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1、高血压 低血钾的诊断和鉴别诊断 高血压 低血钾的诊断与鉴别诊断 明确高血压和低钾血症的诊断对高血压和钾缺乏程度及其临床危险性进行判断 有无合并因素加重高血压和低血钾危险病因诊断一种疾病 同一种疾病两方面的表现两种疾病或情况 两种独立的疾病或情况的临床表现 高血压 低血钾的病因鉴别诊断 病因鉴别诊断常较复杂 有赖于详细的病史采集 体检和必要的实验室检查 要详细了解药物应用史 饮食情况 大小便情况 有无引起高血压和或低血钾的相关疾病还应注意完成下列步骤 1 是否存在转移性低钾血症 2 是否存在摄入不足和肾外丢失过多 3 是否存在肾脏失钾 尿钾测定 4 血浆肾素 ALD 血K 3mmol L以上 酸
2、碱平衡状态 阴离子间隙测定 高血压的鉴别诊断 一 原发性高血压继发性高血压肾原性高血压肾脏疾病 1 急性和慢性肾炎 2 慢性肾盂肾炎 3 放射性肾炎 4 先天性多囊肾 5 肾结核 6 巨大肾积水 7 肾肿瘤 8 肾结石 9 肾淀粉样变性肾动脉疾病 先天性或后天性 也可分为血管内或血管外病变 血管内病变包括 动脉内膜纤维组织增生 动脉粥样硬化 肾动脉炎 肾动脉血栓形成或栓塞 肾动脉瘤 先天性肾动脉畸形 缺如 狭窄 囊性动脉瘤 肾动静脉瘘 以及肾动脉外伤 肾动脉周围粘连 肾蒂扭转 也可引起肾动脉狭窄 高血压的鉴别诊断 二 全身性疾病累及肾脏 1 结节性多动脉炎 发热 WBC增多或兼有嗜酸性粒细胞增
3、多 中度贫血 进行性消瘦 肾功能损害 高血压是由肾小球肾炎 或栓塞性肾炎 或多发性肾梗塞所致 2 SLE 9 12 多在疾病后期 常伴有氮质血症 3 硬皮病 在有肾损害时 可有高血压 4 多发性大动脉炎 常引起大动脉任何部位或其分支的狭窄及闭塞 如侵犯肾动脉 可发生肾血管性高血压 腹部或肾区可闻及血管杂音 但通常本病以无脉征为主要临床表现 4 糖尿病 毛细血管间肾小球硬化 肾小动脉硬化 5 痛风 6 过敏性紫癜 7 急性肾衰 8 慢性铅中毒 高血压的鉴别诊断 三 内分泌疾病肢端肥大症 巨人症 40 2 PRL增加 AVP增加 垂体卒中甲亢 甲减 甲旁亢 MEN 2a Cushingsyn嗜铬细
4、胞瘤 肾上腺髓质增生症原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生 先天性酶缺乏所致的肾上腺皮质增生 临床上共有六型 其中11 羟化酶缺乏症 皮质醇与醛固酮合成障碍 致ACTH分泌增多 血浆11 去氧皮质酮与雄激素水平增高 导致多毛症 高血压 低血 高血压的鉴别诊断 四 钾等症状 并有幼年女性病人假两性畸形 幼年男性病人假性性早熟的表现 PRA和ALD的水平低下 17 羟化酶缺乏症 此酶参与皮质醇和性激素的合成 缺乏时血浆皮质醇及雌激素与雄激素均减少 通过负反馈促进ACTH分泌增多 刺激肾上腺皮质增生 合成大量11 去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留 血容量增多 高血压 低血钾 低钾碱血症等表现 性激素
5、缺乏则导致性器官发育障碍 第二性征缺如 肾小球旁细胞瘤 罕见 分泌大量肾素 临床表现有严重高血压 高血浆肾素 高ALD血症与低血钾 女性较多 高血压的鉴别诊断 五 糖尿病绝经期高血压 神经不稳定 阵发性潮热 出汗 心动过速 月经失调 血压增高 绝经前后1 3年出现 波动大 因紧张 体力劳动而波动 停经后多数恢复正常其他MEN男性更年期SynLiddlesyn异源性ACTHsyn早老症Flabrysyn 半乳糖苷酶活性缺乏 脑胺三己糖苷Achard Thierssyn HBP 肥胖 多毛 轻度男性化 肾上腺增生 或DM 高血压的鉴别诊断 六 心血管疾病主动脉粥样硬化 中年以上 SBP升高 DBP
