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1、骨质疏松的诊断与治疗 内分泌科王钧 骨质疏松的定义 骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特征 导致骨脆性增加和易发生骨折的代谢性骨病 WHO定义 1994年 骨质疏松是以骨强度降低致使肌体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病 骨强度反映骨密度与骨质量的整和 美国国立卫生院2001 正常骨小梁 轻度骨质疏松 中度骨质疏松 重度骨质疏松 骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变 目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症 其发病率已经跃居世界各种常见病的第6 7位 我国是世界上老年人口最多的国家 到本世纪中叶60岁心上的人口将占27 达到4亿人 我国多省市资料推算 我国骨质疏松症的总患病人数达6000 8000万
2、 男 女为1 2 3 居世界首位 骨质疏松的流行病学 骨质疏松与骨折 骨质疏松的最严重的后果就是骨质疏松性骨折 好发于髋部 脊柱和前臂远端 Colles骨折 分类 骨质疏松分为与原发性和继发性二大类 原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松 I型 老年性骨质疏松 II型 特发性骨质疏松 包括青少年型 三种 绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5 10年内 老年性骨质疏松一般指老年人70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松主要发生在青少年 病因不详继发性骨质疏松症 内分泌疾病 骨髓病变 药物 营养异常 先天疾病 慢性疾病 废用退化引起 危险因素 不可控制危险因素 人种 白种人和黄种人患骨质疏松危险高于黑人
3、老龄 女性绝经 母系家族史 可控因素 低体重 性激素低下 吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料等 体力活动缺乏 饮食中钙和VitD缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 原发性骨质疏松的发病机理 骨质疏松的发病与遗传因素有关 并与内分泌 营养状况 体格锻炼及很多危险因素有关 中 老年人性腺激素分泌减少 钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱 老年人蛋白质 钙磷 维生素摄入不足 户外运动减少 有研究表明 OP与维生素D受体基因变异有密切关系 临床表现 疼痛脊柱变形骨折身高下降超过3公分 疼痛骨折脊柱变形 骨吸收增加 病情加重 骨质疏松恶性循环 活动减少卧床 骨质疏松与疼痛的恶性循环
4、诊断 脆性骨折 轻微外力作用下即发生的骨折 是骨强度下降的最终体现 有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松 骨密度测定 骨矿密度 BMD 简称骨密度是目前诊断骨质疏松 预测骨质疏松 监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标 DXA 双能X线吸收法 是目前国际学术界公认的骨密度检查方法 其测定值作为骨质疏松的诊断金标准 临床上常用的推荐测量部位是腰椎1 4和股骨颈 骨密度测定的临床指针 女性65岁以上和男性70岁以上的 无其他骨质疏松危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松的危险因素 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年
5、人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 有影响骨矿代谢的疾病和药物史 诊断标准1 WHO推荐 基于DXA测定 骨密度值低于同性别 同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常 降低1 2 5个标准差之间为骨量低下 骨量减少 降低程度等于和大于2 5个标准差为骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松 诊断标准2 现在用T Score表示 即T值 1 0为正常 2 5 T值 1 0为骨量减少 T值 2 5为骨质疏松在绝经前妇女或 2 0定义为 在该年龄的预期范围内 实验室检查与评估方法 骨形成指标 骨钙素 OC 血浆碱性磷酸酶 ALP
6、 骨源性碱性磷酸酶 BSAP I型前胶原C端肽 PICP I型前胶原N端肽 PINP 等 骨吸收指标 血浆抗酒石酸碱性磷酸酶 TPACP I型胶原C端肽 S CTX 尿I型胶原N端肽 尿I型胶原C端肽 尿吡啶啉等 常规生化指标 血清钙 血清磷 25 OH 维生素D3 1 25 OH 2维生素D3 血尿常规 肝肾功能 PTH等 骨代谢指标与骨密度 骨代谢指标与骨密度的区别骨密度表示的是检测当时骨的状态骨代谢指标代表今后骨的发展趋势 骨代谢指标在评估治疗疗效方面更为优越 所观察到的指标变化更快 治疗过程中骨折风险更低 预防及治疗 初级预防 对象是未发生骨折但有骨质疏松危险因素 或骨量减少 2 5
