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1、2020 5 25 中医诊断学 附 病案讨论 例一 患者戴 女 34岁 工人 主诉 喘嗽 咯黄稠痰 胸痛一个月 病史 患者于一个月前开始咳嗽 痰少 初起轻度发热恶风 无明显鼻塞流涕 曾服用六君子汤加苏梗 川朴等数剂 咳嗽加重 咳剧时胸痛连腹 痰色黄而稠 咽干而痒 口干渴饮 大便干结 小便黄 咽红 舌质红 苔薄黄 脉滑数 2020 5 25 中医诊断学 辨证 热邪壅肺 证候分析 患者一个月前咳嗽 痰少 发热恶风 无明显鼻塞流涕 这是外感表邪 邪在卫分 邪正相搏于体表 因治疗不当 病邪逐渐深入 进入气分 病邪深入肺脏 导致热邪壅肺 咳嗽加重 咳剧胸痛连腹 热炼液成痰 则痰黄稠 热伤胃津则口干 咽为
2、肺之要道 故邪袭肺则咽干而痒 咽红赤 舌质红 苔薄黄 脉数而滑 均为实热证 故这是一个热邪壅肺证 2020 5 25 中医诊断学 例二 患者谢 男 24岁 农民 主诉 反复胃脘痛一年 黑便一周 病史 近一年来反复胃脘痛 劳累 饥饿时发作 七天前感身倦乏力 有时心悸 大便黑色 现上腹疼痛频频 喜按 神疲 懒言 口干 纳减 无明显恶心呕吐 大便色黑而溏 面色淡白少华 舌淡白 苔薄白 脉缓乏力 2020 5 25 中医诊断学 辨证 1 胃脘痛 脾胃气虚 2 便血 脾不统血证候分析 患者脘痛一年 且在劳累 饥饿时发作 腹痛喜按 面色淡而少华 舌淡白 可知为虚证 大便黑溏一周 知为远血 结合病史出血部位
3、可能在胃 由于出血过多 血虚又可导致气虚 故心悸 身体乏力 神疲懒言 津血耗伤则见口干 胃气受损则纳差 面色淡白少华均是血虚之象 脉缓乏力是气血两虚的表现 综上所述 本患者是脾胃气虚的胃脘痛 脾不统血的便血 2020 5 25 中医诊断学 例三 刘 女 62岁 主诉 咳嗽痰多一个月 病史 患者反复咳嗽20余年 每于秋凉后开始发作 咳嗽气急痰多而稀 但无哮鸣声 本次发作已一个月 现咳嗽痰多 色白易出 气短乏力 胃纳欠佳 大便时溏 检查 形体消瘦 四肢无水肿 面色淡白 舌质淡胖有齿印 苔白腻 脉滑缓 2020 5 25 中医诊断学 辨证 痰饮 脾肺气虚证候分析 患者反复咳嗽20余年 秋冬遇寒即发
4、痰多而稀 可知里有伏饮 由外寒引发 发作时无哮喘鸣声 故不是哮证 当是痰饮病 现咳痰多而色白易出 是寒湿之痰 短气乏力 胃纳欠佳 大便时溏 形体消瘦面色淡白 舌淡胖有齿印 均是脾虚的表现 脾为生痰之源 这是本患者之病根所在 胸闷不适 是痰湿内阻的结果 苔白腻 脉滑缓是痰湿之征 口淡不渴 小便清长是寒象 未见水肿肢冷 故病未及肾 综上分析 本患者是脾肺气虚的痰饮证 2020 5 25 中医诊断学 例四 王 男 50岁 主诉 腹痛腹泻发作近十年 病史 患者十年前患痢疾 里急后重 下利脓血 医院诊断为阿米巴痢疾 经治疗已控制 但后又复发 每年有1 2次发作近年更为严重 腹痛肠鸣 大便每天5 6次 稀
