机械能的效率下降 心肌内ATP酶活性下降及钙离子扩散减少 导致心肌收缩力下降 从而心肌的兴奋性和自律性均降低 结果造成心排血量减少 心脏储备功能降低

5、心功能减弱 心脏瓣膜钙化和纤维化 以二尖瓣和主动脉瓣为主 严重者导致瓣膜狭窄和关闭不全 老年病人的生理学变化 自主神经功能失调交感神经兴奋性降低 化学感受器和压力感受器反应性减弱心血管系统应激反应迟钝 应激时心率增加不明显麻醉偏浅等剧烈的应激反应常使血压升高 老年病人的生理学变化 随着年龄的增长 心肌显著退行性变心脏传导系统异常和纤维化易引起心脏传导阻滞和心律失常 老年病人的生理学变化 年龄超过30岁后 每增长1岁 心输出量就降低1 老年人的心脏对儿茶酚胺的反应性较年轻人明显降低 呈现出明显的前负荷依赖性 心输出量的降低可导致药物分布缓慢 造成老年人药物起效缓慢 老年病人的生理学变化 二 呼吸

6、系统老年人呼吸系统的形态 结构 和防御机制发生退变 主要表现 喉粘膜感觉减退 喉反射 咳嗽和咳嗽反射减弱 咽喉肌活动迟钝 呼吸道组织弹力纤维减少 粘膜纤维化 支气管管径变窄 肺泡和细小支气管扩张 肺和支气管的血管硬化 老年病人的生理学变化 肺泡数量减少 肺泡膜增厚 通透性降低 肺功能因肺组织弹性回缩力 胸壁顺应性和吸气肌效能减退而低下 表现肺活量 补吸气量 第一秒用力呼气量 FEV1 下降 而小气道阻力增加 致使功能性残气量 残气量和闭合气量均上升 从20 80岁 肺活量降低50 功能残气量增加约50 老年病人的生理学变化 呼吸系统退变 肺通气功能与气体弥散功能降低 表现 动脉氧分压 PaO2

7、 动脉氧饱和度 SaO2 及动脉氧含量降低 呼吸道对有害刺激的反应迟钝 气管内纤毛活动力减弱 呼吸肌张力低 胸廓活动受限 以致不能有效排痰 如伴有慢性阻塞性呼吸系统疾病 通气和气体弥散功能进一步下降 常导致严重低氧血症 老年病人的生理学变化 呼吸中枢兴奋性较低 喉反射和咳嗽反射减弱 易发生异物误吸 排痰困难 肺部感染和肺不张 随着年龄的增长 潮气量 最大呼气量及肺容积均降低 肺胸顺应性下降 功能残气量和闭合容积增加 导致病人术后肌松残余作用发生率增高 老年病人的生理学变化 在潘库溴铵组 术后出现肌松残余作用的病人也易于发生术后肺脏并发症 如肺浸润或肺不张 而在阿曲库铵组和维库溴铵组 术后出现和

8、不出现肌松残余作用的病人之间 肺脏并发症的发生率并没有明显差异 统计学表明 腹部手术 长时间手术 高龄以及肌松药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素 而且随着年龄的增加 上述危险因素也随之增加 老年病人的生理学变化 三 肾脏和肝脏因心输出量变化及年龄相关的肾小球硬化 导致肾小球滤过率每年降低1 当年龄超过40岁以后 老年人中应用需要经过肾脏排除的药物则容易发生排除延迟 老年病人的生理学变化 例如氯筒箭毒主要由肾脏排除 在老年人中其清除半衰期为268分钟 而在年轻人中为173分钟 肝脏重量随年龄增长而降低 肝脏体积将缩小28 44 经肝脏代谢的药物其清除率也会随年龄增长逐渐降低 老年病人的

9、生理学变化 例如在老年人中 维库溴铵的清除半衰期为125分钟 而在年轻人中为78分钟 在药物的再分布相期间 血药浓度迅速下降 这时适于逆转肌松药的肌松作用 但阿曲库铵和順式阿曲库铵除外 老年病人的生理学变化 当反复应用肌松药或大量应用肌松药时 可使肌松药的阻滞作用明显延长 如果药物的清除为器官依赖性 而且当血药浓度下降十分缓慢时试图逆转药物的肌松作用 效果并不理想 肌松药的器官清除率降低 血药浓度下降缓慢 肌松作用常会延迟 老年病人的生理学变化 老年人肝脏萎缩 肝被膜纤维增厚 肝细胞数量随增龄而减少 80岁时肝体积减小40 肝细胞再生能力 储备能力 解毒能力 排泄能力均受到影响 若老年人患有慢

10、性肝炎病史 其肝功能障碍导致的低蛋白血症往往限制了麻醉药的选择与用量 老年病人的生理学变化 四 消化系统老年人胃肠道功能和张力均下降 胃酸分泌能力降低 胃液ph值增高 胃肠蠕动减弱 排空时间延长 老年病人的生理学变化 五 神经系统中枢神经系统老年人由于神经元的进行性减少使脑组织出现一定程度的萎缩 易导致低压性脑积水 老年人脑血流量减少 但脑血管自主调节功能一般仍能保持正常 如具有卒中和动脉粥样硬化的危险因素 则脑血管的舒缩反应性降低 特别是低氧不能使脑血流量增加 老年病人脊髓同样出现退行性改变 神经元减少 神经胶质增生 老年病人的生理学变化 周围神经系统老年病人末梢神经纤维和神经细胞突触减少

