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1、中风 黄冈市三医院孙卫军 半身不遂 口角歪斜 定义 病因病机 诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 主要内容 小结 习题 概述 定义 是以猝然昏仆 不省人事 半身不遂 口眼歪斜 语言不利为主症的病证 病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状 别名 偏枯 仆击 大厥 薄厥 偏风 身偏不用 风痱 等 发病特点 发病突然 起病急骤 症状表现 病情的轻重是根据有无神昏表现 因变化多端而起名为 中风 又因发病突然又称之为 卒中 历史沿革 历史沿革 内经 仆击 大厥 薄厥 卒中昏迷期 偏枯 偏风 身偏不用 风痱 半身不遂 对病因的认识 灵枢刺节针邪 篇云 虚邪偏客于身半 其入深 内居营卫 营卫稍衰则
2、真气去 邪气独留 发为偏枯 素问 调经论 血之与气 并走于上 则为大厥 厥则暴死 气复返则生 不返则死 素问生气通天论 阳气者 大怒则形气绝 而血菀于上 使人薄厥 有伤于筋 纵 其若不容 汗出偏沮 使人偏枯 素问通评虚实论 仆击 偏枯 肥贵人则膏粱之疾也 唐宋以前 以 外风 立论 认为 内虚邪中 张仲景认为络脉空虚 风邪入中 并分为中经中络 中脏中腑 治疗宜疏风散邪 扶助正气 千金方 小续命汤和 素问病机气宜保命集 大秦九汤为代表方 唐宋以后 尤其是金元时期 以 内风 立论 刘元素认为病因是热 刘河间认为 心火暴甚 李东垣认为 正气自虚 朱丹溪认为 湿痰生热 明代张景岳倡导 非风 之说 提出
3、内伤积损 观念 李中梓将中风中脏腑分为闭 脱二证 清王清任认为中风是由于 气虚血瘀 用补阳还五汤治疗偏瘫 近代张伯龙 张山雷认为中风的发生是由于肝阳化风 气血并逆 直冲瘀于脑所致 3 疾病范围 中风是一个独立的疾病 与西医学的脑血管病相似 西医学的出血性 15 或缺血性 85 脑血管病均可参考本病辨证论治 心脑血管病具有发病率高 致残率高 死亡 第一位 率高的特点 概述 中风病古代列为四大难证 风痨臌膈 之首 当今世界医学也将其列为三大死亡率 心血管 脑血管 肿瘤 及复发率致残率最高疾病之一 是最危害人类生命和健康的常见病 也是人类致死和致残的主要原因之一 对此病的防治研究 国家列为专题放到重
4、要位置 投入大量人力 财力 物力 从中医 西医及其他有关方面进行了深入系统的研究 从而在发病因素 病理机制 先兆证治 急诊抢救 康复措施及后遗症研究等方面均取得了一定的进展和成果 本病诊断虽较易 但防治手段进展却较缓慢 据世界卫生组织公布 在受调查的57个国家中 急性脑血管病列为前三位的有40个 在美国发病率占2 6 65岁以上占21 o 在日本40岁以上的患者占7 9 流行病学 患病率高719 10万 中老年人最主要和常见疾病原因之一发病率高219 10万 年新发120 150万 死亡率高116 10万 年死亡80 100万 与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因致残率高近70 的存活者留有不
5、同程度的偏瘫 失语和痴呆 卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因 城市 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损失及中毒 农村 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 心脏病 损失及中毒 2008年北京公布的调查结果显示 中国的脑卒中发生率以每年8 7 的速度在增长 在中国 每15秒就有一例卒中新发病例 每21秒就有一人死于卒中 卫生部统计数字 目前我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元 再加上各种间接的经济损失 每年总支出超过200亿元 世界卒中日 6月24日中国卒中教育日 11月20日 2007 2009年6月21日 一项 卒中筛查及防控工程 在北京正式启动 目的是降低我国脑中风的