5、烂 带粘液 腹泻时间多在下半夜及清晨 伴见面色萎黄 眼圈暗黑 畏寒肢冷 纳差 腰酸痛 夜尿频多 舌淡胖 边有齿印 苔白滑 脉沉弱 2020 5 25 中医诊断学 辨证 脾肾阳虚的泄泻证 证候分析 患者十年前患痢疾 虽然控制但未能根治 故连年反复发作 证已由实转虚 现每天在五更前后泄泻 此为肾阳虚的泄泻特点 眼圈暗黑 畏寒肢冷 腰酸痛 夜尿频多 脉沉弱均是肾阳虚的见症 泄泻亦常与脾关系密切 面色萎黄纳差 舌淡胖齿印又是脾虚之征 腹痛肠鸣 舌苔白滑为内有寒湿之象 其原因亦在脾虚失运及肾阳虚不能温化 因此 本病是脾肾阳虚的泄泻证 2020 5 25 中医诊断学 例五 张 男 35岁 已婚 主诉 咳嗽
6、二年 咯血丝痰三个月 病史 患者于二年前开始咳嗽 时轻时重 缠绵不愈 近三个月来咳嗽加剧 出现声音嘶哑 咯痰量少痰中带有血丝 伴见口燥咽干 午后潮热 颧红 盗汗 腰酸 梦遗 大便干结 小便短赤 舌质红少苔 脉细数 2020 5 25 中医诊断学 辨证 肺肾阴虚 证候分析 患者咳嗽二年 咯血丝痰三个月 病位在肺 久病必虚 现咳剧而声嘶 口燥咽干 午后潮热 颧红 盗汗 一派阴虚见症 肺阴虚之辨证成立 咯血丝痰是阴虚肺燥 肺络受伤的表现 另患者还见腰酸梦遗的症状 这是肺阴虚发展累及肾阴 大便干结 小便短赤 舌红少苔 脉细数均是阴虚表现 所以 本例患者证属肺肾阴虚 2020 5 25 中医诊断学 例六
7、 王 男 8岁 主诉 发热 腹痛 大便脓血三天 病史 患儿于三天前开始发热 伴大便稀烂 挟有粘液 每日约5 6次 未作治疗 今日始来诊 证见 高热 体温40 腹痛 里急后重 大便脓血相混 日夜达20次 伴口渴频频索饮 口气臭秽 面色晦滞 精神疲倦 时见烦躁 四肢冷 按触腹部有灼热感 不欲盖衣被 尿黄而短 舌质红 苔黄干 脉滑数有力 2020 5 25 中医诊断学 辨证 痢疾 大肠湿热证候分析 本病有大便脓血 腹痛 里急后重等症状 可知病患痢疾 病变在大肠 身发热但无恶寒 舌苔不白 脉象不浮 无表证存在 故纯为里证 壮热 口渴频欲冷饮 口气臭秽 烦躁 腹部按之有灼热感 尿黄短 舌红苔黄干 脉滑数
8、有力等为实热证表现 但又同时出现了面色晦滞 精神疲倦 四肢冷等似 寒 的症状 应透时现象自本质来区别寒热真假 患儿有口渴喜冷饮 身壮热而不欲盖衣被 舌质红 苔黄干 脉滑数有力 并见有其他一派热象 可知内热是疾病的本质 而面色晦滞 神情疲倦 四肢冷等症状 只是热极似寒的假象 此乃由于内热炽盛 阳气被闭郁于内 不能外达于四肢 而成内真热外假寒现象 故诊为大肠湿热的痢疾 2020 5 25 中医诊断学 例七 任 男 45岁 主诉 全身水肿两个多月 病史 患者于两个月前开始倦怠不适 继而渐渐出现遍身浮肿 尤以下肢较甚 有冷痛感 按之凹陷不起 目前伴见面色淡白 腹胀伴体倦 脘闷纳减 有时便溏 小便短少
