第七章健康保险PPT课件

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1、第七章健康保险 Healthinsurance 第七章健康保险 7 1健康保险概述7 2健康保险种类7 3健康保险合同常用条款7 4健康保险费率厘定原理7 5健康保险典型模式 7 1 1健康保险概述 一 健康保险的概念是以人的身体为保险标的 被保险人在保险期间内因疾病或意外事故所致的医疗费用或收入损失时 由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险 7 1 1健康保险的概念 健康保险是指保险公司通过疾病保险 医疗保险 失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险 健康原因 疾病 意外伤害 健康保险管理办法 2006年第8号 7 1 2疾病成立的条件 1 由身体内部原因所致

2、 明显非外来原因如病菌病毒传染 气候变化 误食有毒食物或误服药物等外来因素所致的疾病 2 非先天性的原因所致 3 非长存的原因所致 7 1 3健康保险的特征 1 保险期限较短2 精算技术复杂3 保险给付赔偿兼有4 承保风险难控5 成本分摊多样 7 1 3健康保险的特征 6 常见条款定型7 除外责任严格8 续保条件苛刻 7 2 1健康保险分类 按承保方式分类个人健康保险团体健康保险 按保障内容分类疾病保险医疗保险失能保险护理保险 7 2 1健康保险分类 按续保条件分类保证续保健康保险非保证续保健康保险 按给付特点分类费用补偿型定额给付型 保证续保条款 是指在前一保险期间届满后 投保人提出续保申请

3、 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定 7 2 1健康保险的分类 按保险期间分类短期健康保险保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险 长期健康保险保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险 健康保险与人寿保险区别 健康保险与人身意外伤害保险区别 7 2 2健康保险主要种类 1 疾病保险 重大疾病保险 2 医疗保险3 失能收入损失保险4 护理保险 重大疾病保险 一 重大疾病保险定义书本定义 指以被保险人罹患重大疾病为保险事故 当被保险人在保险期间内被确诊为身患一种或多种重大疾病时 保险人按照约定的金额给付保险金或对被保险人治疗重大疾病的医疗费

4、用进行补偿的健康保险 保险术语定义 保险人以保险合同约定的重大疾病的发生或重大手术的实施为给付保险金条件的健康保险 二 重大疾病产生 1983年 南非Crusader寿险公司推出 是作为寿险保单的一种附加的保险责任 当被保险人患有心肌梗塞 脑中风 癌症及冠状动脉绕道手术时 提前给付一定比例保险金 1986年后 重大疾病保险被陆续引入英国 加拿大 澳大利亚 东南亚等国家和地区 并得到了迅速 三 中国的重大疾病保险 1995年 中国内地市场引入2001年 分红型重疾险2003年颁布 人身保险新型产品精算规定 取消分红型健康保险 2006年颁布的 健康保险管理办法 2007年 中国保险行业协会和中国

5、医师协会合作制定了 重大疾病保险的疾病定义使用规范 长期疾病保险包含死亡责任有关规定 2006年颁布的 健康保险管理办法 规定 长期健康保险中的疾病保险产品 可以包含死亡保险责任 但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额 前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任 但因疾病引发的死亡保险责任除外 医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任 四 重大疾病保险特殊条款 等待期 观察期 保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时间 如30天 60天 180天 生存期 被保险人确诊患重大疾病保险后 需生存一特定时期后才能领取重大疾病保险金 如 28天 90天 180天 可保的重大疾病保险 中

6、国保险行业协会与中国医师协会共同制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 对成人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称 定义进行了统一和规范 对重疾险的除外责任 条款中出现术语的解释作了统一 重大疾病保险的必须包括六种重大疾病 必须包括的六种重大疾病 1 恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤2 急性心肌梗塞3 脑中风后遗症 永久性功能障碍4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植术5 冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术 须开胸手术6 终末期肾病 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 须透析治疗或肾脏移植手术 2 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条

7、件 1 典型临床表现 例如急性胸痛等 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 4 发病90天后 经检查证实左心室功能降低 如左心室射血分数低于50 3 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍 指疾病确诊180天后 仍遗留下列一种或一种以上障碍 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 3 自主生活能力完全丧失 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 进食 穿衣 移动 行动 如厕 沐浴 重大器官移植术或造血

8、干细胞移植术 重大器官移植术 指因相应器官功能衰竭 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤 已经实施了造血干细胞 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 的异体移植手术 冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术 指为治疗严重的冠心病 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 不在保障范围内 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6 终末期肾病 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 指双肾功能慢性不可逆性衰竭 达到尿毒症期 经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗

9、或实施了肾脏移植手术 五 重大疾病保险的种类 一 按承保对象分普通型重大疾病保险 1 60岁女性 男性 重大疾病保险儿童重大疾病保险 0岁 出生28天 至15周岁恶性肿瘤 包括白血病 双耳失聪 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 严重运动神经元病 重型再生障碍性贫血 严重肌营养不良症 型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病 严重 度烧伤 幼年型类风湿关节炎导致的关节置换手术 全残 五 重大疾病保险的种类 二 按保险给付类型分1 提前给付型 寿险的附加条款 不可单独投保 被保险人患保单约定的大病 给付一定比例的死亡保险金 死亡保额相应减少 2 附加给付型 作为寿险的附加险 不可单独投保 被保险人患保单约定的大病 给

