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1、颅脑损伤的急救 烟台市市烟台山医院崔新国 颅脑损伤的特点 颅脑损伤多见于交通事故 火器伤 坠落伤 跌倒及锐器伤 钝器伤等 是极为常见的损伤性疾病 随着现代工业 建筑业 交通运输业等的迅速发展 颅脑损伤的比例也明显上升 是外伤中危害性最大的疾病 病情复杂多变 是临床救治的重点 开放性颅脑损伤 出血 骨折 脑组织膨出等救治不及时危及生命 闭合性颅脑损伤判断不准确 延误救治时机 导致不良后果 2020 5 25 3 颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生也可合并发生 最重要的是脑损伤 头皮各层示意图 2020 5 25 5 头皮损伤 一 头皮血肿 分皮下血肿 帽状腱
2、膜下血肿和骨膜下血肿皮下血肿 血肿位于皮下组织层之间 体积小 触血肿中心有凹陷感 帽状腱膜下血肿 该层组织疏松 血肿易扩散 甚至遍布全头 小儿可导致休克 骨膜下血肿血肿 局限于某一颅骨范围之内 以骨缝为界 二 头皮裂伤 由于头皮血运丰富 血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层 断裂时不易回缩 故伤口不大 但出血较多 可休克 三 头皮撕脱伤 大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致 可导致失血性休克或疼痛性休克 头皮裂伤 2020 5 25 7 头皮损伤的救治 头皮下血肿无需特殊处理 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 需加压包扎 小者1 2周可自行吸收 要考虑到可能有颅骨损伤 脑损伤 头皮裂伤治疗 现场
3、压迫止血 争取短时间内清创缝合 注意检查伤口深处有无骨折情况 头皮血运丰富 一期缝合24小时内均可进行 头皮撕脱伤治疗 急救时无菌包扎 压迫止血 抗休克 清创 抗感染 头皮清洁包好 低温保存送医院 争取再植 头部常用止血方法 指压动脉法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位 达到止血目的加压包扎法 最为常用 一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血 头面部浅动脉 指压动脉止血法 1 指压颞浅动脉 适用于一侧头顶 额部 颞部的外伤大出血 在伤侧耳前 一手拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉 另一手固定头部 指压动脉止血法 2 指压面动脉 适用于颜面部外伤大出血 用一手拇指和食指或拇指和中指分别压迫双侧下颌角前
4、约2厘米的凹陷处 因为面动脉在颜面部有许多小枝相互吻合 所以必须压迫双侧 指压动脉止血法 3 指压耳后动脉 使用于一侧耳后出血 用拇指压迫同侧耳后动脉 4 指压枕后动脉 使用于头皮后半部出血 可用两个拇指或用一手指 中指压迫枕后动脉 加压包扎止血法 用绷带用力包扎 在没有无菌纱布时可使用消毒卫生巾 餐巾等替代 先用无菌纱布覆盖压迫伤口 再用三角巾 三角巾包扎 带式 三角巾 燕式 三角巾帽式包扎 三角巾双眼包扎 2020 5 25 17 颅骨损伤 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变 分类 按部位分颅盖与颅底骨折按形态分线性与凹陷性骨折按是否与外界相通分开放性与闭合性骨折 线形骨折 除头皮全
5、层裂伤肉眼可见骨折外 主要靠颅骨X线摄片 CT骨窗片确诊 本身不需特殊处理 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 有颅内积气者预防颅内感染 颅底骨折 2020 5 25 20 颅底骨折 1 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨 伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 外伤性气颅 甚至损伤嗅 视神经 2020 5 25 21 颅底骨折 2 颅中窝骨折蝶骨骨折伴脑膜破裂时 脑脊液鼻漏 颞骨岩部骨折伴脑膜 骨膜 鼓膜破裂时 脑脊液耳漏 常合并面 听神经周围性损害 累及海绵窦出现搏动性突眼 波及破裂孔时常导致致命性的大出血 2020 5 25 22 3 颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时 伤后1
