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1、颅脑损伤craniocerebraltraumas新医大二院急诊外科卡和曼 前言 颅脑损伤是常见的神经外科急症 常见 交通事故 生产事故 自然灾害 战争等 颅脑损伤从外向里分为 1 头皮损伤scalpinjury2 颅骨损伤skullinjury3 脑损伤braininjury三者单独存在或合并存在 第一节头皮血肿scalphematoma 一 头皮血肿scalphematoma按解剖层次分 1 皮下血肿subcutaneous 体积小 局部肿胀 疼痛 2 帽壮腱膜下血肿subgalealhematoma 该层组织疏松 血肿大 蔓延全头部 3 骨膜下血肿subperiostealhematom
2、a局限在一个颅骨范围内 以骨缝为界 处置treatment1 小血肿不需处理 1 2周自行吸收 2 较大血肿 加压包扎 防止血肿扩散 一般不穿刺抽吸 防止感染 3 注意合并颅骨骨折及脑损伤 二 头皮裂伤scalplaceration头皮裂伤失血较多 由于头皮血运丰富 可引起休克 处理treatment1 检查创口有无骨折 凹陷 脑脊液 脑组织损伤 如有 按开放性颅脑损伤处理 2 如无其它损伤清创缝合 时限可放宽至24小时 三 头皮撕脱伤scalpavulsion机械力牵扯头发 使大块头皮或连同骨膜撕脱 临床表现clinicpresentation1 剧痛2 失血性休克3 创口大 治疗原则fun
3、damentaloftherapy1 止血2 防治休克3 清创4 抗感染 手术operation1 骨膜无撕脱中厚皮片移植 2 骨膜撕脱 颅骨钻孔 植皮 3 条件允许时 应用显微外科行血管吻合 头皮原位缝合 第二节颅骨损伤skulltraumas 一 概念conception由于暴力使颅骨结构发生改变 称为颅骨骨折 二 分类classification1 部位 1 颅盖骨折fractureofskullvault 2 颅底骨折fractureofskullbase 2 形态conformation 1 线性linearfracture 2 凹陷depressedfracture 内板 外板3
4、是否与外界相通 1 开放性open 2 闭合性closed 4 骨折线多少 1 单纯线性 2 粉碎性骨折 多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块 三 临床表现clinicpresentation 一 颅盖骨折 fractureofskullvault 1 一般表现 头皮肿胀 压痛 头皮血肿 部分病人合并硬膜下血肿 2 凹陷性骨折 可以全层 可以内板 外板 成人凹陷性骨折多为粉碎性 婴儿多呈乒乓球样骨折 无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折 二 颅底骨折fractureofskullbase 1 颅前窝骨折fractureofanteriorfossa 1 累及眶顶和筛骨 2 鼻出血 眶周广泛淤血 熊猫
5、眼 及球结膜下淤血斑 3 脑脊液鼻漏 经额窦或筛窦 4 第一 二对颅神经损伤 视神经管筛板 2 颅中窝骨折fractureofmiddlefossa 1 累及蝶骨或颞骨 2 淤血部位 经蝶窦 鼻孔出血 颞肌下淤血 3 脑脊液耳漏 颞骨岩部 4 第七 八对颅神经损伤 此外 海绵窦瘘形成 颈动脉 海绵窦瘘 搏动性突眼 破裂孔 颈内动脉管处致命性鼻 耳出血 3 后颅窝骨折fractureofposteriorfossa 1 淤血 乳突区或枕下区 2 累及骨 后侧颞骨岩部 枕骨基底部 3 脑脊液漏 乳突区及胸锁乳突肌皮下 4 第九至十二对颅神经损伤 前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶 筛骨蝶骨 颞骨颞骨岩部
6、 枕基部淤血部位眼周 球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经I IIVII VIIIIX XII中颅凹骨折 颈内动脉 海绵窦瘘 四 诊断diagnosis1 颅盖骨折 fractureofskullvault 1 临床表现 2 头CT 确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿 对骨折诊断低于X线平片 3 X线平片 95 100 线性 凹陷 2 颅底骨折 fractureofskullbase 1 临床表现 以确诊 2 头CT 确定是否合并血肿及脑损伤 3 螺旋CT 确诊率100 五 治疗therapy1 单纯线性骨折simplelinearfracture 不需特殊处理 但应警惕合