9、而尿色清 脉沉细迟 舌质淡 苔白滑 2020 5 25 中医诊断学 辨证 脾虚水肿证候分析 本证由于脾阳不足 气不化水 水湿停蓄而致遍身水肿 脾主运化 主肌肉主四肢 脾阳虚则不能运化水湿 水湿停聚 溢于肌肤则为肿胀 脾阳不振 运化无力 故脘闷腹胀 纳减便溏 脾虚则气不华色 故面色淡白 阳不化气 则水湿潴留而小便短少 舌淡苔白滑 是脾虚水聚 阳气不化之征 脉沉细迟 是脾阳不足的表现 2020 5 25 中医诊断学 例八 欧 男 22岁 主诉 发热 气促 胸闷一周 病史 昨天在门诊 经胸透诊为 肺炎 而收入院 现仍发热39 9 不恶寒 咳嗽少作 气促面赤 口渴喜冷饮 胸闷不舒 纳差 腹部胀痛 大便
10、五天未解 舌红苔黄厚粗糙 脉沉实有力 2020 5 25 中医诊断学 辨证 阳明腑实证证候分析 本例是典型的阳明腑实证 患者发热 气促 胸闷 可知原有肺热 肺热壅盛 故高热 面赤 不恶寒 咳嗽气促 胸闷不舒 肺与大肠相表里 邪热壅肺 肺不布津 移热于胃肠 故口渴喜冷饮 纳差 大便秘结 腹胀痛 舌红苔黄厚粗糙 脉沉细迟实有力为阳明腑实的典型舌脉 咳嗽少作 说明肺热下移 其中腑实为主要矛盾 2020 5 25 中医诊断学 例九 叶 女 19岁 主诉 发热一周 伴头痛 口渴汗多 病史 患者于8月9日开始发热 每于午后升高 自探体温达39 9 虽有汗出 但热不退 已有六 七天 现在觉口渴心烦 喜饮 头
11、痛呈搏动样 夜间难入睡 纳减 神倦 面色淡白 小便短赤 大便二天一次 干结 咽红 舌红苔少薄黄而干 脉细数 重按无力 2020 5 25 中医诊断学 辨证 暑伤气阴证 证候分析 病发于夏暑季节 以持续发热 汗出 口渴 神倦为主要表现 符合伤暑证 暑为阳邪 燔灼于气分 故证见高热心烦 火性炎上 头痛呈搏动样 暑热伤津故口渴喜饮 暑热迫津外泄而汗多 且易伤气 故神疲而面色淡白 小便短赤 大便干结是里有热 体温晨低日晡升高 是由于津液耗损 阴分已伤 舌红苔少薄黄而干 脉细数重按无力 是暑伤气阴征象 2020 5 25 中医诊断学 例十 姜 男 49岁 已婚 工人 主诉 胃脘痛二十年加剧半年病史 患者
12、胃脘疼痛反复发作已二十年 饥饿时痛甚 得食缓解 经治迁延不愈 四年前开始疼痛 发作更频 痛时喜按喜热 近半年来诸症加重 疼痛持续 伴嗳气泛酸 脘腹胀满窜痛 进食反增 近一个月来兼见恶心呕吐 纳呆食减 且见倦怠乏力 腰膝酸软 大便溏泻 病者嗜酒20余年 望诊 发育中等 营养欠佳 形体较瘦弱 精神萎靡 面色淡黄 晦而浮虚 畏寒 喜蜷卧 舌质淡嫩 紫暗 舌苔黄白相兼 稍腻 闻诊 时有嗳气 作呕 语声较低 切诊 胃脘有压痛 肢冷 脉沉细而弦 2020 5 25 中医诊断学 辨证 胃脘痛 脾肾阳虚 兼有血瘀证候分析 患者胃脘部位疼痛二十年 初时饥饿痛甚 得食缓解 是典型的胃脘痛证 由于病程日久 损伤脾之阳气 故运化失职 导致纳减 溏泻疼痛加剧 喜按喜热 面色萎黄 舌质淡嫩 病情进一步发展 肾阳亦见不足 出现精神萎靡 畏寒肢冷 喜蜷卧 腰膝酸软 面色晦而浮虚等现象 成为脾肾阳虚之征 舌苔黄白相兼腻 是阳虚水湿不化的表现 又因气虚可致血瘀 痛久入络 所以患者又有血瘀的现象 出现脘胁胀满窜痛 疼痛持续 压痛 舌质紫暗 脉沉细之中又带弦象 综上所述 本例患者是脾肾阳虚兼有血瘀的胃脘痛