6、2日出现乳突皮下淤血斑 如骨折在基底部 有枕下淤血肿胀 如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 颅底骨折 颅底骨折的诊断 颅底骨折主要依靠临床表现来诊断 脑脊液漏的确定 糖定量测定 血分析X线拍片时只有30 50 显示骨折线 CT扫描对诊断有帮助 直接 间接征象 2020 5 25 24 绝大多数颅底骨折无需特殊治疗 合并脑脊液漏者 须抗生素预防感染 绝不可填塞 冲洗 不做腰穿 取头高位卧床休息 避免用力咳嗽 打喷嚏 擤涕 高位灌肠 以免引起颅内感染 对脑脊液漏超过1月可采用手术封闭漏口 骨折片压迫视神经时12小时内可进行手术减压 颅底骨折的治疗 2020 5 25 25 颅骨凹陷性骨折 1 粉碎
7、性凹陷骨折 多发于成年人 颅骨全层深入或内板深入颅腔 甚至刺破脑膜 脑组织 2 乒乓球样骨折 一般发生在小儿 凹陷之颅骨一般不刺破硬膜 2020 5 25 26 凹陷骨折的手术指征 1 颅骨大面积凹陷 中线移位1CM 2 有脑损伤症状如癫痫失语偏瘫等 3 骨折伸入颅腔1cm以上 4 涉及大静脉窦谨慎手术 充分准备 无颅压增高者可不手术 5 开放性骨折 骨片要取干净 有硬脑膜破裂者予以修补 脑损伤的分类 1 按受伤时的症状 原发性脑损伤继发性脑损伤2 按脑组织与外界相通 开放性脑损伤闭合性脑损伤3 按伤情轻重 轻型脑损伤中型脑损伤重型脑损伤 2020 5 25 30 闭合性脑损伤的机制 接触力惯
8、性力 加速性损伤 运动的物体撞击于静止的头部 冲击伤 减速性损伤 运动的头部撞击于静止的物体 对冲伤 减速性损伤机制 原发性和继发性脑损伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤及原发性脑干损伤等 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 脑震荡 病理 脑组织肉眼下观察无病理改变 显微镜下神经组织结构紊乱 症状 伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷 但意识障碍的时间不超过半小时 有逆行性遗忘 也可有头痛 头昏 恶心 呕吐等症状 体征 神经系统检查无阳性体征 辅助检查 脑脊液中无红细胞 CT阴性 弥慢性轴索损伤 病理 脑白质广泛性轴突损伤
9、 镜下见轴突断裂 症状 受伤当时立即出现的昏迷 持续时间长 6小时 体征 如果脑干损伤则瞳孔变化 辅助检查 CT MRI示脑白质内多个点片状出血影 2020 5 25 37 脑挫裂伤 病理 肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶 镜下可见软膜裂伤 四周有碎烂及坏死的脑组织 周围脑组织水肿 脑挫裂伤的继发改变 脑水肿 血肿形成 水肿一般3 7天达高峰 后渐好转恢复 伤灶日后形成疤痕 易引起外伤癫痫 粘连引起脑积水 2020 5 25 38 脑挫裂伤 1 症状 意识障碍多在半小时以上 有的甚至持续昏迷直至死亡 意识恢复后常有较严重的头痛 恶心 呕吐及植物神经功能紊乱情况 继发脑水肿 颅内
10、血肿形成 出现颅内压增高 症状进行性加重 2 体征 脑膜刺激征 颈强直 克氏征 阳性定位体征 如偏瘫 单瘫 失语及颅神经的改变 癫痫发作等 3 辅助检查 CT示脑内点 片状高低混杂密度影 腰穿脑脊液中有大量红细胞 脑挫裂伤 2020 5 25 40 原发性脑干损伤 临床表现 伤后立即昏迷 程度深 时间长 有相应脑干损伤的症状 瞳孔变化 桥脑缩小 中脑大小多变 锥体束征及去脑强直 累及延髓出现呼吸循环功能紊乱 相当一部分病人预后不良 部分损伤较轻的病人昏迷可达数月 也有一部分最后形成植物人状态 下丘脑损伤 症状 受伤早期意识或睡眠障碍 高热或低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血或穿孔 急性肺水
11、肿 伤后晚期出现则为继发性损伤 颅内血肿 颅内血肿的严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝 早期及时处理可改善预后 根据颅内血肿的部位分 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 根据时间可分 急性 3天 亚急性 3 21天 慢性 21天以上 硬膜外血肿 形成机理出血来源 脑膜中动脉破裂最常见静脉窦破裂骨折板障出血 硬膜外血肿 1 头皮有伤 骨折线跨过静脉窦或血管沟 伤后无阳性体征 随后出现继发性体征2 意识障碍伤后出现中间清醒期或意识好转期3 瞳孔改变患侧瞳孔先缩小后散大4 锥体束征对侧肢体轻瘫CT表现 双凸镜形或弓形高密度影 硬膜下血肿 出血来源 脑表面血管或桥静脉破裂多见于对冲伤 一般