7、并脑损伤和硬膜外血肿 特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折 2 颅底骨折fractureofskullbase本身不需处理 但脑脊液漏时 1 防止感染 抗生素 2 不填塞或冲洗 不腰穿 保持清洁 3 1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜 4 骨片或血肿压迫视神经 在12小时内减压或海绵窦手术 3 凹陷性骨折depressedfracture手术指征 除凹陷深度少于1cm 又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折 余都需手术 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull 第
8、三节脑损伤braininjury 一 闭合性脑损伤的机制 机制非常复杂 简单概括为两种作用力所造成 1 接触力 物体直接碰撞头部 由于冲击 凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回 而导致局部脑损伤 2 惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅壁磨擦及大脑镰牵扯 而导致多处或弥散性脑损伤 惯性力ineriaforce 受伤瞬间头部的减速或加速运动 使脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅壁磨擦及大脑镰牵扯 而导致多处或弥散性脑损伤 1 加速性颅脑损伤运动时物体作用于静止头部 头部由静止转为高速运动 称为加速性脑损伤 此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤 硬膜外血肿 而对冲击伤
9、较轻 如木棒 铁器击伤 2 减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体 头由运动突然停止 称为减速性脑损伤 如跌倒 坠落伤 此时着力点 对冲点都易形成脑挫裂伤 典型伤着力点形成硬膜外血肿 对冲点形成硬膜下和脑内血肿 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 1 原发性脑损伤primarybraintraumas头部受暴力作用立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤 2 继发性脑损伤secondarybraininjury受伤一定时间后出现的脑受损病变 要有脑水肿和颅内血肿 脑水肿hydrocephalus 继发于脑挫裂伤 颅内血肿intracranialhematoma 继发
10、于颅骨 硬膜 脑的损伤及脑挫裂伤 原发性和继发性脑损伤二者区别 原发性脑损伤病情不加重 继发性脑损伤病情逐渐加重 前者 不需开颅 后者 往往要开颅 前者 预后取决于伤情 后者 取决于治疗是否及时是否得当 各种类型脑损伤 一 脑震荡cerebralconcussion 二 弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury 三 脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration 四 原发性脑干损伤primarybrainsteminjury 一 脑震荡cerebralconcussion指受伤后发生的短暂的脑功能障碍 1 病理pathology肉眼 正常光镜 轻度变化 毛细血
11、管充血 神经元肿大 脑水肿 神经组织结构紊乱 电镜 神经元线粒体肿胀 轴突肿胀 白质细胞外肿胀 多发生在着力点 小时消失 2 临床表现clinicpresentation 1 短暂性脑干症状 意识障碍 面色苍白 四肢松软 呼吸浅 不规律 一般不超过30分 2 逆行性遗忘 清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况 称为逆行性遗忘 3 其它 头痛 头晕 恶心 呕吐 心悸 4 神经系统无阳性体征 3 辅助检查腰穿 无异常 线平片 无骨折 头部 无异常 二 弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury 这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成脑白质广