6、正常或稍下降 主动脉弓突出 A2亢进主动脉瓣关闭不全 SBP升高 DBP降低 脉压差增大 周围血管征阳性动脉导管未闭 SBP升高 DBP降低 脉压差增大主动脉缩窄 75 在降主动脉 狭窄近心段血压升高 而远心段血压降低 围产期心肌病 产前1个月和产后5个月 以心肌损害为主的充血性心衰 心脏扩大 奔马律与水肿 80 有HBP 高血压的鉴别诊断 七 高山病 65 HBP 53 3 心衰完全性AVB HR缓慢 代偿性心输出量增加 使SBP增加 同时舒张时间延长 故DBP下降 脉压增大脚气病性心脏病 长期vitB1缺乏 心输出量增加 SBP增加 周围小动脉扩张 DBP降低及脉压增大畸形性骨炎 受累骨骼
7、产生很多细小的动静脉瘘 引起周围循环阻力降低 导致心输出量增加 从而发生HBP 主要是SBP升高 高血压的鉴别诊断 八 神经系统疾病颅内压增高综合征间脑综合征其他原因妊娠中毒症血卟啉病真性红细胞增多症 血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血压 50 一般以SBP升高为主药物副作用 长期用GC 少数避孕药物 雄激素增多 EPO 三环类抗抑郁药 环孢霉素 拟肾上腺素类药物 非甾体类解热镇痛药 单胺氧化酶抑制剂 低血钾的鉴别诊断 一 胃肠道膳食摄入不足胃肠道的丢失 呕吐 胃肠液引流 肠胆胰瘘 创口引流 严重腹泻 输尿管乙状结肠吻合术等 肾脏排钾利尿剂 袢利尿剂 噻嗪类 碳酸酐酶抑制剂等 渗透性利尿剂
8、低血钾的鉴别诊断 二 盐皮质激素 样 作用过度原发性ALD增多症继发性ALD增多症 恶性高血压 肾性高血压 肾素瘤 Barttersyn食用甘草糖皮质激素过多 Cushingsyn 异位ACTHsyn 外源性GC使用 先天性肾上腺增生症 可分泌非ALD的盐皮质激素肾上腺酶缺陷 11 羟类固醇脱氢酶缺陷 皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍 前者与ALD受体结合而发挥ALD的作用 假性 肾小管疾病肾小管酸中毒LiddlesynFanconisyn 低血钾的鉴别诊断 三 远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多 使管腔侧负电位下降 K 分泌增加 如 代碱 远端型肾小管酸中毒 DKA时酮体升高 应用大剂量的青霉
9、素远端肾小管液流量增加或Na浓度升高 前者由于肾小管液K 浓度降低 K 重吸收减少 后者Na 重吸收增多 使肾小管管腔负电位升高 促进K 分泌 如用利尿剂 渗透利尿剂 失盐性肾病 急性肾衰的多尿期 肾梗阻解除的早期低钾血症由于钾离子向细胞内转移 体钾不少 低钾性周期性麻痹胰岛素的作用低镁血症 高血压 低血钾的常见原因 一 原发性醛固酮增多症原发性高血压病人因其他原因如服用排钾利尿剂 慢性腹泻等致低钾血症肾缺血而引起高血压 如急进性原发性高血压 肾动脉狭窄性高血压 患这些疾病的患者可因继发性ALD增多症而合并低钾血症 但此类患者的BP一般较原发性HBP患者更高 进展更快 可伴有明显的视网膜损害
10、此外 此类HBP患者往往有急进性肾衰的临床表现 伴氮质血症 酸中毒 部分肾动脉狭窄患者可听到肾区血管杂音 肾图 静脉肾盂造影 单侧肾功能检查可显示一侧肾功能减退 这类病人血浆肾素活性增高 有利于鉴别诊断 高血压 低血钾的常见原因 二 失盐性肾病 失钾性肾病 通常由于慢性肾盂肾炎所致 往往有高血压 低血钾 患者肾功能损害较明显 尿钠排出量较高 常伴有脱水 血钠不高反而降低 无碱血症 往往呈酸血症 低钠试验显示肾不保钠等肾素瘤 分泌大量肾素致高血压 低血钾 病人较年轻 而高血压严重 血浆肾素活性高 血管造影可显示肿瘤Cushingsyn 尤以腺癌和异位ACTHsyn所致者可伴明显低血钾 临床症群可资鉴别