12、脑挫裂伤重 因而原发损伤常重于硬膜外血肿 常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期 症状与其他类型颅内血难以区别 亦可能合并其他类型血肿 CT表现 颅内新月形或半月形的高密度 等密度或混合密度影 亚急性硬膜下血肿 症状与诊断 症状同急性硬膜下血肿但出血时间晚 72小时以后 CT示颅内新月形等密度影 慢性硬膜下血肿 症状与诊断 1 慢性颅内压增高症状2 局灶症状和体征3 脑萎缩 脑供血不全症状 智力 精神 记忆力改变CT示新月形或半月形低密度影 脑内血肿 特点 症状同硬膜下血肿 伤情重 CT表现 脑内圆形或类圆形高密度影 脑室内出血 出血来源主要是脑室邻近的脑内血肿破入 其次室管膜下静脉破裂特点 堵塞
13、中脑导水管 急性脑积水脑室刺激 高热 缺血CT表现 脑室内高密度影或脑室铸型 开放性颅脑损伤 与闭合性脑损伤的区别 损伤原因不同 有创口 可存在失血性休克 易招致颅内感染 须清创 修复硬脑膜 成为闭合伤 分类 非火器所致火器所致有伤道 脑损伤的病情观察及特殊监测 一 病情观察 意识瞳孔神经系体征生命体征其他剧烈头痛尿失禁躁动二 特殊监测 CT颅内压监测脑诱发电位 脑损伤的分级 一 按伤情轻重 轻型 级 昏迷6小时意识障碍逐渐加重有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变二 按Glasgow昏迷评分 哥拉斯格昏迷评分及分级 睁眼反应 E4 言语应答反应 V5 肢体运动 M6 主动睁眼4回答正确5按指
14、令运动6呼叫睁眼3回答有错误4刺激能定位5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4无反应1单音节2刺激时屈曲3无反应1刺激时过伸2无肢体运动1轻度13 15分 中度8 12分 重度3 7分 颅脑损伤的诊断 分析病史 受伤机制意识变化 持续昏迷昏迷 清醒 昏迷昏迷 清醒瞳孔变化 双侧缩小 中延脑部损伤单侧散大 散大侧硬膜外 下血肿椎体束征存在 痉挛性瘫 腱反射亢进 病理反射 脑挫裂伤 颅内血肿去大脑僵直 脑干损伤 颅脑损伤的诊断 颅脑损伤有下例情况应考虑多发伤的存在 颅脑外伤出现休克甚少 尤其在伤后6小时再逐渐出现休克 都要考虑多发伤 肢体出现肿胀 畸形 假关节 骨擦音及功能障碍 急性颅脑损伤有短暂呼吸
15、变慢 如持续呼吸时间延长 出现呼吸窘迫或呼吸困难 则有腹内脏器出血可能 颅脑损伤后 有四肢运动功能障碍 则要考虑有脊柱或脊髓损伤可能 颅脑损伤的院前急救 1 呼救 到达现场 间期 是指急救中心调度室接受呼救电话至救护车到达现场平均的时间 必须快速反应 快速到达现场 现场急救的原则 重点了解病情 系统而简要地检查伤员全身情况 立即处理危及伤员生命的病症 迅速脱离现场 转送医院进一步诊治和复苏 颅脑损伤的院前急救 2 做好气道管理 颅脑损伤由于昏迷 呕吐物 外伤出血等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻窒息 因此保持气道通畅是急救过程中所采取的首要措施 对促进恢复和预后有重要作用 具体措施 用手指清除口腔
16、内异物 开口器撬开下颌放置牙垫 托起下颌 放入口咽通气道 将舌牵出口外 气管插管 病人侧卧位或侧俯卧位 颅脑损伤的院前急救 3 控制出血严重的多发伤 严重创伤性或失血性休克患者的伤后 黄金六十分钟 内 前十分钟是决定性时间 被称为 白金十分钟 这段时间内如果伤员的出血被及时控制 呼吸道通畅 病情稳定 可避免患者死亡 具体措施 加压包扎止血 指压动脉止血脑组织膨出的处理 膨出周围加垫 然后包扎固定 颅脑损伤的院前急救 4 稳定循环系统 失血性休克的扩容与液体量过多引起脑水肿 颅内压增高是一对矛盾而棘手的问题 要在具体问题中灵活应用 补液选择生理盐水 颅脑损伤的院前急救 5 降低颅内压 颅脑损伤后两小时内出现脑水肿 虽然早期快速输入甘露醇并应用激素对降低颅内压有极好的效果 但应注意甘露醇的副作用 甘露醇在院前急救中的使用的误区 1 凡考虑为颅内病变 如脑血管意外 脑外伤等 就常规使用20 甘露醇静滴2 甘露醇使用量过大半量125ml安全有效3 甘露醇静滴过慢 抢救脑疝要求10分钟内 4 未能同时兼顾心衰 肾衰 严重脱水等合并症 颅脑损伤的院前急救 6 重型颅脑损伤的院前急救 强调争分夺秒