7、T 1 者 应防止发展为骨质疏松症 预防最终目的是避免发生第一次骨折 二级预防 指已有骨质疏松症 T 2 5 或已发生过骨折 其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 骨质疏松症的预防原则 尽早预防 长期预防 基础措施 调节生活方式1 富含钙 低盐和适量蛋白质的均衡膳食 2 注意适当户外活动 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 3 避免嗜烟 酗酒和慎用影响骨代谢的药物等4 采取防止跌倒的各种措施 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物 加强自身和环境的保护措施 包括各种关节保护器 等 基础措施 骨健康基本补充剂1 钙剂 我国营养学会推荐成人每日钙摄入量800mg是获得的理想骨峰值 绝经后妇女
8、和老年人每日钙摄入推荐剂量为1000mg 我国老人每天平均从饮食中获得钙400mg 故平均每日应补充500 600mg 2 VitD 有利于钙在胃肠道吸收 成人推荐剂量为200单位 5ug d 老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有VitD缺乏 故推荐剂量400 800IU 10 20ug d 但应定期监测血钙和尿钙 调整剂量 常用商品 钙尔奇 本品每片含主要成分碳酸钙1 5克 相当于钙600毫克 维生素D1 25毫克 乐力 每粒含氨基酸螯合钙523 6毫克 抗坏血酸钙145 0毫克 磷酸氢钙110 0毫克 以钙计为250 0mg 维生素D3200IU 不同人群钙的适宜摄入量 AI mg d
9、药物治疗 适应症 已有骨质疏松 T 2 5 或已发生过脆性骨折 或已有骨量减少 2 5 T 1 0 并伴有骨质疏松危险因素者 抗骨吸收药物 双磷酸盐 抑制破骨细胞 降低骨转换 双磷酸盐是临床常用的骨吸收抑制剂 它能够抑制破骨细胞的功能 抑制骨吸收 降低骨转换率 从而增加骨密度 因而更适用于防治骨转换增加的疾病 双膦酸类药物目前已有三代 第一代代表产品为依替磷酸二钠 在治疗剂量时会引起骨矿化障碍 第二代有氯甲双磷酸盐和帕米磷酸钠 第三代包括阿伦磷酸钠 福善美 等 抑制骨吸收作用明显强于一 二代产品 治疗剂量不引起骨矿化障碍 是目前最强的骨吸收抑制剂 阿伦磷酸盐 福善美 早晨空腹以200ml清水送
10、服 进药后30分钟内不能平卧和进食 极少数病人发生药物返流或食道溃疡 降钙素 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量 可预防骨量丢失并增加骨量 另一特点是能明显缓解骨痛 对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效 因而更适合有疼痛症状的骨质疏松患者 临床有二种制剂 鲑鱼降钙素 密盖息 和鳗鱼降钙素 依降钙素 益钙宁 类似物 密盖息50IU 次 皮下或肌肉注射 每周2 5次 依降钙素20IU 周 肌肉注射 本药系多肽制剂 有引起休克的可能性 大鼠实验大剂量皮下注射一年后 可见垂体肿瘤发生率增加 故不得长期用药 有过敏体质者慎用 支气管哮喘或有其既往史者慎用 抗骨吸
11、收药物 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 雷洛昔芬 有效抑制破骨细胞 降低骨转换至妇女绝经前水平 该药只用于女性患者 其特点是选择性作用于雌激素的靶器官 对乳房和子宫内膜无不良作用 能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率 不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险 有研究表明该药轻度增加静脉栓塞的危险性 故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床者和久坐期间禁用 抗骨吸收药物 雌激素类 抑制骨转换阻止骨丢失 临床研究充分证明雌激素或雌孕激素 ERT或HRT 能降低骨质疏松性骨折的发生危险 防治绝经后骨质疏松的有效措施 雌激素注意事项 适应症 有绝经期症状 潮热 出汗等 及 或骨质疏松症及 或骨质疏松
12、危险因素的妇女 尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂 以对抗雌激素对子宫内膜的刺激 已行子宫切除的妇女应只用雌激素 不加孕激素 激素治疗方案 剂量 制剂选择及治疗期限应个体化 应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全性监测 尤其子宫 乳房 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 促进骨形成药物 甲状旁腺素 PTH 促进骨形成 有效治疗绝经后严重骨质疏松 增加
13、骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生危险 适用于严重骨质疏松 治疗时间不宜超过2年 一般剂量20ug d 肌肉注射 并监测血钙 防止高钙血症 其他药物 活性VitD 能促进骨形成和矿化 并抑制骨吸收 有研究表明 活性VitD对增加骨密度有益 能增加老年人肌肉力量和平衡能力 降低跌倒危险 进而降低骨折危险 老年人更适合选用 它包括1a羟维生素D a 骨化醇 a D3 和1 25双羟维生素D 骨化三醇 罗盖全 并定期监测血钙和尿钙 骨化三醇剂量0 25 0 5ug d a 骨化醇0 25 0 75ug d 可与其它药物联合应用 常用钙剂分为无机钙和有机钙两类 无机钙含钙高 作用快 但对胃肠刺激性大 有机钙含量低 吸收较好 刺激少 维生素D及钙剂是骨质疏松症常用的辅助治疗手段 钙剂 氟取代骨中三磷酸钙晶体的羟离子形成氟磷灰石 抗骨吸收而对成骨细胞有强的激活和成骨作用 氟化骨大体标本比正常骨坚硬 骨小梁增粗增厚 光学显微镜可见新的异常骨形成 骨细胞排列异常 细胞间隙增大 细胞周围呈嗜碱性 网织骨取代正常的层板状骨 组织学显示松质骨增加和扩大 中国大部分地区不属于低氟区 一般不缺氟 且大量摄入氟可引起机体的许多严重疾病 并且氟化剂治疗骨质疏松症的随机试验结果具有很大的不一致性 目前已经停止了其在骨质疏松症治疗中的应用 氟化物 40 谢谢