6、发病率与病死率 总的病理机制 内伤积损劳欲过度饮食不节情志所伤气虚邪中 阴阳失调气血失和 诱因 产生 气血逆乱 风 火痰 瘀 直冲犯脑损伤脑脉 脑脉痹阻或血溢于脑脉 中风 病因病机 一 病因内伤积损 素体阴亏血虚 年老体衰 将息失宜劳欲过度 烦劳过度 房事不节饮食不节 肥甘厚味 辛香炙慱 饮酒过度情志所伤 五志过极以抑郁恼怒为主 烦劳紧张 素体养盛气虚邪中 气血不足 脉络空虚 风邪入侵 痰湿素盛 病因病机 内伤积损 肝肾阴虚 肝阳偏亢 水不制火 阳亢风动 劳欲过度 损伤肾阴 饮食不节脾失健运热极生风聚湿生痰痰湿生热 风火痰湿窜犯络脉 情志所伤 以郁怒为主 肝气不舒气郁化火肝阳暴亢引动心火 阴精
7、暗耗肝肾阴虚 气虚邪中 风邪痹阻经络痰浊闭阻经络 脉络空虚 气血上逆 上蒙清窍 病因病机 二 病机 病因病机 病位及涉及脏腑病理因素 病机关键 病性及转归 总属阴阳失调 气血逆乱 在心脑 与肝肾密切相关 风 痰 火 瘀 本虚标实 本虚为肝肾阴虚 气血衰少 标实为风 火 痰 气 瘀 虚 阴虚血虚 肝火心火 风痰湿痰 肝风外风 血瘀 气逆气滞 气 病因病机 病势 轻 浅 中经络重 深 中脏腑 闭证脱证 阳闭阴闭 根据有无热象 痰浊瘀阻 中脏中腑 痰火瘀热 演变 由闭转脱 中经络中脏腑 恢复期 后遗症 气虚血瘀 根据有无神昏 一 诊断依据 典型的临床表现 具有神志障碍 恍惚 迷蒙 甚至昏迷或昏愦 半
8、身不遂 口舌歪斜 舌强言蹇或不语 偏身麻木为主症 轻者可无神志症状 起病形式 多急性起病 骤然而至 病情复杂 诱发因素 五志过极 烦劳过度 跌仆努伤发病年龄 40岁以上多见 先兆症 头晕 头痛 肢体麻木 力弱等 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断 1 与口僻鉴别 口僻俗称吊线风 主症是口眼歪斜 多伴有耳后疼痛 时伴流涎 言语不清 多由正气不足 风邪入中脉络 气血痹阻所致 不同年龄均可罹患 中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木 病由气血逆乱 血随气逆 上扰脑窍而致脑髓神机受损 且以中老年人为多 诊断与鉴别诊断 中风与口僻鉴别 A 中风 口舌歪斜 中枢性面瘫 B 口僻 口眼歪斜 周围性面瘫 中风与口
9、僻鉴别 中风 中经络 与口僻的鉴别 中枢性面瘫周围性面瘫 二 鉴别诊断 1 与痫病鉴别都有卒然昏仆的见症 而痫病为发作性疾病 昏迷时四肢抽搐 口吐涎沫 或作异常叫声 醒后一如常人 且肢体活动多正常 发病以青少年居多 2 与厥病鉴别神昏常伴有四肢逆冷 般移时苏醒 醒后无半身不遂 口舌歪斜 言语不利等症 诊断与鉴别诊断 3 与痉病鉴别痉病以四肢抽搐 项背强直 甚至角弓反张为主症 可伴神昏 但多出现在抽搐以后 无半身不遂 口舌歪斜等症状 4 与痿病鉴别痿病有肢体瘫痪 活动无力 但多起病缓慢 起病时无神昏 以双下肢瘫或四肢瘫为多见 或见有患肢肌肉萎缩 或见筋惕肉瞬 中风病亦有见肢体肌肉萎缩者 多于后遗
10、症期由废用所致 二 鉴别诊断1 梅尼埃综合症 发病年龄轻 表现为发作性恶心 呕吐 症状持续多超过24H2 颅内占位性病变 慢性病程 进行性加重 3 颅内炎症 常先有发热 脑脊液检查提示炎症改变4 颅脑外伤 多由外伤史5 全身疾病引起的昏迷 酒精 药物 一氧化碳中毒 糖尿病 低血糖 肝性脑病 尿毒症等 诊断与鉴别诊断 三 相关检查现代检查 脑脊液检查 眼底检查 颅脑CT MRl等检查 有助于诊断 诊断与鉴别诊断 出血性中风 壳核出血 出血性中风 额叶出血 缺血性中风 大脑中动脉梗死 出血性中风 壳核出血 缺血性中风 左大脑中动脉供血区梗死 一 辨证要点1 辨中经络 中脏腑中经络 半身不遂 口眼歪
11、斜 语言不利 但意识清楚 中脏腑 昏不识人 或神志昏糊 迷蒙 伴见肢体不用2 中脏腑辨之闭证与脱证闭证 属实 证见神志昏迷 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 肢体强痉等 脱证 属虚 症见神志昏愦无知 目合口开 四肢松懈瘫痪 手撒肢冷汗多 二便自遗 鼻息低微 治疗 意识是否清楚 一 辨证要点3 闭证当辨阳闭和阴闭 阳闭 痰火瘀热 身热面赤 气粗鼻鼾 痰声如拽锯 便秘溲黄 舌苔黄腻 舌绛干 甚则舌体倦缩 脉弦滑而数阴闭 痰浊瘀阻 面白唇紫 痰涎壅盛 四肢不温 舌苔白腻 脉沉滑 4 辨病期 分三期急性期 二周 中脏腑为一个月 恢复期 二周后或一个月至半年内 后遗症期 半年以上 治疗 二 治疗原则中经络以
