海绵窦解剖学PPT课件

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1、CS相关解剖CS分部ACP的解剖学研究远环近环解剖学研CS膜结构及韧带的解剖学Mechel scave相关解剖描述CS三角及手术入路ICACS段的分支及颅神经的血供CS间窦得解剖学研究进展 海绵窦目前研究的分歧CS在硬脑膜中的位置硬脑膜脑膜层的折叠中硬脑膜脑膜层与硬脑膜骨膜层之间硬脑膜脑膜层 硬脑膜骨膜层与垂体囊之间CS的性质 静脉窦 静脉间隙 静脉丛CS外侧壁与神经的关系及CS外侧壁的膜层次两层脑膜之间穿行外侧壁深层中穿行外侧壁深层为两层或是s三层深层不完整与神经间距和SMCV注入两者关系谁大CS内侧壁的构成 有无硬脑膜的参与 垂体囊的性质是自身的包膜还是硬脑膜 CS下壁与外侧壁的分界 三层

2、膜交界处CS静脉丛与床突间隙静脉丛的关系 是一个整体还是独立的静脉丛静脉间隙与间隙的界定CS边界的界定表腔与CS外侧窦 哪一个更符合实际解剖近环与ICA床突韧带的关系 CS要研究的内容ICACS段的分段分支及CN的血供及介入治疗CS三角及手术入路ACP周围解剖学研究CS后壁的解剖学研究CS血液引流的解剖学研究CS膜结构的解剖学研究CS外侧壁三层膜与神经的解剖学研究CS断层解剖及CS影像诊断Meckel cave解剖研究海绵窦静脉壁的抗凝物质分泌功能研究 CS的性质对于CS性质认识上的差异 会导致临床手术治疗方案的不同 CS是静脉窦 静脉间隙还是静脉丛 以及是否该重新命名等方面目前仍存分歧 Wi

3、nslow 1734 与阴茎海绵体比较后 第一次提出了海绵窦这一名称并沿用至今 1 传统教课书把CS归于硬脑膜静脉窦 BonnevilleInoue 3 4 认为CS是硬脑膜分隔的静脉间隙 Parkinson Taptas Kim 1 2 10 12 从胎儿到81岁的成人 大量外科解剖 大体解剖 显微解剖 血管铸型及组织学等研究 结果显示CS不是硬脑膜窦也不是海绵状的 而是由大量壁极薄的粗细不等的静脉组成的一个不规则的静脉丛 内含有静脉血管丛 颈内动脉 脂肪 结缔组织以及有或无髓神经等结构的腔隙 并提出以鞍侧腔 LSC 取代CS来命名该区域 认为这些静脉丛实际为颅底静脉丛的一部分 CS内为静脉

4、丛与颈内动脉是伴行关系 硬膜窦应该存在于两层硬膜和 或 骨膜之间 其内不应有脂肪组织 神经及动脉等结构 目前 倾向于认为CS是一个静脉丛 LSC这一概念也越来越多被接受和应用 海绵窦的功能 CS在脑膜中的位置 Inoue 20 认为CS在脑膜层的折叠之中 就如下矢状窦和直窦 因此这些脑膜窦部含有任何颅骨内骨膜 也有人认为CS系胚胎发育期间 硬脑膜内层折叠 在鞍旁眶上裂至岩尖间 与该处骨膜层围成的五面体结构 如上矢状窦 位于两层膜即脑膜层和骨膜层之间 于春江 31 观测到动眼神经腔 滑滑车神经 三叉神经进入海绵窦时硬脑膜卷曲形成神经鞘膜随之进入CS并分隔CS Rodmir 15 最新的研究 把鞍

5、区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层 CS内的诸结构均穿行于这些模性结构中 而疏松层为致密层之间的疏松结缔组织 因此有理由认为CS的主要内容均位于脑膜层的折叠之中 笔者推测4层致密层可能就是脑膜层的折叠也同于神经鞘膜 同时也有学者认为 111 14 CS内侧壁有垂体自身包膜垂体囊的外侧壁参与 所以CS在骨膜层 外层 脑膜层 内层 和垂体自身包膜之间 仅在位置也上同于不同于传统的硬脑膜窦 但是对于垂体囊是否就是垂体自身包膜 各家观点也有分歧 这样CS的围成中形成了比较认可的观点 CS属于硬膜外结构 CS由硬脑膜脑膜层 骨膜层和垂体囊外侧壁共同参与围成 CS内有随颅神经进入的硬脑膜内层并分隔C