10、付单独的大病保险金 死亡保额不变 五 重大疾病保险的种类 3 独立主险型 包含死亡给付 大病给付责任 单独投保 4 比例给付型 不同大病给付不同比例保额 5 年金方式给付型 如 友邦保无忧分期给付重大疾病保险 规定每月给付大病保险金 直到保险期满 6 回购型重大疾病保险7 其他类型 保费豁免型和保费返还型 回购型重大疾病保险 当被保险人第一次罹患重大疾病 保险人给付了一定比例的重大疾病保险金后 死亡保障降低 如果被保险人在一定期间后仍存活 可以按照某一固定费率买回原保险总额的一个比例 如30 使死亡保障增加 如果被再经过一定的时间仍存活 可再次买回原保险总额的一定比例 如25 最终使死亡保障可

11、以达到购买之初的保额 国内没有 医疗保险 一 医疗保险的主要内容1 保险期间 1年2 责任期间 保险人承担被保险人自患病之日起的一段时间内发生的医疗费用 90天 180天 360天 常用180天 举例 保险期间 责任期间 举例 如 中华联合的世纪安康高额团体医疗保险规定 保险期间届满 被保险人住院治疗仍未结束的 本保险合同终止 保险人不再承担保险期间届满后的给付责任 如 中国大地百万医疗保险规定 保险期间届满 被保险人住院治疗仍未结束的 保险人可承担保险期间届满之日起第三十日二十四时的给付责任 一 医疗保险的主要内容 3 等待期 观察期 免责期 保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时间

12、 如30天 60天 180天 4 免赔期在保险合同中约定的一个时间段 若被保险人住院天数在该时间内段内 则相关费用支出被保险人自己承担 保险期间 责任期间 等待期 免赔期 一 医疗保险的主要内容 5 免赔额在保险合同中约定的一个金额 若被保险人住院费用在该金额内 则被保险人自己承担 规定每次住院免赔额中意人寿乐温馨综合住院补偿医疗保险 A款 规定 每次住院免赔额300元 1000元 2000元 投保时选择 规定年度免赔额如泰康人寿保险公司推出的 住院医疗保险特约 规定的年度累计免赔额为1000元 二 医疗保险的保障项目 一般保障项目医疗费 药品 治疗 护理 检查检验费 床位费手术费材料费可选择

13、提供承保的项目 取暖费家属陪护费异地治疗交通费 一般保障项目 医疗费 药品 治疗 护理 检查检验费 床位费手术费材料费符合社会保险部门规定的 基本医疗保险药品目录 医疗保险不负责的项目 采用列举法表示病人伙食费 滋补药品费 购买残疾用具费 装配假肢 假牙 假眼费用 整容费用 助听设备 三 医疗保险的保险金给付方式 补偿法 按实际支出医疗费用给付定值法 每天固定金额给付提供医疗服务法 与医疗机构合作 由医生提供服共保法 自负一定比例 如分级累进制 最高限额法 床位费按每日20元限额给付 总住院天数限制 180天 每次报销金额限制 补偿法 代位追偿 条款注明 事故由第三者导致的 全部或部分医疗费用

14、已由第三方负担 保险人不赔偿或赔偿差额部分 或者保险人赔偿后可代位追偿 共保条款 分级累进制 单项费用限制 如 平安附加住院费用医疗保险 A 合同 单项费用限制 规定各种疾病保险金额中国人寿保险公司 生命绿荫 保障病种和种类手术581种 疾病保险定病种 定额给付 如恶性肿瘤50000元 规定每次手术费用保险金额如 平安附加住院手术费用医疗保险 规定每次手术费用最高限额分四档1500 2500 3500 5000元 四 医疗保险的类型 按保障范围分类普通医疗保险住院保险手术保险综合医疗保险 按保险金给付特点分类费用补偿型医疗保险定额给付型医疗保险 四 医疗保险的类型 按投保人数的不同分个人医疗保

15、险团体医疗保险 五 医疗保险的常用条款 免赔额条款比例给付条款给付限额条款 五 医疗保险特殊条款 1 大额医疗费用保险中的停止损失条款又称止损条款 即在被保险人承担的免赔额和共同保险金额达到一定高的金额之后 终止使用共同保险 保险公司报销全部合乎规定的医疗费用 掌握 举例 止损条款 玛丽2015年10月续保一份综合高额医疗保险 规定400美元年度免赔额 并包含20 共保条款和5000美元止损条款 2016年1月 她患病住院 支付1500美元医疗费 在2016年7月 又住院治疗 支付30000美元医疗费 计算 两次住院被保险人和保险公司分别应支付多少医疗费用 解 1月份住院 1500 400 2

16、0 220美元玛丽支付 400 220 620美元保险支付 1500 620 880美元7月份 年度免赔额在1月份住院已经扣除按止损条款规定 被保险人在一年内住院仅需要自己支付5000元 由于她在1月份住院已经支付了620美元 620 30000 20 5000 所以 本次住院玛丽支付 5000 620 4380美元保险支付 30000 4380 25620美元 举例 止损条款 2 保证续保条款 是指在前一保险期间届满后 投保人提出续保申请 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定 换句话说 被保险人符合保证续保条件后 保险公司不能因被保险人个人健康发生变化而拒绝续保 也不能提高保费 增加除外责任或延期承保 更不能拒绝续保 概念 disabilityincomeinsurance 几种常见的名称丧失工作能力收入保险失能收入保障保险收入损失保险失能收入损失保险 我国 健康保险管理办法 称 失能收入损失保险 是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件 为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险 保险术语 一 失能收入损失保险概念 全残绝对全残