11、外周神经节段脱髓鞘 运动神经和感觉神经传导速度减慢 各种感觉阈值均增高 老年病人的生理学变化 植物神经功能老年人压力反射 冷刺激的缩血管反应和体位改变后的心率反应均启动较慢 反应幅度较小 不能有效地稳定血压 老年病人的生理学变化 六 肌肉和脂肪组织含量随着年龄的增长 机体水分降低 肌肉组织含量有所降低 仅占年轻人的5 身体的脂肪组织构成也随之增加 老年人 肥胖是最常见的营养紊乱 在皮下脂肪丢失的同时脂肪呈向心性聚集 肌肉组织是肌松药的靶器官 在老年人中 依据体重计算肌松药应用剂量常会造成肌松效应延迟 老年病人的生理学变化 七 血浆结合蛋白随着年龄的增长 血浆白蛋白含量下降 酸性药物易于白蛋白结

12、合 所以导致这些药物的游离血药浓度升高 药物的蛋白结合率降低 使其分布容积增加 清除半衰期延长 老年病人的生理学变化 肌松药是碱性药物 与血浆球蛋白结合 肌松药的蛋白结合程度不高 仅为20 50 血浆蛋白含量的细微变化对肌松药的游离药物含量影响轻微 关于老年人中应用肌松药与血浆蛋白含量相互关系方面的研究上不明确 老年病人的生理学变化 Cameron等在体内条件下 比较阿曲库铵 米库氯铵 杜什库铵 和維库溴铵在老年 青年 和肥胖病人中应用时的蛋白结合率 发现尽管在高脂血症中阿曲库铵的游离药物含量降低 但老年人和肥胖病人中上述药物的蛋白结合率并没有降低 老年病人的生理学变化 八 内分泌系统年龄的增

13、长对下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴和交感 肾上腺髓质轴以及相关的激素水平产生一定程度的影响 导致下丘脑调节神经内分泌功能减退 负反馈调节的敏感性降低 免疫功能和应激性降低 老年人甲状旁腺功能降低 容易引起骨质疏松 所有老年人糖耐量均降低 老年病人的生理学变化 老年人的体温调节损害围手术期容易发生低体温在低体温状态下 大多数肌松药的阻滞持续时间有所延长 意味着在老年人群中 肌松药的作用持续时间会延长 尤其是在急诊或大手术中更容易发生 老年病人的生理学变化 免疫系统老年肿瘤病人免疫功能低下放疗 化疗加重免疫抑制 T细胞亚群变化骨髓抑制 二老年病人的药代动力学变化 老年人的生理学改变可导致肌松药的药代学

14、变化 这些离子状态的药物呈高度亲水性 其分布容积较低 大多数药物在某种程度上是由肾脏滤过后排除体外的 但还可经过多种途径被清除 二老年病人的药代动力学变化 例如维库溴铵剂量的30 被肾脏清除 肾衰病人中其清除半衰期明显延长 而且重复用药后容易造成药物的蓄积 维库溴铵同样也经过肝脏代谢 故肝功异常时可使其肌松效应延长 二老年病人的药代动力学变化 老年病人由于各脏器功能的退行性变 药物在体内的吸收 分布 代谢及排泄远不及年轻人 其体液 脂肪 肌肉 及血浆蛋白的改变 可直接或间接影响药物的分布 二老年病人的药代动力学变化 脂溶性麻醉药如吗啡 苯二氮卓类等在脂肪内分布增多 血药浓度降低 药物体内存留时

15、间延长 水溶性药物在细胞外液的分布容积减少 若同时肾功能降低 可致血药浓度增高 消除时间延长 三老年病人的药效动力学变化 神经 肌肉接头的敏感性升高 可使肌松药的阻滞程度增加和作用时间明显延长 许多研究表明在老年人中 肌松药的效能并没有显著变化 三老年病人的药效动力学变化 Bell等选取91名65岁以上的老年病人 对阿曲库铵 维库溴铵和潘库溴铵的效应曲线进行研究 他们发现老年人颤搐刺激抑制50 和95 所需剂量 即ED50和ED95 与年轻人没有差异 三老年病人的药效动力学变化 药效学参数Ke0代表药物在血浆及效应室之间的平衡常数 在多种肌松药的研究中 研究者发现在老年人中Ke0有所降低 这与

16、肌松药在老年人群中起效缓慢相一致 可能是由于心输出量降低和局部血流改变等因素所致 Ke0数值低 意味着肌松药达到峰效应后其血药浓度下降缓慢 所以老年人群中肌松药的阻滞时间延长 而且由于平衡缓慢 肌松药的效应室峰效应浓度降低 最大阻滞强度减弱 老年病人麻醉实施要点与注意事项 实施麻醉的难度与风险老年人随增龄 其呼吸 循环代偿功能显著下降 自主神经功能失调 交感神经兴奋性降低 化学感受器和压力感受器反应性减弱 若血容量略有不足或迅速变动体位时 即使正常麻醉药量 甚至小剂量用药 即可出现循环虚脱 收缩压迅速降低 而且心血管系统应激反射迟钝 使得血流动力学难以维持 甚至发生循环骤停 老年病人麻醉实施要点与注意事项 麻醉若偏浅 剧烈的应激反应常使血压异常升高 易引起急性功能不全和脑血管意外 肝脏与肾脏的退行性变对麻醉的影响则主要是与药物的代谢 排泄有关 老年病人麻醉实施要点与注意事项 老年人本身即为麻醉的危险因素 但更应关注的是合并症的严重程度与急症病人的全身状况 如高血压 冠心病 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病等 其病情越重 则对麻醉构成的难度与危险也越大 紧急 危重病人常伴有水 电解质紊乱 酸碱失