6、SCS脑膜结构三个薄弱区Kawase 16 等发现海绵窦的硬脑膜有3个与肿瘤浸润和扩散有关的薄弱部位 眶上裂周围的静脉丛 垂体周围的疏松组织 动眼神经和滑车神经的鞘膜袋 这些部位易于肿瘤浸润和扩散 内侧壁薄弱是垂体肿瘤生长至海绵窦的原因 CS膜的延续硬脑膜的脑膜层组成CS外侧壁浅层向内延续成CS上壁浅层 自前床突上表面向内侧延续与颈内动脉的外膜相融合 包绕ICA形成颈内动脉远环 并于鞍结节的硬脑膜相延续 继续向内延伸形成鞍膈 硬脑膜的脑膜层还可自前床突尖弧形向内经视神经的上方到达鞍结节形成镰状韧带 同时也是视神经鞘的组成成分向后与小脑幕和斜坡的硬膜相延续 向下与CS外侧壁深及层颅底骨膜在颅中窝

7、相交于眼神经外缘 上颌神经根部内缘和半月节下缘 形成CS外侧壁与下壁的边界 硬脑膜脑膜层在颞骨岩部与前 后床突处前后明显增厚 形成岩床前突皱襞 后皱襞 前 后床突之间增厚形成床突间皱襞 CS脑膜层Radmir把鞍区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层致密层第一层为蝶鞍旁硬脑膜脑膜层外层或浅表层比其他致密层更致密和坚固 此层从蝶鞍旁区扩展到整个颅中窝 在30 的标本中SMCV穿过此层的外面前部 沿此层的内面向后到达CS静脉间隙 致密层的第二层贴在第一层的下面 滑车神经及其血管在其内面经过 致密层的第三层极为接近动眼神经 眼神经 上颌神经 下颌神经及三叉神经节前部 与前三层相比 第四层只是在蝶鞍

8、旁区扩展 贴近于ICACS段外侧 展神经及其血管在第四层下缘经过 SMCV经过第一层疏松层 滑车神经及其血管经过第二层疏松层 第三四层疏松层围绕ICACS形成静脉间隙 CS静脉间隙Radomir在解剖过程中发现有10 14大的静脉间隙有圆形卵圆形和三角形 在这10 14大的静脉间隙没有发现广泛的连通 在静脉间隙的壁上有小的开口认为这些开口调节经过海绵窦静脉间隙顺流和逆流的静脉血 建议把大的静脉间隙围绕ICA分为5群 内 外 上 下 后组 外侧组静脉间隙位于ICACS部外侧 有3 6个静脉间隙 1 2个静脉间隙为与疏松层地三层 其余位于第四层 内侧组在ICACS部内侧疏松层第四层有2个静脉间隙

9、前后各一个 上组静脉间隙位于ICA水平部上方 在疏松层第四层 有2个静脉间隙 前后各一个 下组静脉间隙位于ICA水平不的下方和展神经的内侧 也在疏松层第四层 在这组有1 2个静脉间隙 前后各一个或单独一个 后组静脉间隙成管形 位于后升部 后曲部 分上下两组 外侧壁与颅神经CS外侧壁前界是眶上裂内侧部 后界是颞骨岩尖 上界是前床突外缘和前岩床皱襞的连线 下界在CS前 中份位于眼神经与上颌神经之间 在后份位于三叉神经节内侧面 6 8 经典课本认为动眼神经 滑车神经 眼神经在CS的外侧壁内 Harris 18 注意到CS外侧壁有两层 动眼神经 滑车神经 眼神经脑神经在两层之间行经 Umansky 7

10、 Tuccar 8 认为CS外侧壁也有浅 深两层 浅层为硬脑膜脑膜层 深层由动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经的神经鞘以及之间网状半透明的膜构成 两层除在前床突下 滑车神经与动脉交叉部位粘着较紧密外 其余部位均较疏松相贴不紧易被分离 两层膜在进入眶上裂之前合成一厚的单层 认为动眼神经 滑车神经 眼神经 不是穿行在外侧壁硬脑膜层 而是不规则地走行在外侧壁的深层 于春江认为 31 CS外侧壁可分为明确分界的三层 内两层是为随颅神经进入CS的硬脑膜卷曲而形成 Radmir把鞍区硬脑膜的脑膜层分为4层致密层4层疏松层 其中致密层前三层均在外侧壁 所述结果与外侧壁分三层的观点相吻合 并且均与神经伴行属

11、于硬脑膜脑膜层 CS外侧壁深层不完整形成的原因许在华 17 根据大脑中浅静脉 SMCV 与表腔之间的关系推断 表腔是随着发育和SMCV注入CS外侧壁的血液动力学改变而逐渐形成的 Umansky 7 观察到有40 外侧壁深层不完整 Tuccar 8 观察结果为 30 在动眼神经 滑车神经之间形成一个三角形的缺损 开口向CS窦腔 与中颅窝底静脉丛相交通 这个开口在形状和大小上存在变化 有三角形 卵圆形和圆形 部分SMCV不是直接注入CS 而是注入表腔 是外侧壁深层不完整的原因 韩卉等 6 在研究中发现有6侧 20 外侧壁不完整 与SMCV行径和注入无关 根据外侧壁深层的构成和不完整发生的部位 推测