12、平肝熄风 化痰祛瘀通络为主 中脏腑闭证 治疗当熄风清火 豁痰开窍 通腹泻热 脱证救阴回阳固脱 内闭外脱者 醒神开窍扶正固本并用恢复期 后遗症期多为虚实夹杂 治宜扶正祛邪 标本兼顾 平肝熄风 化痰祛瘀 滋养肝肾 益气养血等法同用 结合辨病 掌握预后 脑出血急性期 中脏腑 脑梗 脑血管痉挛 中经络 但都要密切观察防止病情恶化正确使用通下法 凉血化瘀 活血而不破血 动血 中风后遗症期 可配合针灸 治疗 三 分型论治 一 中经络 风痰入络 临床特征 肌肤不仁 手足麻木 突然发生口眼歪斜 语言不利 口角流涎 舌强语塞 甚则半身不遂 或兼见手足拘挛 关节酸痛等症 舌苔薄白 脉浮数证机概要 脉络空虚 风痰乘
13、虚入中 气血闭阻治法 祛风化痰通络代表方 真方白丸子或化痰通络汤加减常用药 半夏 南星 白附子 天麻 全蝎 当归 白芍 鸡血藤 豨莶草中成药 大小活络丹 治疗 无热象者 可去天竺黄 易制半夏 加全蝎 僵蚕 白附子以加强祛风化痰之功 语言不利者 加菖蒲 远志祛痰宣窍 若眩晕者 加钩藤 菊花平肝熄风 有瘀血征象 舌质紫暗者 加桃仁 红花 赤芍以活血化瘀 三 分型论治 一 中经络 风阳上扰证 临床特征 平素头晕头痛 耳鸣目眩 突然发生口眼歪斜 舌强语蹇或手足重滞 甚则半身不遂等症 舌红苔黄 脉弦证机概要 肝火偏旺 阳亢化风 横穿络脉治法 平肝潜阳 活血通络代表方 天麻钩藤饮加减常用药 天麻 钩藤 珍
14、珠母 石决明 桑叶 菊花 黄芩 山栀 牛膝中成药 全天麻胶囊 治疗 全方共奏平肝潜阳 滋补肝肾之功 本证为肝经实火 气血壅盛之证 故去原方杜仲 桑寄生等 加用夏枯草 龙胆草以增泻热之力 若眩晕头痛加桑叶 菊花清热熄风 心烦易怒加生石膏 龙齿清热安神 大便秘结加大黄通腑泻热 三 分型论治 一 中经络 阴虚风动证 临床特征 平素头晕耳鸣 腰酸 突然发生口眼歪斜 言语不利 手指瞤动 或半身不遂 舌红 苔腻 脉弦细数证机概要 肝肾阴虚 风阳内动 风痰瘀阻经络治法 滋阴潜阳 熄风通络代表方 镇肝熄风汤加减常用药 白芍 天冬 枸杞子 龙骨 牡蛎 龟板 代赭石 牛膝 当归 天麻 钩藤中成药 清开灵注射液 治
15、疗 三 分型论治 一 中经络 痰热腑实证 临床特征 突然发生半身不遂口眼歪斜 舌强言语不利 偏身麻木 腹胀便结头晕目眩 咯痰或痰多 舌红 苔黄或黄腻 脉弦滑证机概要 痰热腑实 风痰上扰治法 化痰通腑泄热代表方 星蒌承气汤 大黄 芒硝应视体质而定 以大便通泄为度 以免过量伤正 腑气通泄后 治宜清热化痰通络为主 可加胆南星 天竺黄 竹沥 川贝母 僵蚕 地龙 丹参 赤芍等化痰通络 热象明显者 加山桅 黄芩 若舌暗有瘀点可加人丹参 赤芍通络 气虚血瘀证 临床特征 突然发生半身不遂口眼歪斜 语言艰涩或不语 偏身麻木 面白无华 气短乏力 口角流涎 自汗出 心悸 便溏 舌质暗淡 或有瘀斑瘀点 苔薄白或白腻
16、脉沉细弱 细缓或细涩利 偏身麻木 腹胀便结头晕目眩 咯痰或痰多 舌红 苔黄或黄腻 脉弦滑证机概要 气虚血瘀 脉络瘀滞治法 益气活血通络代表方 补阳还五汤加味 本方还适用于中风恢复期和后遗症期的治疗 但黄芪甘温 故肝肾不足 兼有痰热或风阳痰火者忌用 若气虚明显者 加党参或人参等补气药益气通络 血瘀甚者 可加莪术 三梭等破血通络之品 甚或可加用水蛭等药 口角流涎 言语不利者加石菖蒲 远志以化痰宣窍 三 分型论治 二 中脏腑 闭证 闭证的主要症状是突然昏仆 不省人事 牙关紧闭 口噤不开 两手握固 大小便闭 肢体强痉 肝阳暴张 阳升风动 气血上逆 挟痰火上蒙清窍 故卒然昏仆 不省人事 如 素问调经论 所说 血之与气 并走于上 则为大厥 风火痰热之邪 内闭经络 故见面赤 身热 口噤 手握 气粗 口臭 便闭 苔黄腻 脉弦滑数等 1阳闭 痰火闭窍 痰火淤闭 面赤身热 气粗口臭 躁扰不宁 舌质红苔黄腻脉弦滑数风阳痰火上扰 蒙蔽清窍辛凉开窍化痰 清肝息风羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸加减腑气不通者桃仁承气汤加减 治疗 方中可加石决明 龟板 白芍育阴潜阳 或加僵蚕 全蝎 地龙以增熄风之力 热象重者 可加丹皮 山桅