12、泛性轴索损伤 1 病理pathology肉眼 脑挫裂伤 镜下 轴突断裂的结构改变 2 临床表现clinicpresentation 伤后立即出现昏迷 且昏迷时间长 累及脑干 出现瞳孔改变 3 辅助检查CT 皮质与髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区 三脑室周围多个点状或片状出血 MRI 检出率较高 弥漫性轴索损伤 三 脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration 主要指发生在大脑皮质的挫裂伤 多见于额极 颞极 1 病理pathology 肉眼 脑皮质点状 片状出血灶 挫伤 脑破坏轻 软膜完整 裂伤 软脑膜 血管 脑组织同时有破裂 伴SAH 挫伤裂伤常并存 难于区别 镜下 伤
13、灶中央为血块 周围是坏死皮质 脑组织 脑挫裂伤的继发病理改变 1 脑水肿 3 7天高峰 属血管源性水肿 高颅压 易形成脑疝 2 病灶愈合 疤痕 癫痫 3 蛛网膜与软脑膜粘连 可影响脑脊液循环或吸收 脑积水 4 广泛脑挫裂伤 外伤性脑萎缩 智力低下 2 临床表现clinicpresentation 1 意识障碍 伤后立即出现 在30分钟以上 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度 可以二次昏迷 2 神经系统局灶性症状与体征 运动区 偏瘫 病理反射 语言区 失语 3 头痛 恶心 呕吐 可能与颅高压 植物神经功能紊乱有关 4 颅内压增高与脑疝 水肿或血肿1 神经系统体征加重 2 意识障碍加重 5 外伤性
14、SAH 脑膜刺激征 颈强 克氏征 3 辅助检查 1 腰穿 血性脑脊液 可以颅内压增高 2 头部CT 部位 范围 水肿程度 出血程度 决定手术指征 治疗 判定预后 四 原发脑干损伤 primarybrainsteminjury 1 病理pathology脑干神经组织结构紊乱 轴突断裂 挫伤或软化 1 意识障碍 立即出现 持续昏迷 长期不醒 植物状态 持续3个月不醒 2 瞳孔和眼球运动变化 中脑损伤 两瞳孔不等 伤侧大 桥脑损伤 两瞳孔极度缩小 同时伴有眼球运动异常 分离斜视 临床表现clinicpresentation 临床表现 3 去脑强直 中脑损伤表现 伸肌中枢失控 病理反射征 4 交叉瘫
15、脑干一侧性损伤表现 中脑 同侧动眼神经麻痹 对侧肢体麻痹 桥脑 面神经麻痹 对侧肢体麻痹 5 生命体征紊乱 脑干呼吸中枢 血管中枢 a呼吸节律紊乱 b体温 高热 低体温 6 辅助检查 CT 伤后一段时间 水肿灶 出血灶 MRI 显示病灶早于CT 颅脑损伤诊断要点 1 临床表现2 CT或MRI3 腰穿 三 颅内血肿 各种类型 intracranialhematoma 颅内血肿 颅高压 脑组织移 脑疝 分类classification解剖anatomy 硬膜外硬膜下脑内血肿 分类classification时间time 急性 3天内发生亚急性 3天 3周慢性 3周以后 一 硬膜外血肿epidura
16、lhematoma 1 发生机制颅骨损伤后并发血管损伤 骨折或短暂颅骨变形 损伤 引起出血 积聚在硬膜外 颅骨与硬膜之间 硬膜血肿 症状和体征 出血来源 1 脑膜中动脉 最多见 2 静脉窦 3 板障血管 V 7 2 临床表现clinicpresentation 1 外伤史 局部头皮肿胀 皮下淤血 2 意识障碍 脑疝引起 1 原发损伤轻 昏迷短 中间清醒 昏迷 典型 2 原发损伤重 出血速度快 无中间清醒期 直接昏迷 3 无原发脑损伤 无原发昏迷 无意识障碍 头痛 呕吐 昏迷 3 瞳孔 脑疝时早期 患侧瞳孔缩小 光反射迟钝 晚期 瞳孔散大 光反射消失 4 锥体束征 血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直 5 生命体征 Bp R 枕骨大孔疝 呼吸骤停 3 诊断diagnosis 1 病史history 2 体征sign 3 CT 最重要 量 部位 合并脑损伤程度 4 X片 硬膜外血肿epiduralhematoma 硬膜外血肿epiduralhematoma 硬膜外血肿钻孔引流术后 二 硬膜下血肿subduralhematoma 出血积聚与硬膜下 桥静脉断裂或脑挫裂伤所致 多发于额极 颞极 额底