12、CS外侧壁深层不完整的形成还可能与穿行于外侧壁的脑神经间距有关 即神经间距较远者 神经鞘膜间的网状膜易不完整 同时有学者研究80的标本出现SMCV 22 SMCV流向CS形成被CS外侧壁封闭的海南绵窦外侧窦 LSC 最后流经CS外侧窦注入翼状静脉丛 27 岩上窦 18 CS后部 32 和联合2 3种引流途径 23 CS在36 标本与LCS有小口通道联系 35 似乎佐证了SMCV注入表腔与外侧壁深层不完整之间的联系 但是外侧壁深层是神经鞘膜构成 这一解剖基础在外侧壁深层构成不完整中的作用值得重视 内侧壁 有学者认为骨膜层形成CS底和内侧壁大部 CS内侧壁有硬脑膜覆盖 即为鞍膈硬脑膜的延伸 硬脑膜

13、层形成CS内侧壁上部 10 Parkinson Kehrli Kim等人分别用显微解剖 组织学切片分析研究后认为垂体包膜不是硬脑膜 CS的内侧壁膜并非鞍膈或其他部位的硬脑膜延续 它是由鞍旁骨膜 垂体包膜构成 1 11 13 王永谦 14 通过对垂体囊的胚胎发育和显微解剖研究也得出相同结论 CS的内侧壁为单层 垂体包膜部非常薄 但在全部标本均没有穿孔及缺损 分隔垂体及CS起到屏障作用 骨膜部为颈动脉沟的颅骨内骨膜构成 在52 5 的标本中CS隔垂体囊和垂体相贴 垂体外侧面在轴向被分为上 中 下三部分 在27 5 的标本中ICACS段经过上 中 下三部各部的某部分 在32 5 的标本中ICACS段

14、经过上和中三分之一中的某部分 在35 标本中ICACS段只经过下三分之一 有5 的标本ICACS段低于垂体与蝶鞍 28 海绵窦壁的厚度有学者测得海绵窦内侧壁 156 9 32 7 m上壁 1130 4 97 6 m外侧壁 821 3 54 3 m海绵窦内侧壁与上壁和外侧壁之间的厚度差异均有显著性意义 P0 05 这可能是垂体病变易侵犯CS的原因 38 CS分部从临床应用需要以ACP PCP为界将CS分为前 中 后三部分 CS后部CS后部 即PCP以后的一段 ICA在此段为后升部上升至后曲再折转向前移行为水平部 此段CS外侧壁内层中只有上方的滑车神经和下方的眼神经 滑车神经入CS点与眼神经垂直距

15、离为 5 52 1 06 mm 展神经入CS时在Meckel腔内侧 3 11 0 95 mm 经过ICA后升部外侧时低于或平于眼神经上缘者占8313 略低于鞠学红报道的100 术中可在Meckel腔内侧 眼神经内下方追踪和保护展神经 CS中部CS中部即ACP与PCP之间的一段 ICA在此段为水平部 此段CS外侧壁内层中自上而下排列顺序为动眼神经 滑车神经 眼神经和上颌神经 动眼神经入窦点与滑车神经和眼神经垂直距离分别为 2 20 0 67 mm 4 37 1 35 mm 在动眼神经入窦点下方约4mm 眼神经稍上方处 切开CS外侧壁外层不易损伤滑车神经 动眼神经入窦点在ACP尖后方 4 57 1

16、 05 mm 距ICA床突上段起点后方 7 17 1 08 mm 且在CS内从动脉水平部后份外上方或上方逐渐转至其水平部前份外侧或外上方 因此切开动眼神经三角时 应靠近此三角内侧以免损伤动眼神经 CS前部CS前部 即ACP以前的一段 ICA在此段由水平部移行为前曲再折转向内上为前升部 经ACP尖外侧或外下方时 动眼神经 滑车神经及眼神经与ACP尖垂直距离分别为 1 85 0 75 mm 5 30 1 04 mm和 6 61 1 63 mm 滑车神经与眼神经间距已经减小 甚至两者相贴 30 动眼神经与滑车神经交叉点位于ACP尖前 外 下方 7 74 1 36 mm处 故沿动眼神经长轴向前切开CS壁硬脑膜时应注意越过其上方的滑车神经 当切口切至ICA水平部与前曲交界处应停止分离动眼神经 而需先分离滑车神经 动眼神经和滑车神经下缘分别高出ICA前曲下缘 3 58 0 65 mm和 3 27 0 87 mm 滑车神经位于动眼神经外下方 而展神经经过前曲下缘外侧 下方或外下方 仍位于眼神经的内下方 在CS前部手术须注意脑神经间位置关系 避免损伤 CS内有颈内动脉 ICA 和展神经穿过 故Harr